גנטיקה של סרטן השד

מאת פרופ' אפרת לוי-להד, מנהלת היחידה לגנטיקה רפואית
המרכז הרפואי שערי-צדק, ירושלים

הקדמה

עם התפתחות המדע, ניתן היה לבודד גורמים סביבתיים והתנהגותיים המשפיעים על התחלואה בסרטן השד. לאור ההתפתחות המשמעותית בשנים האחרונות בפרוייקט הגנום האנושי, ידועים גם גורמים גנטיים המשפיעים על התפתחות מחלת הסרטן.
סרטן השד הינה המחלה הממארת השכיחה ביותר בישראל. יחד עם זאת, מרבית מקרי סרטן השד אינם תורשתיים. באופן כללי רק בכ- 15%-10% מהמקרים הממאירויות נובעות מקיום גורם סיכון תורשתי.
במרבית המקרים התורשתיים, ישנו סיפור משפחתי המתאפיין בריבוי מקרי סרטן שד באותה משפחה, באבחון המחלה בגיל צעיר (מתחת לגיל 50) , ובהופעת מספר גידולים ממאירים באדם אחד, לדוגמא הופעה של סרטן שד וגם סרטן שחלה ו/או סרטן הערמונית.
בנוסף ישנן תסמונות גנטיות שונות לדוגמא: הופעת סרטן שד וסרטן שחלה באותה משפחה.
כיום ידועים מספר גנים, שמוטציות מולדות בהם מעלות באופן משמעותי את הסיכון להתפתחות סרטן השד. כמו כן מניחים שישנם גנים נוספים שעדיין לא זוהו, המעלים את הסיכוי לחלות בסרטן שד, ויתכן שדווקא גנים אלה הם בעלי חשיבות ניכרת ברוב מקרי סרטן השד.
מקרי סרטן שד תורשתי, למרות היותם מיעוט מסך כל המקרים, מסייעים בהבנת התהליכים המובילים להיווצרות סרטן השד ובאיתור נשים המצויות בסיכון גבוה במיוחד.

לכל גן בגוף יש 2 עותקים. כאשר אדם הוא נשא של מוטציה בגן, יש לו פגם בעותק אחד (מתוך שניים) של הגן. במידה ובמהלך החיים מתפתחת מוטציה בעותק השני של הגן, דבר שיכול לנבוע גם מגורמים סביבתיים, יהפוך התא לממאיר. עם זאת, לא תמיד מתפתחת מוטציה בעותק הנוסף של הגן, ולכן לא כל נשאית תפתח סרטן.

מוטציות בגנים BRCA1, BRCA2

מתוך הגנים המוכרים כיום, הגורם השכיח ביותר לסרטן שד תורשתי הוא מוטציות בשני גנים הנקראים: BRCA1 ו-BRCA2. מוטציות אחרות נדירות בהרבה.
הגנים BRCA1 ו-BRCA2 ממלאים תפקידים שונים וחשובים בתא בתיקון נזקים לחומר התורשתי (ה-DNA ). כיום ידועות מאות מוטציות בשני הגנים הללו. למרות זאת, רק ב-50%-30% מהמשפחות שבהן נראה שמדובר ב- סרטן שד תורשתי, יש מוטציות ב-BRCA1 או BRCA2, ולכן קרוב לוודאי שישנם גנים נוספים הגורמים לסרטן שד תורשתי ושטרם זוהו.
הסיכון לסרטן השחלה בנשאיות של מוטציות ב-BRCA1 ו-BRCA2 , גם הוא אינו ידוע במדוייק, אך מדובר בטווח סיכון של 30%-50% לחלות בסרטן שחלה עד גיל 70. זאת לעומת סיכון של כ-1.5% לסרטן השחלה באוכלוסיה הכללית.

נשים נשאיות של מוטציות ב- BRCA1 ו– BRCA2, מצויות בסיכון גבוה לחלות בסרטן שד ובסרטן שחלה. רמת הסיכון המדויקת אינה ברורה, וטווח ההערכות במחקרים השונים הוא רחב. הסיכון בקרב נשאיות מוערך בכ – 80%-50% להתפתחות סרטן השד עד לגיל 70. זאת לעומת כ-12% סיכון להתפתחות המחלה באוכלוסיה הכללית.

 אמצעי המעקב והמניעה לנשאיות של מוטציות בגנים BRCAI/BRCA2

נשאיות מצויות בסיכון מוגבר לחלות בעיקר בסרטן השד והשחלה.
המעקב המוצע לנשאיות דומה למעקב שמוצע באופן רגיל לנשים רק מעל גיל 50. לנשאיות מומלץ להתחיל מעקב בגיל צעיר בהרבה, הכולל : הכרת השדיים, בדיקת רופא, ממוגרפיה ולעיתים אמצעי אבחון משלימים בהתאם להחלטת הרופא המטפל. כיום ניתן לבצע בדיקות מעקב בעזרת בדיקת MRI הנמצאת בסל הבריאות עבור נשאיות.

טיפול מונע – מניעה תרופתית

תחום נוסף נמצא כיום בדיון והוא מניעה תרופתית של סרטן השד באמצעות מתן התרופה טמוקסיפן, אם כי יעילותה לא הוכחה ספציפית בנשאיות.
נתוני מחקר שנערך הראו כי, טמוקסיפן יעיל במניעת כ-50% מסרטן השד בנשים בסיכון גבוה. בנוסף מתקבל הרושם שטמוקסיפן יעיל בנשאיות BRCA2, אולם לא בנשאיות BRCA1. ייתכן שהדבר נובע מכך שטמוקסיפן מונע רק גידולים בעלי קולטנים לאסטרוגן בעוד שרוב גידולי השד בנשאיות BRCA1 הם ללא קולטנים לאסטרוגן.

כריתה מניעתית

ישנם שני ניתוחים מניעתיים המקטינים את הסיכון להופעת סרטן השד בנשאיות BRCA1 ו-BRCA2, כריתת שחלות וכריתת שד. עשרות שנים ידוע שכריתת שחלות בתקופה שלפני גיל המעבר מקטינה את הסיכון לסרטן השד. גם בנשאיות BRCA1 וגם בנשאיות BRCA2 נמצא שכריתת שחלות מקטינה את הסיכון לסרטן שד באופן משמעותי.
כריתת שד דו-צדדית מניעתית, שניתן ללוותה בשחזור השד, היא אמצעי יעיל ביותר למניעת סרטן השד אצל נשים נשאיות. למרות היעילות הגבוהה, היחס לכריתת שד מניעתית הוא מורכב. זהו ניתוח בעל השלכות גופניות ונפשיות רבות, שמטרתו למנוע גידול שייתכן שכלל לא יתפתח, וגם אם יופיע, ניתן לאתרו בשלב מוקדם, שבו הטיפול יעיל ביותר. הניסיון מלמד, שהבחירה של האישה בכריתת שד מניעתית תלויה בנסיבות החיים האישיות וכן ברקע התרבותי.
למרות שהבנת הבסיס הגנטי לסרטן השד מצויה בתחילת הדרך, ניתן כבר היום לזהות חלק ממקרי סרטן השד התורשתיים, בפרט באוכלוסייה בארץ. בעזרת בדיקות גנטיות קיימות, ניתן לזהות נשים בסיכון גבוה עוד בטרם חלו, ולהציע להן אמצעים שיעילותם הוכחה בגילוי מוקדם ובמניעה של סרטן השד וממאירויות נלוות (בפרט סרטן השחלה).
הנתונים האחרונים מראים שכריתת שחלות בנשאיות BRCA1 ו-BRCA2 מקטינה בכ-75% את התחלואה הכללית שלהן מסרטן.

בדיקות גנטיות

ניתן לאתר באמצעות בדיקת דם את השינוי (המוטציה) בגנים, במידה ושינוי זה קיים, לפני ששוקלים את ביצוע בדיקות האבחון הגנטי,

חשוב לקבל יעוץ מקיף המסביר את היתרונות והחסרונות של הבדיקה והשלכותיה על מהלך המעקב והטיפול.

קיימות מרפאות לייעוץ גנטי בבתי חולים שונים בארץ. חשוב לקבל מידע על ההשלכות האפשריות של תוצאות הבדיקה על המשך המעקב והטיפול כמו גם על ההתמודדות עם תשובת הבדיקה.
חשוב לקרוא בעיון רב את טופס ההסכמה לביצוע הבדיקה לפני החתימה עליו. חשוב לזכור שרוב הנשים שחלו בסרטן השד, אינן משתייכות לקבוצת סיכון, לכן האישה צריכה להיות עירנית ולהיבדק על פי ההמלצות. נשים שנמצאות בקבוצת סיכון גבוה, צריכות להיות ערניות במיוחד ולהקפיד על הבדיקות התקופתיות המומלצות להן.
יש להביא בחשבון שלבדיקה גנטית יש השלכות גם לקרובי המשפחה, ולא רק לנבדקת עצמה.

החוק לחיסיון מידע גנטי שהועבר ע"י שר המשפטים לשעבר מר מאיר שטרית