לתרומה

מחלות סרטן
לוקמיה

לוקמיה לימפוציטית כרונית CLL

עוד בנושא

Big-Bullet-SQR.gif מבוא
Big-Bullet-SQR.gif מהו סרטן?
Big-Bullet-SQR.gif מהי לוקמיה?
Big-Bullet-SQR.gif מהי לוקמיה לימפוציטית כרונית (CLL)?
Big-Bullet-SQR.gif גורמי הסיכון למחלה
Big-Bullet-SQR.gif תסמיני המחלה
Big-Bullet-SQR.gif תהליך האבחון
Big-Bullet-SQR.gif שלבי המחלה

Big-Bullet-SQR.gif הטיפול בלוקמיה לימפוציטית כרונית (CLL)

Big-Bullet-SQR.gif טיפול כימי (כימותרפיה)
Big-Bullet-SQR.gif טיפול בסטרואידים
Big-Bullet-SQR.gif טיפולים מכווננים (ממוקדי מטרה)
Big-Bullet-SQR.gif טיפול בקרינה
Big-Bullet-SQR.gif השפעת הטיפולים על הפוריות
Big-Bullet-SQR.gif טיפול תומך
Big-Bullet-SQR.gif מעקב
Big-Bullet-SQR.gif מחקרים קליניים
Big-Bullet-SQR.gif התמודדות רגשית עם מחלת הסרטן
Big-Bullet-SQR.gif מערך התמיכה והסיוע של האגודה למלחמה בסרטן ללא תשלום לחולים, מחלימים ובני משפחותיהם

 

 


 

 

לוקמיה לימפוציטית כרונית (CLL) 

 

bul3 לחצו כאן לפתיחת קובץ PDF

של החוברת בנושא:

 

לוקמיה לימפוציטית כרונית (CLL)

מבוא

חוברת מידע זו נכתבה כדי לסייע לך  ולבני משפחתך להבין ולדעת יותר על הלוקמיה הלימפוציטית הכרונית (CLL). אנו מקווים שהחוברת תענה על חלק משאלותיך בנוגע לאבחנה ולטיפול. איננו יכולים לייעץ לך מהו הטיפול הטוב ביותר עבורך, כיוון שעצה כזאת יכול לתת רק הרופא המטפל, המכיר את כל הרקע הרפואי שלך ואת עובדות המחלה בהווה.

חזרה למעלה >>


מהו סרטן?

הגוף ורקמותיו מורכבים מאבני בנין קטנות הקרויות תאים. סרטן הוא מחלה של תאים אלה. למרות שתאים בחלקים שונים של הגוף עשויים להיראות ולתפקד באופן שונה, רובם מתחדשים באותה צורה, כלומר, על ידי חלוקה. בדרך כלל, חלוקת תאים זו מתרחשת באופן מסודר ומבוקר. אם מסיבה כלשהי התהליך יוצא משליטה, ממשיכים התאים להתחלק ללא צורך. כתוצאה מכך, נוצר גוש תאים הקרוי גידול. גידולים עשויים להיות שפירים או ממאירים.

תאי סרטן

bullet_3 להמשך

חזרה למעלה >>


מהי לוקמיה?

לוקמיה היא מחלה ממארת של תאי דם מסוג מסוים המיוצר על ידי מח העצם. קיימים ארבעה סוגים עיקריים של לוקמיה, לכל אחד מהם מאפיינים וטיפול יחודיים:

bullet_3 לוקמיה לימפובלסטית חריפה (ALL)
bullet_3 לוקמיה מיאלובלסטית חריפה (AML)
bullet_3 לוקמיה לימפוציטית כרונית (CLL)
bullet_3 לוקמיה מיאלואידית כרונית (CML)

מח עצם

מח העצם הוא חומר ספוגי הממלא את העצמות, ומייצר תאים המתפתחים לאחת משלוש קבוצות של תאי דם בוגרים:

  • תאי דם אדומים - הנושאים חמצן לכל התאים בגוף.
  • תאי דם לבנים - החיוניים להגנה על הגוף ולמלחמה בזיהומים.
  • טסיות דם - המסייעות בקרישת הדם ובעצירת דימומים.

באופן תקין, תאים אלה נמצאים במח העצם עד הבשלתם, ולאחר מכן הם עוברים למחזור הדם על מנת לבצע את תפקידם.

 

תאי דם לבנים

מח העצם מייצר שני סוגים עיקריים של תאי דם לבנים המצויים במחזור הדם: גרנולוציטים (הנוצרים מהתאים המיאלואידים במח העצם) ולימפוציטים. תאים אלה מגנים יחד על הגוף מפני זיהומים.

 

מכיוון שתוחלת החיים של גרנולוציטים היא ימים ספורים בלבד, מח העצם מייצר באופן שוטף תאים חדשים המחליפים את התאים הישנים במחזור הדם.

 

כאשר תאי הדם הלבנים בשלים דיים לעזוב את מח העצם, הם נעים במחזור הדם. הלימפוציטים נעים גם במערכת הלימפטית.

 

המערכת הלימפטית היא אחת ממערכות ההגנה הטבעיות של הגוף נגד זיהומים, הבנויה מאוסף של קשריות לימפה קטנות, המכונות בלוטות לימפה. בלוטות הלימפה, המייצרות נוזל חלבי המכיל לימפוציטים, נמצאות בכל אזורי הגוף ומקושרות ביניהן ברשת כלי לימפה זעירים. לימפוציטים נמצאים גם בשקדים, בכבד, בטחול ובמח העצם.

חזרה למעלה >>


מהי לוקמיה לימפוציטית כרונית (CLL)?    

לוקמיה לימפוציטית כרונית היא מחלה של תאי דם לבנים הנקראים לימפוציטים. סוג זה של לוקמיה הוא השכיח ביותר. במצב רגיל, תאי הדם מתרבים באופן מבוקר ומסודר. בלוקמיה לימפוציטית כרונית, לעומת זאת, תהליך זה יוצא מכלל שליטה והלימפוציטים מתרבים ללא בקרה וחיים זמן רב, כך שנוצר עודף לימפוציטים בזרם הדם. לימפוציטים אלו נראים תקינים, אך הם אינם בשלים לגמרי, אינם פועלים בצורה תקינה, ובמשך הזמן, הם תופסים את מקומם של תאי הדם התקינים (לבנים, אדומים וטסיות) במח העצם.

 

לוקמיה לימפוציטית כרונית מתפתחת בדרך כלל באיטיות רבה, ורבים מהחולים בה אינם נזקקים לטיפול במשך חודשים או שנים. עם זאת, ישנם כאלו הזקוקים לטיפול כבר בעת אבחון המחלה.

 

לוקמיה לימפוציטית כרונית פוגעת בעיקר באנשים מבוגרים, נדיר למצוא אותה באנשים מתחת לגיל 40.

חזרה למעלה >>


גורמי הסיכון למחלה

הגורם ללוקמיה לימפוציטית כרונית אינו ידוע, אך מחקרים לגילוי הסיבות האפשריות למחלה זו מתקיימים כל הזמן. בדומה למחלות לוקמיה אחרות, מחלה זו אינה מידבקת ולא ניתן להעבירה לאנשים אחרים. אצל רוב החולים בה לא נמצאה עדות לכך שהמחלה עוברת בתורשה או שילדיו של מי שחלה בה נמצאים בסיכון גבוה יותר משאר האוכלוסייה.

חזרה למעלה >>


תסמיני המחלה

כיוון שהמחלה מתקדמת באיטיות רבה, קשה לזהות אותה בשלביה המוקדמים. אצל חלק מהאנשים לא מופיעים תסמינים כלל, והמחלה מתגלה בבדיקת דם שבוצעה לצורך בירור רפואי אחר לחלוטין. עם זאת, התסמינים ^CLL יכולים להיות:

 

bul3 תסמינים כלליים כמו חום, הזעות לילה או ירידה במשקל.

 

bul3 תסמינים של לחץ בגלל הגדלה משמעותית של בלוטות, כבד או טחול.

 

bul3 תסמינים הנובעים מתפיסה של מח העצם על ידי תאי הלוקמיה ודיכוי של יצירת התאים הנורמליים (קורה בשלבים המתקדמים של המחלה):

  1. זיהומים תכופים - בגלל מחסור בתאי דם לבנים בריאים, הנלחמים בחיידקים ובנגיפים.
  2. עייפות - בשל מחסור בתאי דם אדומים (אנמיה) נגרמת עייפות ולפעמים קוצר נשימה.
  3. דימומים וחבורות - מחסור בטסיות עלול לגרום לחבורות או לדימומים בלתי מוסברים, כגון דימומים מהאף.

בכל מקרה של הופעת התסמינים הנזכרים לעיל - יש לפנות לרופא בהקדם. עם זאת, יש לזכור כי סימנים דומים עשויים להופיע גם במחלות אחרות שאינן ממאירות. 

חזרה למעלה >>


תהליך האבחון

רופא המשפחה יבדוק אותך ויפנה אותך לביצוע בדיקת דם. אם תוצאות בדיקת הדם יהיו בלתי תקינות, הרופא יפנה אותך לרופא מומחה במחלות דם - המטולוג.

 

ההמטולוג יברר את ההיסטוריה הרפואית המלאה שלך ויבצע בדיקה גופנית. הוא יבדוק אם בלוטות הלימפה, הכבד או הטחול מוגדלים. תעבור גם בדיקות דם נוספות על מנת לזהות בפירוט רב יותר את סוג המחלה. אם בדיקות הדם ימצאו נוכחות של תאי לוקמיה, ייתכן שהרופא ירצה לבצע בדיקת מח עצם בכדי לאשש את האבחנה, ולתכנן את הטיפול המתאים והטוב ביותר עבורך.

 

דגימת מח עצם

בבדיקה זו נלקחת דגימה קטנה של מח עצם מחלקה האחורי של עצם האגן או עצם החזה. הדגימה נבחנת תחת מיקרוסקופ, בכדי לראות אם ישנם תאי דם לבנים שאינם תקינים. לאחר זיהוי תאים לא-תקינים אלה, אם ישנם, ניתן יהיה לומר מהו סוג הלוקמיה. בדיקה זו מתבצעת בהרדמה מקומית, או כללית, ובמהלכה מוחדרת בעדינות מחט אל תוך העצם. בעזרת מזרק נשאבת דגימה ממח העצם, וברוב המקרים נלקחת גם ביופסיה של רקמת העצם.

 

את הבדיקה ניתן לבצע באשפוז רגיל או אשפוז יום, והיא נמשכת כ-15 דקות בלבד. במהלכה ייתכנו אי נוחות או כאבים, שאותם ניתן להקל על ידי שימוש במשככי כאבים.

 

אם תקבל תרופת הרגעה או שתעבור את הבדיקה בהרדמה, לא תהיה מסוגל לנהוג, ולכן מומלץ שתבקש מבן משפחה, או מישהו אחר הקרוב אליך, להתלוות אליך לבדיקה. כאשר תפוג השפעת חומר ההרדמה, ייתכנו כאבים במשך מספר ימים. אם תזדקק לכך, תוכל לקחת משככי כאבים.

דגימת מח עצם

בדיקות נוספות 

בדיקות נוספות נותנות לרופאים יותר מידע בנוגע לסוג המסוים של לוקמיה לימפוציטית כרונית וכיצד המחלה תגיב לטיפול. בדיקות של הדם ומח העצם כוללות:

 

איפיון המערכת החיסונית (Immunophenotyping)

בדיקה בה נבחנות דגימות שונות על מנת לזהות אלו תאי דם לבנים הם החריגים. סוגי תאי הדם הלבנים מזוהים על ידי בדיקת חלבונים מסוימים הנמצאים על פני השטח של התאים.

 

בדיקה ציטוגנטית

בבדיקה זו נבחנים הכרומוזומים בתאי הלוקמיה. כרומוזומים מורכבים מגנים המבצעים ביקורת לפעילות התא. במחלת CLL יכולים להופיע שינויים בכרומוזומים של תאי המחלה. גילוי אופיים המדויק של השינויים - יסייע לרופא לדעת כיצד לתכנן את הטיפול באופן הטוב ביותר. כמו כן, עשוי הדבר לתת אינדיקציה באשר למידה בה תגיב הלוקמיה לטיפול. שינויים אלו הם שינויים נרכשים, שאינם עוברים בתורשה, בלעדיים לתאי הלוקמיה, ואינם מצויים בתאים אחרים בגוף.

 

בדיקות לרמות נוגדנים (חלבוני חיסון) בדם וגילוי נוכחות חלבונים מסוימים אשר עלולים לגרום נזק לתאי הדם האדומים והטסיות

רמות נמוכות של חלבוני המערכת החיסונית עלולות להיות קשורות בזיהומים חוזרים, ולעתים יהיה צורך במתן עירוי קבוע של חלבונים אלו - בכדי למנוע התפתחות זיהומים בגוף.

 

ביופסיה מבלוטת הלימפה

אם קיים ספק כלשהו לגבי האבחנה, יהיה צורך בלקיחת דגימה מאחת מבלוטות הלימפה המוגדלות, כדי לבחון את התאים תחת מיקרוסקופ. בדיקה זו נקראת ביופסיה של בלוטת הלימפה וניתן לבצעה בהרדמה מקומית או כללית. קיימים שני סוגים של ביופסיה: ביופסיה סגורה הנעשית במחט עבה שלוקחת דגימה קטנה מהבלוטה המוגדלת, וביופסיה פתוחה, שהיא למעשה ניתוח קטן, במהלכו מסירים את הבלוטה בשלמותה ושולחים אותה לבדיקה במעבדה. רוב האנשים משוחררים לביתם עוד באותו יום. לאחר הניתוח, יישאר לך פצע קטן עם מספר תפרים בודדים, אשר יוסרו בדרך כלל לאחר כשבוע עד 10 ימים.

 

בדיקת CT

ייתכן שתתבקש לבצע בדיקה זו בכדי לגלות כמה מבלוטות הלימפה נגועות ב-CLL, ואם הטחול מוגדל. בדיקה זו היא סוג של צילום רנטגן הבונה תמונה תלת-ממדית של פנים הגוף. הבדיקה אורכת כ-15-10 דקות, ורוב האנשים משוחררים לביתם עם סיום הבדיקה.

 

קרוב לוודאי שיעברו מספר ימים עד שיגיעו תוצאות הבדיקות שלך, ותקופת המתנה זו ודאי תהיה מתוחה עבורך. אתה עשוי למצוא הקלה בשיחה עם חבר קרוב, בן משפחה או השתתפות בקבוצת תמיכה.

האגודה למלחמה בסרטן מפעילה מערך תמיכה, מידע וסיוע נרחב לחולים ולבני משפחותיהם - ללא תשלום. למידע נוסף ניתן לפנות בשיחת חינם ל'טלמידע'® של האגודה למלחמה בסרטן: 1-800-599-995 או לאתר האגודה למלחמה בסרטן.

חזרה למעלה >>


שלבי המחלה

אחת המטרות של הבירור הראשוני היא קביעת שלב המחלה. קביעה זו מאפשרת להעריך את היקף הלוקמיה ומסייעת לדעת מתי נדרש טיפול ואיזה טיפול הולם לכל אדם בהתאם למצבו. ישנן שתי שיטות שלבים אשר נעשה בהן שימוש בדרך כלל עבור CLL: שיטת Binet ושיטת Rai.

 

שיטת השלבים Binet

שלב A

ספירת תאי הדם הלבנים גבוהה, וישנם פחות משלושה אזורים של בלוטות לימפה מוגדלות.

שלב B

ספירת תאי הדם הלבנים גבוהה, וישנם שלושה או יותר אזורים של בלוטות לימפה מוגדלות.

שלב C

ספירת תאי הדם הלבנים גבוהה, ספירת תאי הדם האדומים, ו/או ספירת טסיות הדם - נמוכות.

 

מחקרים הראו גם כי לרוב שלב A אינו מצריך טיפול. בשלבים B-C, אם ניתן לך טיפול, סביר להניח כי יהיו לך תקופות של נסיגת המחלה.

 

שיטת השלבים Rai

רבים מהרופאים בארץ משתמשים בשיטת Rai. בשיטה זו המחלה מסווגת לפי השלבים הבאים:

 

שלב 0

ספירה גבוהה של לימפוציטים בלבד.

שלב 1

לימפוציטים גבוהים ובלוטות לימפה מוגדלות.

שלב 2

לימפוציטים גבוהים עם או בלי בלוטות מוגדלות עם הגדלת טחול וכבד.

שלב 3

הופעת אנמיה.

שלב 4

מספר טסיות הדם נמוך.

 

CLL היא מחלה כרונית המתפתחת באיטיות, בדרך כלל במשך שנים רבות. בשלביה המוקדמים ייתכן שלא יופיעו כל תסמינים, והרופא יסתפק במעקב רפואי תקופתי. אם יינתן לך טיפול בשלבים מאוחרים יותר, סביר להניח שיהיו לך תקופות של נסיגה, בהן יהיו מעט מאוד סימנים של לוקמיה פעילה בדם, במח העצם או בבלוטות הלימפה, אם בכלל. אם המחלה תחזור - ניתן יהיה לקבל טיפולים נוספים. עם הזמן, ייתכן שהמחלה תהפוך עמידה לטיפול ויהיה קשה יותר להגיע למצב של שליטה או נסיגה במחלה.

בשלב הזה, יהיה למח העצם קשה יותר להמשיך ולייצר את תאי הדם הדרושים, וייתכן שתסבול מזיהומים או מדימומים רבים יותר.

 

טרנספורמציה (שינוי צורה)

אצל מספר קטן מהמטופלים המחלה עלולה פתאום להשתנות ולהתפתח במהירות רבה. תופעה זו, הנקראת טרנספורמציה, ניתנת לאיתור בבדיקות דם, או בעקבות החרפה בתסמינים. חשוב לציין שתופעה זו נדירה ואינה מתרחשת אצל מרבית החולים.

חזרה למעלה >>


הטיפול בלוקמיה לימפוציטית כרונית        

לוקמיה לימפוציטית כרונית נחשבת כיום כמחלה שאיננה ניתנת לריפוי, אך אפשר לחיות איתה במשך שנים רבות ובאיכות חיים טובה מאוד. מטרת הטיפולים היא לאפשר לחולים לנהל חיים רגילים, ללא תסמינים.

טיפולים חדישים הצליחו להביא, אצל חלק גדול מהחולים, למצב של נסיגת מחלה למשך מספר שנים.

מחקרים נוספים נערכים כל העת, וכתוצאה מהם מפותחים טיפולים חדשים. מספר שנים דרושות עד לבדיקת טיפול חדש, והמטופלים בו צריכים להישאר תחת מעקב פרק זמן ארוך כדי שהרופאים יוכלו להעריך את הטיפול. המומחים מאמינים שבעתיד יצליחו לפתח טיפול שיביא לריפוי.

 

הטיפול לפי שלבי המחלה

CLL בשלבים מוקדמים

חולים בשלבים מוקדמים אינם זקוקים לטיפולים כלשהם, אלא אם כן מחלתם מתקדמת. לעתים קרובות, CLL מתגלית בבדיקת ספירת דם שגרתית ואינה גורמת לתסמינים כלשהם. יתר על כן, המחלה מתפתחת באיטיות רבה מאוד. מתן טיפול בשלב מוקדם אינו מאריך את חייהם של האנשים ועלול לגרום להם לתופעות לוואי מיותרות.

גם אם אינך מקבל טיפול - חשוב להקפיד על ביצוע בדיקות וספירות דם תקופתיות, כיוון שזוהי הדרך העיקרית בה הרופא יכול לנהל מעקב אחר התקדמות מחלתך. למעשה, הרופא יתחיל במתן טיפול כלשהו רק כאשר המחלה מתקדמת או כשמופיעים תסמינים כלשהם. הרופא שלך ישוחח איתך על היתרונות והחסרונות של הטיפולים המתאימים לך.

 

CLL בשלבים מתקדמים

הטיפול בחולים בשלב מחלה מתקדם התפתח מאוד בשנים האחרונות והוא כולל טיפול ביולוגי, בעיקר בנוגדנים, טיפול כימי וטיפול מכוונן כנגד שינויים ברמת ^DNA בתאי הלוקמיה.

 

מתן הסכמה

לפני שתקבל כל טיפול, יסבירו לך הרופאים את מטרות הטיפול. בדרך כלל, תתבקש לחתום על טופס בו אתה נותן את הסכמתך לצוות בית החולים להעניק לך את הטיפול. לא יינתן לך טיפול רפואי ללא הסכמתך. לפני שתתבקש לחתום על הטופס, עליך לקבל מידע מלא על:

  • סוג והיקף הטיפול אשר מייעצים לך לקבל.
  • היתרונות והחסרונות של הטיפולים השונים.
  • כל טיפול אחר העשוי להיות זמין עבורך.
  • הסיכונים ו/או תופעות הלוואי של הטיפולים השונים.

אם אינך מבין את הדברים אשר נאמרו לך, הודע על כך לצוות הרפואי בכדי שיוכל להסביר לך שוב. מומלץ שחבר או בן משפחה יהיה איתך בזמן ההסבר על תוכנית הטיפול בכדי לסייע לך לזכור את כל הנאמר. כדאי להכין רשימה של שאלות לפני הפגישה עם הרופא. חשוב שתהיה מודע לאופן בו עשוי להשפיע עליך הטיפול. הצוות הרפואי יהיה מוכן לענות על כל שאלה שתרצה לשאול.

 

תמיד תוכל לבקש זמן נוסף על מנת להחליט בנוגע לטיפול, במידה ואתה מרגיש שאינך יכול לקבל החלטה בזמן מתן ההסבר לראשונה.

 

באפשרותך לבחור שלא לקבל את הטיפול, ולדווח זאת לרופא ולצוות המטפל, בכדי שיציינו זאת בתיקך הרפואי. אינך חייב לתת סיבה להחלטתך שלא לקבל את הטיפול, אך יידוע אנשי הצוות באשר לחששותיך עשוי להיות מועיל, שכן כך הם יוכלו לתת לך את העצה הטובה ביותר.

 

חוות דעת נוספת

לעתים קרובות, חלק מהאנשים רוצים לשמוע חוות דעת רפואית נוספת לפני שיחליטו מהו הטיפול אותו הם יקבלו. תוכל לפנות למומחה נוסף לשם קבלת חוות דעת שנייה אם תרגיש שהדבר יועיל לך. על פי סעיף 3 לחוק זכויות החולה, תשנ״ו- 1996: "מטופל זכאי להשיג מיוזמתו דעה נוספת לעניין הטיפול בו; המטפל והמוסד הרפואי יסייעו למטופל בכל הדרוש למימוש זכות זו".

 

גם לפגישה זו כדאי להביא רשימת שאלות מוכנה מראש ומומלץ שיתלווה אליך אדם נוסף. ייתכן שתרצה לקבל חוות דעת נוספת בשלב מאוחר יותר, למשל במקרה של חזרה או החמרה של המחלה.

חזרה למעלה >>


טיפול כימי (כימותרפיה)

בכימותרפיה נעשה שימוש בתרופות אנטי-סרטניות (ציטוטוקסיות) המשמידות תאים סרטניים ועוצרות את התפתחותם. התרופות נישאות במחזור הדם ומגיעות לתאים הסרטניים בכל אזורי ואיברי הגוף.

 

חלק מהחולים יקבלו טיפול כימי ראשוני בטבליות, בדרך כלל, את התרופה כלורמבוציל - Chlorambucil (לוקרן® - ®Leukeran)*. הטבליות ניתנות במשטרי טיפול שונים, בהתאם לצרכי החולה, ובדרך כלל למשך שבעה ימים בכל חודש. המינון משתנה בהתאם לתוצאות בדיקות הדם לפני כל מחזור טיפול. לעיתים קרובות משלבים גם סטרואידים בטיפול זה.

 

חלק מהחולים זקוקים לטיפול שונה, הניתן בזריקה לווריד. טיפול זה יינתן בתרופה בודדת או בשילוב של כמה תרופות. תרופות שכיחות הניתנות בעירוי במסגרת הטיפול ב-CLL הן פלודאראבין - Fludarabine (פלודאראבין טבע® - ®Fludarabine Teva)* עם ציקלופוספאמיד - Cyclophosphamide (אנדוקסן® - ®Endoxan)* ובנדמוסטין - Bendamustine (ריבומוסטין® - ®Ribomustin)*.

 

כימותרפיה תוך ורידית ניתנת בדרך כלל אחת לחודש במשך מספר ימים, במסגרת אשפוז יום (בהתאם לסוג התרופה שתקבל).

 

*או תרופות המכילות חומר פעיל זהה בעלות שמות מסחריים אחרים.

 

תופעות לוואי של כימותרפיה

רגישות גבוהה לזיהומים

הטיפול שתקבל ישמיד את תאי הדם הלבנים הסרטניים, אך יפגע גם בחלק מתאי הדם הלבנים התקינים. ספירות הדם שלך ייבדקו באופן שגרתי במהלך הטיפול בכדי לוודא שהן בטווח התקין. אם ספירת הדם הלבנה תהיה נמוכה מדי - ייתכן שיוחלט על דחיית הטיפול עד לזמן בו תאי הדם הלבנים יתאוששו. רמות תאי הדם הלבנים עלולות לפעמים להיות נמוכות מאוד, ולכן תהיה חשוף יותר לזיהומים.

 

עם הופעת חום או כל סימן אחר העלול להעיד על התפתחות זיהום - עליך להגיע מיד לבית החולים. ייתכן שתצטרך לקבל זריקות אנטיביוטיקה.

 

לחולי CLL יש נטייה לפתח שלבקת חוגרת. מדובר בזיהום נגיפי הגורם לפריחה עורית אדומה וכואבת של שלפוחיות קטנות. במקרה של הופעת שלבקת חוגרת - יש לדווח מיד לרופא המשפחה או לבית החולים, כיוון שקיים טיפול יעיל למניעת התפרצותה או צמצום השפעתה.

חשוב להדגיש: החיסון הקיים, נכון להיום, לשלבקת חוגרת ניתן בווירוס מוחלש ואסור לחולי CLL לקבל אותו!

 

אם יש לך קשר עם תינוק המקבל חיסונים בטיפת חלב או במרפאה אחרת, חשוב לציין בפני הצוות הרפואי שאת החיסון נגד מחלת הפוליו עליו לקבל בזריקה ולא בבליעה.

 

סיכון מוגבר לאנמיה, פציעות ודימומים

הטיפול הכימי עלול לפגוע גם בספירת תאי הדם האדומים והטסיות. ספירה נמוכה של תאי דם אדומים נקראת אנמיה, והיא עלולה לגרום לעייפות ולקוצר נשימה. ספירה נמוכה של טסיות פוגעת בקרישת הדם - וייתכן שיופיעו חבורות, דימומים מהאף ו/או דימומים חריגים אחרים. יש לשים לב לשלפוחיות דם בפה או פריחה בצורת נקודות אדומות קטנות על הרגליים - ולדווח על כך לרופא המטפל.

 

תופעות לוואי נוספות

כימותרפיה הניתנת בטבליות כרוכה בדרך כלל במעט מאוד תופעות לוואי. כלורמבוציל, לדוגמה, יכולה לגרום לבחילה קלה. אם אתה סובל מבחילה, עליך לשתף את הרופא שלך, כיון שקיימות תרופות יעילות מאוד בהפחתת הבחילה או מניעתה. כלורמבוציל עלולה גם לגרום לפריחה עורית, אך זו תופעה שכיחה פחות.

כימותרפיה הניתנת בזריקות לווריד גורמת בדרך כלל לתופעות לוואי רבות יותר, והמשתנות בהתאם לסוג התרופה.

 

פלודאראבין ובנדמוסטין גורמות בדרך כלל תופעות לוואי מיידיות מעטות. ייתכן שתסבול מחום, צמרמורות וכאבי פרקים בזמן הטיפול, אך תופעות אלה אינן נמשכות בדרך כלל זמן רב. פלודאראבין עלולה לגרום לנטייה מוגברת לדלקת ריאות, וייתכן שהרופא ייתן לך טיפול תרופתי (אנטיביוטיקה) בכדי להקדים ולמנוע בעיות אלה, יחד עם תרופות למניעת זיהומים נגיפיים ופטרייתיים במהלך הטיפול בפלודאראבין.

 

תופעות לוואי נוספות עשויות להיות בחילה, רגישות, כאבים וכיבים בפה, נשירת שיער ועייפות.

לקבלת חוברות 'טיפול תזונתי תומך', 'הטיפול הכימי - כימותרפיה', 'בחילות והקאות' ו'התמודדות עם נשירת שיער' של האגודה למלחמה בסרטן, כמו גם חוברות נוספות העוסקות בהתמודדות עם תופעות הלוואי השונות של הטיפולים במחלת הסרטן, ללא תשלום - ניתן לפנות ל'טלמידע'® בשיחת חינם לטל. 1-800-599-995, או לגלוש באתר האינטרנט של האגודה למלחמה בסרטן.

תשישות ועייפות

אנשים רבים מסוגלים לנהל חיים שגרתיים כמעט לחלוטין בתקופת הטיפולים במחלת הסרטן. עם זאת, אם תקבל כימותרפיה במשך תקופה ארוכה - ייתכן שתחוש עייפות רבה יותר מבעבר, וכי אתה נאלץ לבצע פעילויות שונות באיטיות רבה יותר. אצל חלק מהאנשים העייפות נמשכת גם בתקופות בהן הם אינם מקבלים טיפול. חשוב לנסות להאט את הקצב ולא להגזים במאמץ. אם ישנן פעילויות שאינך יכול לוותר עליהן, נסה להקדיש שעות אחרות למנוחה במהלך היום.

לקבלת חוברת 'תשישות ועייפות אצל חולי סרטן' של האגודה למלחמה בסרטן, ללא תשלום - ניתן לפנות ל'טלמידע'® בשיחת חינם לטל.1-800-599-995. או לגלוש באתר האינטרנט של האגודה למלחמה בסרטן.

חזרה למעלה >>


טיפול בסטרואידים

סטרואידים כגון: דקסמטזון - Dexamethasone (דקסמטזון® - ®Dexamethasone)* , פרדניזון - prednisone (פרדניזון® - ®prednisone)*, ניתנים לעתים קרובות יחד עם כימותרפיה, כאשר במחלת ה-CLL, הפרדינזון משמש כטיפול כימי במחלה.

 

סטרואידים ניתנים גם במקרים בהם ספירת תאי הדם האדומים קטנה במהירות. הסיבה לכך היא הרס תאי הדם האדומים במחזור הדם ובטחול, תופעה הנקראת המוליזה. אם תתפתח אצלך המוליזה, ייתכן שתופיע זמן קצר לאחר מכן גם אנמיה. תסמיניה כוללים קוצר נשימה, עייפות, צבע צהבהב בלובן העיניים, ושתן כהה.

 

אם אתה חש פתאום עייף במיוחד או חסר אוויר, עליך ליצור מיד קשר עם בית החולים, כיוון שאתה זקוק כנראה לבדיקת דם וטיפול.

 

תופעות לוואי אפשריות של הסטרואידים

תופעות הלוואי הנפוצות של סטרואידים הן תיאבון מוגבר, מרץ רב וקשיי שינה. כשהדבר אפשרי, מומלץ לקחת סטרואידים בשעה מוקדמת ביום, כדי למנוע הפרעות בשינה, אבל תמיד לאחר ארוחה. אם תקבל סטרואידים לתקופה ממושכת, ״תכן שתבחין בתופעות לוואי זמניות נוספות,

  • נפיחות בעפעפיים, בכפות הידיים, באצבעות ובכפות הרגליים (בצקות).
  • הסטרואידים גורמים לחומציות יתר בקיבה, ולכן יכולות להיות צרבות. בדרך כלל הרופא ימליץ לך על טיפול שמוריד חומציות קיבה, שאותו יש ליטול בבוקר, בצום.
  • לחץ דם גבוה מהרגיל.
  • עלייה במשקל.
  • סיכון גבוה במעט להתפתחות זיהומים. החשש העיקרי הוא מסוג של דלקת ריאות הקרויה PCP. לחולי CLL שמקבלים סטרואידים לאורך זמן נותנים טיפול מונע לסוג זה של דלקת ריאות - קו טרימוקסזול - Co-Trimoxazole (רספרים פורטה® - ®Resprim Forte)*.
  • עלייה בסוכר בדם עד כדי התפרצות של סוכרת סמויה.
  • סטרואידים בטיפול ממושך יכולים לגרום להידלדלות עצם, ומומלץ לקחת אותם עם סידן וויטמין D.

חולי CLL בדרך כלל אינם מקבלים סטרואידים לפרקי זמן ארוכים, ולכן אינם מפתחים את תופעות הלוואי האלה. אין להפסיק ליטול סטרואידים באופן פתאומי. הפסקה פתאומית עלולה לגרום להרגשה רעה ולעייפות, לכן חשוב להפחית את המינון בהדרגה לאורך תקופה מסוימת. אם אתה צריך להפסיק את הטיפול, הרופא יסביר לך כיצד לעשות זאת.

כל תופעות הלוואי המתוארות כאן הן זמניות ונעלמות בהדרגה עם הפסקת הטיפול בסטרואידים.

 

*או תרופות המכילות חומר פעיל זהה בעלות שמות מסחריים אחרים. 

חזרה למעלה >>


טיפולים מכווננים (ממוקדי מטרה)

הטיפול בנוגדנים חד-שבטיים (מונוקלונליים)

הטיפול בנוגדנים חד-שבטיים הביא לפריצת דרך בטיפול בגידולים סרטניים בכלל, וב-CLL בפרט. על פני תאי ה-CLL קיימים מעין מנעולים קטנים הנקראים קולטנים. סוג מסוים של קולטנים נקרא CD20. כיום נמצא המפתח למנעולים אלו, והוא נקרא אנטי CD20 או ריטוקסימאב - Rituximab (מבטרה® - ®Mabthera)*. זהו למעשה נוגדן, שכאשר הוא נקשר לקולטן שלו - הוא הורג את התא. הטיפול בנוגדן זה בשילוב עם כימותרפיה משפר מאוד את התגובה לטיפול, ומעניק הפוגות ארוכות ללא מחלה וללא טיפול לחולים במחלה זו.

 

נוגדן נוסף המצוי בשימוש ב-CLL הוא אופטומומאב - Ofatumumab (ארזרה® - ®Arzerra)*.

גם הוא פועל בצורה דומה. בזמן כתיבת מידע זה התרופה נמצאת בסל התרופות כטיפול לקו ראשון בשילוב עם כלורמבוציל או בנדמוסטין.

 

לאחרונה נכנס לשימוש נוגדן חדש נוסף ששמו אובינוטוזומאב - Obinutuzumab (גזיבה® - ®Gazyva)*. נכון לעכשיו תרופה זו נמצאת בסל התרופות לחולים מעל גיל 65 כטיפול קו ראשון יחד עם כלורמבוציל.

 

*או תרופות המכילות חומר פעיל דומה בעלות שמות מסחריים אחרים

 

תופעות לוואי המשותפות לכל הנוגדנים

חלק מהחולים עלולים לסבול מחום גבוה, רעידות ולחץ דם נמוך בזמן קבלת תרופות אלו, אך תופעות הלוואי אינן נמשכות זמן ממושך בדרך כלל. תופעות לוואי נוספות עלולות לכלול בחילה ועמידות נמוכה לזיהומים. רוב החולים חווים מעט מאוד תופעות לוואי במהלך קבלת טיפולים אלה. הטיפול בנוגדן חד-שבטי עלול להפחית את כמות התאים יוצרי הנוגדנים ואת תאי המערכת החיסונית - ובכך לפגוע בעמידות הגוף לזיהומים.

 

תרופה ממשפחת מעכבי טירוזין-קינאז היא איברוטיניב - Ibrutinib (אימברוביקה® - ®Imbruvica)*, תרופה זו עוקפת את המנעולים על פני התא (הקולטנים) ופוגעת ישירות במנגנון המופעל על ידי הנוגדן. טיפול מכוון מטרה זה מבטיח מאוד, והוא מצוי היום בסל התרופות לחולים שלא מגיבים לטיפול או שמחלתם נשנתה לאחר טיפול ראשוני במחלתם. תופעות לוואי נפוצות של תרופה זו הן: שלשולים, עייפות וחולשה, עמידות נמוכה לזיהומים, בחילות והקאות.

 

 

ונטוקלקס - Venetoclax (ונקלקסטה® - Venclexta®)* היא תרופה המעכבת פעילות חלבון BCL-2 המונע מותם של תאים ומבוטא בצורה מוגברת על ידי תאים לימפוציטים היוצרים סרטן מסוג CLL.

יש לבלוע את התרופה בשלמותה מבלי לרסק או לחתוך אותה, מדי יום בשעה קבועה, עם מזון.

התרופה נמצאת בסל התרופות על פי ההתוויות המאושרות.

תופעות לוואי עיקריות: בחילות והקאות, שלשולים, ירידה בספירת כדוריות הדם הלבנות, תשישות ועייפות, כאבי ראש ושרירים.

 

 

*או תרופות המכילות חומר פעיל זהה בעלות שמות מסחריים אחרים.

 

לקבלת חוברת 'רפואה משלימה וסרטן' ללא תשלום ניתן לפנות בשיחת חינם ל'טלמידע׳® של האגודה למלחמה בסרטן בטל. 1-800-599-995. כמו כן, ניתן להתייעץ פורום רפואה משלימה לחולי סרטן.

 

חזרה למעלה >>


טיפול בקרינה

טיפול בקרינה נעשה על ידי שימוש בקרני אנרגיה בעוצמה גבוהה המשמידות תאים סרטניים תוך גרימת נזק מועט ככל האפשר לתאים הבריאים. טיפול זה אינו בשימוש לעתים קרובות לטיפול ב-CLL, אך הוא יכול להועיל במקרים בהם בלוטות הלימפה או הטחול מוגדלים מאוד.

 

הטיפול בקרינה ניתן ביחידת הקרינה של בית החולים. מחזור הטיפול כולל בדרך כלל חמישה מפגשים בימי חול. הטיפול ב-CLL נמשך בדרך כלל כשבוע עד שבועיים. תופעות הלוואי של הטיפול משתנות בהתאם לאזור המטופל. טיפול בקרינה לטחול יכול לגרום לבחילה או שלשולים.

לאגודה למלחמה בסרטן יש חוברות לטיפול בקרינה באזורים שונים בגוף. לקבלת החוברת הרצויה, כמו גם חוברות נוספות העוסקות בהתמודדות עם תופעות הלוואי השונות של הטיפולים במחלת הסרטן, ללא תשלום - ניתן לפנות ל'טלמידע'® בשיחת חינם לטל. 1-800-599-995. או לגלוש באתר האינטרנט של האגודה למלחמה בסרטן.

חזרה למעלה >>


השפעת הטיפולים על הפוריות

חלק מהתרופות המשמשות לטיפול ב-CLL עלולות לגרום לפגיעה זמנית או קבועה בפוריות. אם אתה זקוק לטיפול אינטנסיבי בכימותרפיה או לטיפול בקרינה לפני השתלת מח עצם או תאי גזע, סביר להניח שתסבול מפגיעה קבועה בפוריות. גברים יכולים להקפיא זרע לפני תחילת הטיפול ונשים יכולות לשמר פוריות על ידי הקפאת ביציות, רקמת שחלות ועוברים. מומלץ לשוחח בנושא זה עם הרופא המטפל לפני תחילת הטיפול. אם יש לך בת זוג, ייתכן שתרצו לדון יחד עם הרופא בשאלות ובחששות שלכם.

 

מאחר והטיפול עשוי שלא לפגוע בפוריות, מומלץ להשתמש באמצעי מניעה במהלך הטיפול ולמשך שישה חודשים לאחריו, כדי למנוע התפתחות של היריון. זאת, כיוון שכימותרפיה עלולה לפגוע בעובר במשך תקופה זו.

כיוון שהרופא שלך יודע בדיוק איזה סוג של טיפול תקבל, הוא האדם המוסמך ביותר לענות על שאלותיך. תוכל להכין רשימה של שאלות שתרצה לשאול אותו, כדי שתהיה בטוח שאתה מבין הכול לגבי הטיפול והשפעותיו השונות.

לקבלת חוברות 'מיניות ופוריות האישה' ו'שימור פוריות בגברים המתמודדים עם מחלת הסרטן' ללא תשלום ניתן לפנות בשיחת חינם ל'טלמידע'® של האגודה למלחמה בסרטן בטל. 1-800-599-995. כמו כן, ניתן להתייעץ בפורום - 'יעוץ מיני למתמודדים עם סרטן' ו'פורום פוריות' באתר האגודה למלחמה בסרטן.

חזרה למעלה >>


טיפול תומך

טיפולים תומכים הם טיפולים המסייעים בשליטה על תופעות לוואי הנגרמות מהמחלה. מטופלים הסובלים מזיהומים עשויים להיזדקק לאנטיביוטיקה, ומטופלים שרמת תאי הדם האדומים שלהם נמוכה מאוד (אנמיה) עשויים להיזדקק לעירוי דם.

לעתים, מטופלים עם רמות נמוכות מאוד של נוגדנים ונטייה לזיהום עשויים להזדקק לקבלת נוגדנים (אימונוגלובולינים) לווריד באמצעות אינפוזיה.

חזרה למעלה >>


מעקב

CLL היא מחלה כרונית. הטיפולים כיום יעילים ויכולים לשלוט על המחלה למשך שנים רבות. תצטרך לבוא לביקורים תקופתיים ובדיקות דם שגרתיות.

אם אתה מבחין בתסמינים חדשים או סובל מבעיה כלשהי בין מועדי בדיקות, עליך ליידע את הרופא שלך בהקדם האפשרי.

חזרה למעלה >>


מחקרים וניסויים קליניים

מחקרים למציאת דרכים חדשות לטיפול ב-CLL נערכים כל הזמן, מאחר שטרם נמצא טיפול קיים לסרטן, המציע מרפא לכל המטופלים. ניסויים קליניים נעשים כדי למצוא דרכי טיפול חדשות למחלה. בתי חולים רבים משתתפים בניסויים אלה.

 

כאשר מחקרים מוקדמים מצביעים על כך שטיפול חדש עשוי להיות טוב יותר מהטיפול המקובל, מבצעים האונקולוגים ניסויים להשוואה בין הטיפול החדש והטיפולים המקובלים הטובים ביותר בנמצא. ניסוי כזה נקרא ניסוי קליני מבוקר, והוא מהווה את הדרך האמינה היחידה לבחינת טיפול חדש. לעתים קרובות משתתפים בניסויים אלה מספר בתי חולים בארץ, ולעתים גם מטופלים ובתי חולים במדינות אחרות.

 

כדי שתתאפשר השוואה מדויקת בין הטיפולים, נקבע סוג הטיפול שיינתן לחולה באופן אקראי, בדרך כלל באמצעות מחשב, ולא על ידי הרופא המטפל. מחקרים הוכיחו שאם הרופא בוחר את הטיפול, או מציע לחולה אפשרות בחירה, הוא עשוי להטות שלא במודע את תוצאות הניסוי. משום כך נדרשת הקצאה אקראית זו.

 

בניסוי קליני אקראי ומבוקר, מקבלים חלק מהחולים את הטיפול המקובל הטוב ביותר, בעוד שאחרים מקבלים את הטיפול החדש, אשר עשוי להתגלות כטוב יותר מהטיפול המקובל. טיפול מסוים מוגדר כטוב יותר אם פעולתו נגד הגידול יעילה יותר מהטיפול המקובל, או אם הוא יעיל באותה המידה כמו הטיפול המקובל, אך גורם לפחות תופעות לוואי בלתי נעימות.

 

רופאים מעוניינים להציע למטופלים להשתתף בניסויים קליניים, או במחקרים קליניים, כפי שהם נקראים לפעמים, משום שכל עוד לא נבחן טיפול חדש בדרך מדעית זו, הרופאים לא יכולים לדעת מהו הטיפול הטוב ביותר עבור החולים בהם הם מטפלים.

 

לפני שניתן אישור לניסוי כלשהו, חייב הניסוי לקבל אישור מוועדת הלסינקי לאתיקה. הרופא שלך חייב לקבל ממך הסכמה מדעת לפני שישתף אותך בניסוי קליני כלשהו. הסכמה מדעת פירושה שאתה יודע במה עוסק הניסוי, מבין מדוע הוא מבוצע ומדוע הוזמנת להשתתף בו, וכן, שאתה מבין בדיוק באיזה אופן תהיה מעורב בו.

 

גם לאחר שתסכים להשתתף בניסוי, תוכל עדיין לפרוש ממנו בכל עת אם תשנה את דעתך. החלטתך לא תשפיע בכל דרך על יחסו של הרופא אליך. אם תבחר שלא להשתתף בניסוי או לפרוש ממנו, ״נתן לך הטיפול המקובל הטוב ביותר, במקום הטיפול החדש הנבחן בהשוואה אליו.

 

אם תחליט להשתתף בניסוי, חשוב שתזכור שכל טיפול שתקבל נחקר ביסודיות במחקרים מוקדמים לפני שנוסה בניסויים קליניים אקראיים ומבוקרים. בהשתתפותך בניסוי תסייע גם לקדם את מדע הרפואה וכך תשפר את סיכוייהם של חולים אחרים בעתיד.
לקבלת החוברת 'ניסויים קליניים בטיפול במחלת הסרטן' ללא תשלום, ניתן לפנות ליטלמידע®' של האגודה למלחמה בסרטן בשיחת חינם לטל. 1-800-599-995 או בדוא"ל: telemeyda@cancer.org.il.
לאגודה למלחמה בסרטן מאגר מחקרים קליניים, המתעדכן באופן שוטף באתר האגודה למלחמה בסרטן באינטרנט. מחקרים אלו פתוחים לציבור המטופלים על פי תנאי הקבלה המפורטים בכל מחקר.

חזרה למעלה >>


התמודדות רגשית עם מחלת הסרטן

הקדמה

תהליך אבחון מחלת הסרטן מלווה ברוב המקרים בתנודות רגשיות ובמחשבות הנעות בין תקווה לבין פחד וחשש. התגובה לאבחנה מושפעת מתכונות אישיות, מניסיון קודם עם מחלות סרטן במשפחה או בסביבה הקרובה ומסוג המחלה והסיכוי להירפא או להשיג הקלה.

 

כל אדם מגיב בצורה שונה ובעוצמה שונה, אבל לכולם דרוש זמן כדי להסתגל למציאות של מחלה. יש לזכור כי גם בני המשפחה עוברים תהליך רגשי דומה, ורבים מהם זקוקים להדרכה ולתמיכה. מחקרים הראו כי סביבה תומכת מסייעת לרוב החולים להתמודד היטב עם המחלה. תגובות רגשיות קיצוניות מתמשכות מופיעות רק אצל מיעוט החולים. אולם נמצא כי ישנם חששות המשותפים לחלק גדול מהחולים, ויש מקום לדון בהם עם בני המשפחה ועם חברים. הצוות המטפל בבית החולים יכול גם הוא להיות לעזר רב, בהסתמך על הניסיון הקליני שלו ועל הידע שצבר בתחום התמחותו.

לאגודה למלחמה בסרטן חוברת הנקראת 'לדבר, להקשיב, להבין' - מדריך למלווים, בני משפחה וחברים התומכים בחולי סרטן. ניתן לקבלה ללא תשלום בשיחת חינם ל'טלמידע'® בטל. 1-800-599-995.
bullet_3 להמשך
 

חזרה למעלה >>


מערך התמיכה והסיוע של האגודה למלחמה בסרטן ללא תשלום - לחולים, למחלימים ולבני משפחותיהם

למידע על מערך התמיכה של האגודה למלחמה בסרטן

חזרה למעלה >>


מרכז תמיכה "חזקים ביחד"
באגודה למלחמה בסרטן
קרא עוד

ינואר 2018
הרחבת מסגרת ההכללה בסל הבריאות לשנת 2018 לתרופה Ibrutinib-Imbruvica, כקו טיפול ראשון עבור חולי לוקמיה מסוג CLL עם מוטציה מסוג del17p. 

הרחבת מסגרת ההכללה בסל הבריאות לשנת 2018 לתרופה Venetoclax-Venclexta* עבור חולי לוקמיה מסוג CLL שמחלתם חזרה או הייתה עמידה (רפקרטורית) לטיפול קודם ב-Ibrutinib, שאינם בעלי מוטציה מסוג del17p. 

ינואר 2017
*התרופה Venclexta הורחבה במסגרת סל הבריאות לשנת 2017 עבור חולי CLL בעלי מוטציה מסוג del17p, שמחלתם חזרה או הייתה עמידה לטיפול ב-Ibrutinib.


תודתנו נתונה ל:
פרופ' דינה בן יהודה, מנהלת האגף ההמטולוגי, בית החולים האוניברסיטאי הדסה עין כרם, מתאמת ועדת העדכון בנושא המטואונקולוגיה של האגודה למלחמה בסרטן, על הארותיה והערותיה.

יוני 2016
מידע זה נכתב בכדי לסייע לך ולבני משפחתך להבין ולדעת יותר על לוקמיה לימפוציטית כרונית (CLL). אנו מקווים שהמידע יוכל לענות על חלק משאלותיך בנוגע לאבחנה ולטיפול. איננו יכולים לייעץ לך מהו הטיפול הטוב ביותר עבורך, כיוון שעצה כזאת יכול לתת לך רק הרופא המטפל בך, המכיר את כל הרקע הרפואי שלך ואת עובדות מחלתך בהווה. הכתוב מנוסח בלשון זכר, אך מתייחס לנשים וגברים כאחד, מטופלים ומטפלים כאחד.
* הכתוב מנוסח בלשון זכר, אך מתייחס לנשים ולגברים כאחד.