לתרומה

מידע לחולים
מיניות ודימוי גוף

שימור פוריות בגברים המתמודדים עם מחלת הסרטן

עוד בנושא

גברים, פוריות וסרטן - 10 עובדות חשובות שכדאי לדעת

סרטן ופוריות הגבר

הטיפולים במחלת הסרטן והשפעותיהם על פוריות הגבר ואיכות הזרע

תכנון היריון בתקופת הטיפולים האונקולוגיים או מיד לאחריהם

דרכים לשימור פוריות הגבר       

היבטים אונקולוגיים בנושא שמירת פוריות

מה יש לעשות כדי לשמור על הפוריות?

נספח הלכתי בנושא שימור פוריות לגבר שחלה בסרטן

נספח רשימת בנקי זרע ברחבי הארץ

מערך הסיוע, המידע והתמיכה של האגודה למלחמה בסרטן






גברים, פוריות וסרטן - 10 עובדות חשובות שכדאי לדעת:

  1. בעיות פוריות (ללא קשר למחלת הסרטן) הן שכיחות: כ-15% מהזוגות המנסים להרות נתקלים בבעיות פוריות.

  2. בכמחצית מהמקרים - בעיית הפוריות קשורה לגבר ולאיכות הזרע.

  3. מחלת הסרטן עלולה לפגוע בפוריות הגבר ובאיכות הזרע.

  4. בכ-12% עד 30% מהגברים שחלו בסרטן נמצאה איכות זרע ירודה, כבר בשלב האבחנה, עוד לפני תחילת הטיפולים במחלה.

  5. בקרב כ-50% מחולי סרטן אשכים נמצאה איכות זרע ירודה עוד לפני תחילת הטיפולים במחלה.

  6. טיפולים אונקולוגיים במחלת הסרטן עלולים לפגוע במידה זו או אחרת בפוריות הגבר ובאיכות הזרע.

  7. בין הטיפולים האונקולוגיים שעלולים לפגוע בפוריות: ניתוחים (כריתת אשך, כריתת ערמונית רדיקלית, כריתת שלפוחית השתן), טיפולים כימיים (כימותרפיה), וטיפול בקרינה (רדיותרפיה) לאזור האשכים.

  8. הפגיעה בפוריות עשויה להיות זמנית והפיכה באופן חלקי (במקרה של קרינה, כימותרפיה), או קבועה (לאחר ניתוחים).

  9. במקרים של פגיעה זמנית, התאוששות ייצור הזרע עלולה להימשך מספר חודשים, לעתים עד כחמש שנים.

  10. דחיית הניסיונות להשגת הריון בשל מחלת הסרטן, הטיפולים בה, ו/או הצורך להמתין להתאוששות ייצור הזרע - עלולים להיות משמעותיים עבור זוגות מסוימים, בעיקר אצל זוגות בגיל מבוגר יחסית (מעל 35 שנים), זוגות המעוניינים בצאצאים רבים, זוגות הנזקקים לטיפולי פוריות, וזוגות המעוניינים במרווחי זמן גדולים בין הלידות.

סרטן ופוריות הגבר

מחלת הסרטן והטיפולים בה עלולים לפגוע בפוריות הגבר. בעת אבחנת מחלת הסרטן, מטבע הדברים, ההתמקדות היא בבדיקות שצריך לעבור ובטיפולים האונקולוגיים. בתקופה זו, קשה לרוב להסתכל קדימה אל העתיד ולראות את החיים לאחר תום הטיפול במחלה. עם זאת, הודות לטיפולים היעילים במחלת הסרטן, גברים רבים מחלימים מהמחלה וחיים שנים רבות בבריאות טובה.

בכל מה שקשור לפוריות, הכלל הוא פשוט: ככל שהגבר יחשוב מוקדם יותר על נושא זה, ויפעל על מנת לשמר את פוריותו - כך יהיה קל יותר, ויגדלו סיכוייו להיות אב לילדים או להגדיל את משפחתו, כפי שיחפוץ.

מטרת המידע המובא כאן היא לאפשר לגבר המתמודד עם מחלת הסרטן לשמר את פוריותו, כמובן מבלי לפגוע בטיפול האונקולוגי או בסיכויי הצלחתו. 

איכות הזרע בגברים שחלו בסרטן

חשוב להדגיש כי לא לכל הגברים המתמודדים עם מחלת הסרטן, איכות זרע ירודה. מחקרים עדכניים מראים כי בכ-12% עד 30% מהמקרים מדדי איכות הזרע נמוכים. בגברים המתמודדים עם סרטן האשכים בדיקת הזרע אינה תקינה בכ-50% מהמקרים. קיימות השערות שונות המנסות לענות על השאלה מדוע איכות הזרע היא ירודה. ייתכן שגידול סרטני הנמצא באשך פוגע ישירות ברקמת האשך התקינה, או שהגידול הסרטני מפריש חומרים הפוגעים באיכות הזרע.

 

בנוסף, בכל מצב של מחלה משמעותית כמו סרטן, הפוגעת במערכות רבות בגוף האדם, אחד התפקודים הנפגעים בשלב הראשון הוא התפקוד המיני והפוריות. גוף האדם בנוי ומתפקד כך שהוא מתגייס להילחם במחלה, ומנסה לשמור על תפקודיו החשובים והחיוניים להמשך החיים. התפקוד המיני והפוריות עלולים להיות בין הראשונים להיפגע במצבים של מחלה. אפילו כאשר אנחנו חולים בשפעת, אנו שמים לב לכך שהחשק המיני שלנו אינו גבוה כפי שהוא במצבים בהם אנחנו מרגישים טוב.

כיצד אפשר לדעת מהי איכות הזרע אצל הגבר?

בעוד שאנו שמים לב בקלות לשינויים בחשק המיני, אין לנו כל דרך לדעת האם ייצור הזרע שלנו תקין או ירוד. הדרך הטובה ביותר להעריך את איכות הזרע היא ביצוע בדיקת זרע. בדיקת זרע אינה "בדיקת פוריות". לעתים, גברים שאיכות הזרע שלהם טובה מאוד נתקלים בקשיי פוריות, בעוד גברים שאיכות הזרע שלהם גבולית או ירודה מצליחים לפעמים להשיג היריון בקלות.

עם זאת, קיים מתאם בין איכות הזרע בבדיקת זרע לבין הסיכון לבעיות פוריות, ומכאן חשיבותה הרבה של בדיקת הזרע. בגברים המתמודדים עם מחלת הסרטן, הדרך הטובה והיעילה לשמר את הפוריות היא לבצע שמירת זרע בהקפאה.

הטיפולים במחלת הסרטן והשפעותיהם על פוריות הגבר ואיכות הזרע

מטרותיו העיקריות של הטיפול במחלת הסרטן הן הארכת תוחלת החיים, הצלת חיי המטופל וריפוי המחלה. הטיפולים במחלת הסרטן יעילים במקרים רבים, אך ידוע כי עלולות להיות להן השפעות משמעותיות, זמניות או קבועות. מלבד ההשפעות המוכרות של הטיפולים על ההרגשה הכללית, עלולות להיות לטיפולים אלה השפעות על ייצור תאי הזרע ועל פוריות הגבר. בדומה להתרבות התאים הסרטניים, גם תהליך ייצור הזרע כולל התחלקות והתרבות תאים. בשונה מהתרבות התאים הסרטניים שאינה מבוקרת, תהליך ייצור הזרע באשך מבוקר ומסודר. טיפולים אונקולוגיים, שמטרתם לפגוע בתהליכי התרבות של תאים, כגון כימותרפיה וקרינה, עלולים לפגוע גם בתהליכי ההתרבות של התאים באשכים, היוצרים את תאי הזרע, להפחית את מספר תאי הזרע הנוצרים, לגרום ליצירת תאי זרע פגומים או אף להפסקה מוחלטת של ייצור תאי הזרע. מידת הפגיעה בפוריות תלויה בגורמים שונים.

הגורמים השונים המשפיעים על פוריות הגבר:

  • איכות ייצור הזרע לפני אבחון מחלת הסרטן.
  • בעיות רפואיות אחרות העלולות לפגוע בייצור הזרע, ללא קשר למחלת הסרטן.
  • גיל הגבר ושלב ההתבגרות בעת אבחון המחלה ובתקופת הטיפול בה.
  • סוג הגידול הסרטני ומידת התפשטות המחלה.
  • מצבו הבריאותי הכללי של הגבר.
  • סוג הטיפול (ניתוח, כימותרפיה, קרינה, טיפולים אחרים).
  • מינון הטיפול (מינון התרופות, מינון הקרינה, מספר מחזורי הטיפול, משך הטיפול).
  • מיקום הגידול הסרטני ואזור הגוף שאליו כוון הטיפול (בעיקר אם הטיפול שניתן הוא טיפול מקומי, קרינה או ניתוח).
  • משך הזמן שחלף מתום הטיפולים במחלה.

טיפול כימי (כימותרפיה)

התרופות הכימיות נלחמות לרוב בתאים הסרטניים על-ידי פגיעה בתהליכי התחלקותם ובחומר הגנטי שלהם (דנ״א). תרופות אלה מועברות בזרם הדם אל תאי הגידול, ולכן מגיעות למעשה לכל תא ותא בגוף. מלבד התאים הסרטניים, תאים אחרים המתחלקים בקצב גבוה, כמו למשל התאים המעורבים בתהליך ייצור הזרע, נפגעים לרוב בשלב מוקדם, כבר לאחר הטיפול הראשון. התרופות הכימיות גורמות הן להפחתת יצור הזרע והן ליצירת תאי זרע פגומים, בעלי חומר גנטי בלתי תקין (מוטציות בדנ״א). חומרת הפגיעה תלויה בין השאר בסוגי התרופות שניתנו לחולה, במינון התרופות, במספר מחזורי הטיפול ובגורמים נוספים. ייצור הזרע בגברים שטופלו בציספלטין - Cisplatin (אביפלטין® - ®Abiplatin)* , ציקלופוספמיד - Cyclophosphamide (אנדוקסן® - ®Endoxan)*, לדוגמה, עלול להיפגע, בעוד שלטיפול בסטרואידים נלווה סיכון נמוך לפגיעה באיכות הזרע. גם הסיכוי להתאוששות ייצור הזרע והזמן הנדרש עם סיום הטיפולים עד להתאוששות זו, משתנה בהתאם. למשל, למרות הסיכון הגבוה לפגיעה בייצור הזרע אצל גברים המטופלים בציספלטין, מחקרים מראים כי ב-80% מהמחלימים מהסרטן מתאושש ייצור הזרע חמש שנים לאחר סיום הטיפולים.

טיפול בקרינה (רדיותרפיה)

טיפול בקרינה הוא לרוב טיפול מקומי הניתן באופן ממוקד לאזור הגידול הסרטני. הקדמה הטכנולוגית הביאה לשיפור מרשים באיכות הטיפול הקרינתי, וכיום ניתן לתת טיפול קרינתי מדויק במינון גבוה, כך שהגידול הסרטני סופג כמות גדולה של קרינה, יעילות הטיפול גבוהה וההשלכות על האיברים הסמוכים לגידול מצומצמות יחסית. עם זאת, טיפול בקרינה לאזור האשכים עלול לפגוע באיכות הזרע, ולעתים לגרום להפסקת ייצור הזרע לחלוטין. הפגיעה הקרינתית היא זמנית או תמידית, בהתאם למיקום ומינון הקרינה. קרינה במינון גבוה עלולה לגרום להפסקה תמידית בייצור הזרע.

טיפול ניתוחי (כירורגיה)

טיפול ניתוחי המערב את איברי הרבייה של הגבר עלול לפגוע בפוריותו. ניתוח לכריתת האשך מפחית את כמות רקמת האשך המסוגלת לייצר זרע, ניתוח לכריתת ערמונית או שלפוחית השתן עלול לפגוע במערכת המובילה את הזרע ובייצור נוזל הזרע, המכיל מרכיבים חשובים לפעילותם של תאי הזרע. ניתוח להוצאת בלוטות לימפה (RPLND) בחולה סרטן אשכים עם גרורות לבלוטות הלימפה עלול לפגוע בעצבי השפיכה.

טיפול מכוונן (ממוקד מטרה)

תרופות מכווננות (המוכרות גם בשם "ביולוגיות") אינן פוגעות לרוב באיכות הזרע. עם זאת, הן קיימות בשימוש זמן מוגבל יחסית, ועדיין אין נתונים מלאים לגבי השפעותיהן על איכות הזרע. בנוסף, התקדמות המחלה האונקולוגית בהחלט עלולה לפגוע באיכות הזרע. מכאן, לגברים המעוניינים לשמר את פוריותם, ההמלצה היא לשמר זרע בהקפאה, בהזדמנות הראשונה. בכל עת ניתן לבקש לסיים את שימור הזרע ולהשמיד את מנות הזרע ששומרו. אם לא ישומר זרע מראש, קשה יהיה לדעת מה תהיה השפעת המחלה וסוגי הטיפולים שיינתנו על איכות הזרע, וכמה זמן יידרש עד להתאוששות מלאה.

תכנון היריון בתקופת הטיפולים האונקולוגיים או מיד לאחריהם

הטיפולים במחלת הסרטן (כימותרפיה, קרינה, טיפולים מכווננים) עלולים להשפיע על תאי הזרע הנוצרים באשך ולגרום לפגמים בחומר הגנטי שלהם (הדנ"א). לרוב, תאי זרע עם מטען גנטי פגום לא יצליחו להפרות את ביצית האישה, כך שלא יתפתח הריון. עם זאת, ההבנה הרפואית של השפעות הטיפולים האונקולוגיים על איכות החומר הגנטי בתאי הזרע עדיין בראשיתה, לא ניתן להבטיח כי לא יתפתח היריון, ואם יתפתח היריון - הוא עלול להיות פגוע. לאור האמור, ההמלצה הרפואית היא להימנע מהיריון בתקופת הטיפולים, העלולים לפגוע בחומר הגנטי של תאי הזרע. יתרה מזאת: על מנת להבטיח שחלפו השפעות הטיפולים במחלת הסרטן על החומר הגנטי של תאי הזרע, ההמלצה היא לרוב להמתין פרק זמן מסוים לפני תחילת הניסיונות להרות. יש להתייעץ עם הרופא לגבי משך זמן ההמתנה המתאים )בהתאם לסוג המחלה, לסוג הטיפולים ועוד(. המתנה זו עלולה להיות משמעותית עבור חלק מהזוגות, ולכן מומלץ להתייעץ בנושא עם הצוות המטפל, כבר בשלבים הראשונים של אבחון המחלה, עוד לפני תחילת הטיפולים בה. חשוב להבהיר: אין כוונתנו כי יש לחדול מפעילות מינית במשך תקופה ארוכה זו, אלא שיש להשתמש באמצעים למניעת הריון בתקופה בה קיים סיכון גבוה להתפתחות היריון לא תקין.

דרכים לשימור פוריות הגבר

שימור זרע בהקפאה

הואיל ולא ניתן לחזות מראש את מידת הפגיעה באיכות הזרע כתוצאה ממחלת הסרטן עצמה או מהטיפולים הכרוכים בה, ההמלצה היא לבצע שימור בהקדם האפשרי, עוד לפני שעוברים טיפול כלשהו. שימור זרע בהקפאה הוא הפתרון הפשוט ביותר והיעיל ביותר עבור גברים שחלו בסרטן. על פי חוזר מנכ"ל משרד הבריאות, כל גבר העובר טיפולים אונקולוגיים זכאי לשימור זרע. בישראל 19 בנקי זרע המאושרים על ידי משרד הבריאות, חלקם ציבוריים וחלקם פרטיים, וניתן לבצע את שימור הזרע בכל אחד מהם ולאחסן את מנות הזרע לתקופה ממושכת. משך הזמן בו יכולים תאי הזרע לשרוד בהקפאה הוא ארוך, ובספרות הרפואית אף תואר מקרה של לידת תינוק בריא מזרע שנשמר בהקפאה במשך לא פחות מ- 28 שנים.

כיצד מתבצעת הקפאת זרע?

תהליך הקפאת הזרע, לצורך שימור פוריות בגברים, פשוט מאוד. כבר בשלבים הראשונים של אבחון המחלה, כדאי לדון בנושא שימור הזרע עם הצוות האונקולוגי המטפל. הצוות יוכל לסייע רבות במידע על שימור הפוריות ובהסדרת ההליך לשימור הזרע. שימור זרע בהקפאה ניתן לבצע בבנקי הזרע המאושרים על-ידי משרד הבריאות (את הרשימה העדכנית ניתן למצוא בסוף החוברת, כמו גם באתרי משרד הבריאות והאגודה למלחמה בסרטן באינטרנט).

בשלב הראשון תתקיים פגישה עם רופא בנק הזרע. בפגישה יבחן הרופא את מצבו הבריאותי של הגבר, יברר את צורכי הפוריות העתידיים שלו ויסביר על נוהלי הקפאת הזרע. באותה פגישה, ייקבע מספר מנות הזרע שיוקפאו בהתאם לאיכות הזרע, מצב הפוריות של המטופל (ושל בת הזוג, אם ישנה), ובתכניותיהם העתידיות לתכנון המשפחה.

בשלב השני, לפני הקפאת הזרע, המטופל יבצע בדיקות דם לשלילת מחלות זיהומיות מדבקות, בכדי למנוע מצב בו זיהום בדגימת זרע מזוהמת אחת יעבור למנות זרע אחרות המאוחסנות בבנק הזרע.

בשלב השלישי, לאחר קבלת תוצאות הבדיקות, יבוצע מתן זרע באוננות. ביומיים-שלושה ימים קודם למתן הדגימה על הגבר להימנע משפיכה, על מנת להבטיח איכות זרע מיטבית. את מתן הדגימה ניתן לבצע בבנק הזרע עצמו, בחדר המיועד לצורך זה, או בבית המטופל. אם מתן הזרע יתבצע בבית, יש להבטיח את הגעת הדגימה לבנק הזרע תוך זמן קצר, עד 60 דקות ממתן הדגימה.

בשלב האחרון, לפני ביצוע ההקפאה, תיבחן איכות הזרע במעבדת בנק הזרע, שתבצע פעולות מעבדתיות שונות שמטרתן לשפר את עמידותם של תאי הזרע בתהליכי ההקפאה וההפשרה. אם איכות הזרע תימצא ירודה, ייתכן שהגבר יתבקש לתת כמה דגימות זרע נוספות, במועדים שונים, בכדי שניתן יהיה להשיג כמות מספקת ואיכותית.

ברוב המקרים, גם אם איכות הזרע ירודה מאוד, ניתן להקפיא אותו ולהשתמש בו בעתיד. כיום, הודות להתקדמות משמעותית ברפואת הפריון, הן של הגבר והן של האישה, ניתן להשיג הריון גם עם תאי זרע בודדים, או כאשר תאי הזרע אינם באיכות מיטבית. לעתים, קיים קושי במתן דגימת הזרע או שדגימת הזרע אינה מכילה תאי זרע כלל, אלא נוזל בלבד. במצבים אלה צוות בנק הזרע יציע פתרונות חלופיים להפקת זרע ולשימור הפוריות. לעתים, יש צורך בטיפול אונקולוגי דחוף ואין אפשרות להשתהות בכדי להשלים את ההליך הרגיל של הקפאת הזרע. חשוב לדעת כי בנקי הזרע ערוכים גם למצבים אלה, ולרוב יוכלו לבצע שימור זרע במהירות, לפני תחילת הטיפול האונקולוגי, מבלי לעכבו או לפגוע בסיכויי הצלחתו.

מה קורה עם מנות זרע שהוקפאו עבור מטופל שנפטר?

בישראל קיימים נהלים ברורים ונוקשים המסדירים את השימוש במנות זרע שהוקפאו לאחר פטירה. בעת שימור הזרע, יינתן הסבר מלא לגבר על אפשרויות השימוש במנות הזרע, ועליו להנחות את צוות בנק הזרע כיצד לנהוג במנות הזרע במקרה של פטירה. ככלל, ניתן לבקש להשמיד את מנות הזרע לאחר הפטירה, או לאפשר לבת הזוג לעשות שימוש במנות הזרע לצורך טיפולי פוריות. בכל עת, ניתן לפנות לבנק הזרע ולשנות את ההנחיות שניתנו בנוגע לשימוש בזרע במקרה של פטירה. בכל מקרה, מנות זרע שהוקפאו - לעולם לא ישמשו לצורך תרומה לנשים או זוגות הזקוקים לתרומת זרע.




כמה עובדות חשובות על הקפאת זרע:

1. יש להבדיל בין מתן זרע להקפאה לצורך תרומה לבין מתן זרע להקפאה למטרת שימור פוריות ושימוש עתידי על ידי הגבר עצמו. הקפאת זרע לתרומה מיועדת לשימושם של נשים או זוגות הזקוקים לזרע מתורם בכדי להשיג היריון. התרומה היא אנונימית, התורמים הם גברים צעירים ובריאים, וקיים חיסיון מלא, כך שמקבלי התרומה אינם יודעים מי הוא התורם, והתורם אינו יודע מי קיבל את תרומתו.

2. שימור זרע למטרת שימור פוריות בגברים שחלו בסרטן מיועד לשימושו הבלעדי של הגבר שביצע את שימור הזרע. דגימות זרע שניתנו למטרות שימור פוריות - לא יינתנו בשום אופן לשימושם של זוגות אחרים.

3. מנות זרע שהוקפאו - נשמרות למשך עשרות שנים. אמנם, הזרע הקפוא עלול להיות ירוד באיכותו בהשוואה לזרע טרי, אך עיקר הירידה באיכות מתרחשת בתהליכי ההקפאה וההפשרה, והיא אינה תלויה במשך זמן האחסון של הדגימות.

4. שימוש במנות זרע קפואות שנאספו מהגבר בתקופת הטיפולים במחלת הסרטן - אינו כרוך בסיכון של העברת תאים סרטניים אל האישה או אל העובר. הזרע שנשמר בהקפאה עובר תהליכי עיבוד ואינו מכיל תאים סרטניים.

5. אין סיבה להתלבט יתר על המידה אם כדאי לבצע שימור זרע בהקפאה. אם בוצע שימור זרע ובעתיד לא יהיה צורך במנות הזרע, ניתן לבקש להשמידן בכל עת. חשוב לדעת שאם לא בוצע שימור זרע לפני הטיפול האונקולוגי - השגת היריון מזרעו של גבר שחלה בסרטן עלולה להיות מורכבת מאוד ולהצריך טיפולי פוריות מורכבים, הן לגבר והן לאישה. כמו כן, ייתכן שיהיה צורך לדחות את טיפולי הפוריות זמן רב עד לחלוף השפעתם של הטיפולים האונקולוגיים. בחלק מהמקרים, הטיפולים האונקולוגיים עלולים לפגוע פגיעה מוחלטת בייצור הזרע, ולאחריהם לא יהיה ניתן למצוא כלל תאי זרע. אם לא בוצע שימור זרע בהקפאה קודם לטיפולים במחלת הסרטן - לא ניתן יהיה להפרות את ביצית האישה בזרעו של הגבר.

6. אין מחויבות להשתמש במנות הזרע שהוקפאו ולבצע טיפולי פוריות רק בבית החולים בו בוצעה הקפאת הזרע. כיום ניתן בקלות להעביר מנות זרע מוקפאות לכל מרכז רפואי.

7. תשומת לב ומודעות לצורך בשימור זרע לפני תחילת הטיפולים במחלת הסרטן, כמו גם שיתוף פעולה בין המטופל, הצוות האונקולוגי וצוות בנק הזרע - הם המפתח לשימור פוריות מוצלח, בלי לפגוע בטיפול האונקולוגי.




המתנה להתאוששות ייצור הזרע לאחר הטיפול

במקרים בהם קיים סיכוי לחידוש ייצור הזרע, כאשר לא בוצע טיפול הגורם בוודאות לאי-פוריות תמידית, ההמלצה בדרך כלל היא להמתין להתחדשות ייצור הזרע. על מנת להיות בטוחים כי חלפו השפעות הטיפולים על ייצור הזרע והפגיעה בחומר הגנטי, ההמלצה היא לרוב להמתין כשנה-שנתיים. פרק זמן ארוך זה עלול להיות משמעותי עבור זוגות בגיל מבוגר או זוגות המעוניינים במספר צאצאים. ברפואת הפריון, הן של הגבר והן של האישה, גיל מבוגר נחשב גיל מעל 35 שנים. לאחר גיל 35 עלולה להיות ירידה משמעותית בפוריות, עלייה בשכיחות ההפלות ועלייה בשכיחות הלידות של צאצאים עם בעיות רפואיות.


טיפול ניתוחי לשמירת פוריות

במקרים בהם אין כלל תאי זרע בבדיקות הזרע, הן לפני הטיפול האונקולוגי והן לאחר תום הטיפול האונקולוגי, ובמקרים בהם אין התאוששות של יצור הזרע לאחר שנה-שנתיים, ההמלצה היא לרוב לעבור ניתוח להפקת זרע מהאשך. גם אם אין כלל תאי זרע בנוזל הזרמה, לעיתים בניתוח ניתן למצוא תאי זרע בודדים באשך. בניתוח לוקחים דגימה מהאשך ובמעבדת פוריות מנסים למצוא ולהפיק תאי זרע, בהם ייעשה שימוש בטיפולי פוריות מתקדמים - הפריה חוץ גופית ("הפריית מבחנה", IVF). כיום קיימות טכניקות ניתוחיות מתקדמות המאפשרות סקירה נרחבת של כל רקמת האשך תחת מיקרוסקופ וחיפוש אחר אזורים הנראים יחסית שמורים. בניתוח נאספות דגימות רבות מאוד, מאזורים שונים של אשך אחד או שני האשכים, מה שמגדיל את הסיכוי למציאת זרע (ניתוח מיקרו-כירורגי להפקת זרע, מיקרו-טסה, Micro TESE).


שימור זרע במתבגרים ובנערים צעירים

ייצור תאי הזרע מתחיל כבר בשלב מוקדם של גיל ההתבגרות. ברוב המתבגרים ניתן להפיק תאי זרע בשלים כבר בגיל 13-12 שנים. ההמלצה היא לבצע ניסיון לשימור פוריות גם בגיל צעיר יחסית, על אף הקושי הרגשי והגופני של הנער לתת דגימת זרע. הדרך המועדפת להפקת זרע במתבגרים ובנערים צעירים שאינם יכולים לתת זרע באוננות היא הפקת זרע באמצעות גירוי חשמלי. הפקת זרע באמצעות גירוי חשמלי היא פעולה רפואית מהירה ופשוטה - לא ניתוח. הפקת הזרע על ידי גירוי חשמלי מתבצעת בטשטוש, והיא אינה כרוכה בכאב בעת הפעולה או לאחריה. במהלך הפעולה מפעילים גירוי חשמלי מבוקר באזור מערכת השפיכה של הגבר. הגירוי גורם להתכווצות של מערכת השפיכה ולפליטה של נוזל הזרע המכיל בתוכו את תאי הזרע. הנוזל מועבר להמשך עיבוד והקפאה, ממש כמו במתן זרע בדרך רגילה. לסיכום, הפקת זרע על ידי גירוי חשמלי מומלצת במקרים בהם אפשר להניח כי כבר קיים ייצור זרע באשכים, אך יש קושי להביא את המטופל לפליטת הזרע בדרך הרגילה.

היבטים אונקולוגיים בנושא שמירת פוריות

ניתן לבצע את הערכת איכות הזרע ואת שימור הזרע באופן כמעט מיידי. בתי החולים הגדולים והמרכזים האונקולוגים הגדולים מכירים בחשיבות הרבה של שימור הפוריות לגברים, שעדיין לא השלימו את תכנון המשפחה ומעוניינים בפוריות עתידית, ומציעים את שירותי שימור הפוריות לגברים הזקוקים לכך. שימור הפוריות נעשה במקביל לבדיקות ולתכנון הטיפול האונקולוגי, אינו דוחה את הטיפול האונקולוגי ואינו פוגע בסיכויי ההצלחה של הטיפול האונקולוגי, או בסיכויי ההחלמה ממחלת הסרטן.

סיכום: מה יש לעשות בכדי לשמור על הפוריות?

1. ליזום שיחה בנושא שימור הפוריות עם הצוות המטפל, מוקדם ככל האפשר.

2. להתעניין בהשלכות מחלת הסרטן והטיפול המתוכנן על יצור הזרע ועל הסיכוי להשגת היריון, כעת ובעתיד לאחר תום הטיפול.

3. לבקש מידע על הדרכים לשמר את הפוריות. יש לזכור כי שימור זרע בהקפאה לפני תחילת הטיפול האונקולוגי הוא הדרך הקלה, הבטוחה והיעילה לשימור הפוריות למשך שנים רבות.

4. בדיקת זרע פשוטה מאפשרת לקבל מידע חשוב על איכות הזרע, אשר יסייע רבות בתכנון שימור הזרע בהקפאה. בדיקת הזרע מבוצעת לרוב באותה עת ובאותו מקום בו מבוצע שימור הזרע בהקפאה.

5. לאחר טיפול אונקולוגי קרינתי או כימי, ההמלצה היא לרוב להימנע מהיריון עקב סיכון מוגבר לבריאות העובר. יש להתייעץ עם הרופא בנוגע למשך זמן ההימנעות מהשגת הריון.

6. התאוששות ייצור הזרע לאחר תום הטיפול האונקולוגי, עלולה להיות ממושכת. יש להתחשב בכך בעת תכנון התא המשפחתי.

7. גם אם לא בוצע שימור זרע בהקפאה לפני הטיפול האונקולוגי, מסיבה זו או אחרת, ישנן שיטות המסייעות בהשגת היריון. מומלץ לבחון אותן ולבחור במתאימה ביותר.

8. תכנון הפוריות העתידית בגברים שחלו בסרטן עלול להיות מורכב ולכלול שיקולים רבים. כדאי תמיד להיוועץ באנשי מקצוע בתחום הפוריות במשולב עם הרופאים האונקולוגים האמונים על הטיפול או המעקב האונקולוגי.

9. למרות שמיד לאחר אבחון מחלת הסרטן נושא הפוריות עשוי להיראות רחוק ולא רלבנטי, ולמרות שהנטייה האנושית הטבעית היא להדחיקו, ככל שמתכננים את שימור הפוריות מוקדם יותר - כך השגת היריון עתידי תהיה קלה יותר.



למידע, ייעוץ והכוונה בנושאי אינטימיות, מיניות, דימוי גוף ופוריות - ניתן לפנות לשירות הייעוץ המיני של האגודה למלחמה בסרטן הניתן ללא תשלום לחולים, מחלימים ובני זוגם. לקביעת תור ניתן לפנות לאחות ויועצת המיניות באגודה למלחמה בסרטן בטל. 03-5721643. או בדוא"ל: lenak@cancer.org.il
כמו כן, ניתן להתייעץ בנושאים אלו בפורום ייעוץ מיני למתמודדים עם סרטן של האגודה למלחמה בסרטן באתר האינטרנט של האגודה. אנחנו כאן בשבילכם.

היבטים הלכתיים בנושא שמירת פוריות

אנו, באגודה למלחמה בסרטן, איננו מהווים כמובן סמכות הלכתית, אך מניסיוננו הרב בטיפול בזוגות רבים מכל הזרמים ביהדות, אנו יודעים כי ההלכה מייחסת חשיבות רבה לשימור הפוריות ולקיום מצוות ״פרו ורבו״. הפתרונות שמציעה הרפואה לשימור הפוריות רבים ושונים, ובעזרת ייעוץ הלכתי מתאים תמיד ניתן להתאים את ההמלצות הרפואיות לדרך חייו של הגבר, בני הזוג, ואמונתם הדתית, ולמצוא יחד את שביל הזהב המשלב רפואה בדרך החיים שלהם.

נספח הלכתי בנושא שימור פוריות לגבר שחלה בסרטן

ההדרכה ניתנת כאן בקיצור ובתמציתיות. המקורות והדיונים ההלכתיים מובאים באריכות ובפירוט רב בספר פוע"ה, אשר ראה אור לאחרונה.

ככלל, ההלכה מקבלת לחלוטין את ההמלצה הרפואית לשימור זרע באדם שחלה בסרטן, כדי לאפשר לו להוליד ילדים בעתיד. ההלכה מקבלת לגמרי גם את ההמלצות הרפואיות הכוללות: התייעצות מוקדמת ככל האפשר עם הצוות הרפואי, התעניינות בהשלכות של מחלת הסרטן על הפוריות וקבלת מידע על האפשרויות הרפואיות לשימור הפוריות.

לעומת זאת, יש כמה המלצות רפואיות המחייבות פסיקה הלכתית אישית: בדיקת זרע; האופנים בהם ניתן הזרע לשימור; נתינת זרע לשימור ברווק או בפנוי; פיקוח הלכתי רציף על הזרע ממסירתו למקום השימור ועד קבלתו חזרה; מניעת היריון.

התייחסות הלכתית עקרונית

א. חולה במחלה ממארת, המטופלת בקרינה או בכימותרפיה, ויש חשש סביר שפוריותו של החולה תיפגע, מומלץ מבחינה רפואית להוציא מזרעו קודם הטיפול המעקר, על מנת שיוכל להשתמש בו לאחר שיתרפא כדי להביא צאצאים לעולם על ידי הזרעה או הפריה חוץ גופית באשתו. ההלכה מקבלת את ההמלצה הרפואית ומעודדת את הצורך בשימור הפוריות.

ב. בשימור הפוריות צריך לנסות ולשמור באופן הטוב ביותר, לא רק כדי לצאת ידי חובה וכדי לומר שנשמרה אפשרות לפוריות, אלא באופן הראוי ביותר מבחינה מעשית, עד כמה שהמצב הבריאותי מאפשר זאת. כדאי להקפיא זרע בכמות גדולה כדי שלאחר הטיפול יהיה ניתן לאפשר הולדת ילדים רבים.

בדיקת זרע מקדימה להליך שימור הזרע1

ג. ראשית יש לברר מבחינה רפואית עד כמה בדיקת זרע חיונית במקרים בהם נדרש זרע לשימור לצורך פוריות. נראה שבדרך כלל אין צורך בבדיקת זרע מקדימה, מפני שיש צורך לשמר זרע ללא קשר לאיכותו ולכמותו. שהרי גם אם כמות הזרע ואיכותו נמוכים, עדיין אפשר להשיג באמצעותו היריון באמצעים הטכנולוגיים המתקדמים. לכן ככלל אין לבצע בדיקת זרע לשם בדיקה בלבד.

ד. הנושא של בדיקת זרע נתון במחלוקת פוסקים גדולה. יש פוסקים האוסרים לבדוק זרע כמעט בכל מקרה עקב האיסור החמור של הוצאת זרע לבטלה. לעומת זאת, פוסקים רבים התירו בדיקת זרע במצבים מסוימים, אם יש צורך רפואי הכרחי לכך.

ה. אם הגבר נותן זרע לצורך שימור פוריות, אפשר תוך כדי כך גם לבדוק את הזרע בתנאי שעצם הבדיקה לא גורמת נזק לזרע.

האופנים בהם ניתן הזרע להקפאה

ו. הדירוג ההלכתי המאפשר הוצאת זרע לצורך בדיקה מקביל לדירוג ההלכתי לצורך שימור הזרע, בדרך של "הקל-הקל תחילה", כלומר, גם אם כבר מגיע מצב בו מתירים את מה שאסור בדרך כלל, עדיין מנסים לבצע זאת במינימום האיסור האפשרי.

ז. השיקול ההלכתי של דירוג צורת איסוף הזרע מתחשב בכמה גורמים: האפשרות לתת את הזרע כדרך כל הארץ; איכות הזרע המתקבלת; הסיכונים הרפואיים; צניעות.

ח. הלכה למעשה, סדר העדיפויות באפשרויות השונות לנתינת זרע לשימור הוא כדלהלן2:

  • יחסי אישות עם 'קונדום הלכתי' - ׳קונדום הלכתי׳ שונה מקונדום רגיל מבחינה עקרונית ומעשית. מבחינה עקרונית 'קונדום הלכתי' מיועד לסייע בפרייה ורבייה על ידי איסוף הזרע, בניגוד גמור לקונדום רגיל המשמש בדרך כלל למניעת הריון (באופן האסור על פי ההלכה). ׳קונדום הלכתי׳ הוא סטרילי כדי למנוע זיהום בזרע, וכן אין בו חומרים קוטלי זרע, לעומת קונדום רגיל שיש בו בדרך כלל קוטלי זרע. 'קונדום הלכתי' רוכשים בחלק ממעבדות הפוריות או במכון פוע"ה, לעומת קונדום רגיל הנמכר בבתי המרקחת3.
  • משגל נסוג ("דש מבפנים וזורה מבחוץ") - דהיינו קיום יחסי אישות באופן הרגיל, אך לפני פליטת הזרע הבעל יוצא מתוך האישה ומטיל את זרעו לתוך כלי סטרילי שהוכן מראש לצורך כך. חשוב לציין שמבחינה מעשית האופן של דש מבפנים וזורה מבחוץ מסובך יותר כיוון שלעתים הבעל לא מצליח לצאת החוצה בזמן, ורוב הזרע האיכותי היוצא ראשונה נשאר בתוך גוף האישה.
  • קרבה לאשתו בחימום בשר ופליטת הזרע לתוך כלי.
  • ויברטור או PVS - מכשירים הגורמים להוצאת זרע על ידי גירוי4.
  • נתינת זרע בידיים (אוננות). זו אפשרות פשוטה מבחינה מעשית אך הדורשת פעולה הלכתית ולכן למעשה עדיפותה נמוכה.
  • שפיכה אלקטרונית (גירוי חשמלי להפקת זרע - electroejaculation) - אפשרות פשוטה מבחינה הלכתית אך כיוון שזו אפשרות הדורשת פעולה רפואית היא בסוף סדר העדיפויות.
  • שאיבת זרע מהאשך או מיותרת האשך (אפידידמיס - epididymis) בדיקור או בביופסיה - אפשרות מורכבת מאוד מבחינה רפואית, רק במצבים שאין ברירה אחרת.

שימור זרע לרווק או לפנוי

השאלה ההלכתית ברווק ובפנוי חמורה יותר מאשר באדם נשוי משני טעמים:

  • החיוב של פרייה ורבייה ברווק ופנוי הוא עדיין רק חיוב פוטנציאלי, וייתכן שמעמדו שונה מן האדם הנשוי אשר יכול להשתדל בקיום המצווה בפועל. ניתן לנסח זאת כשאלה הלכתית - האם חיוב פרייה ורבייה חל רק על אדם נשוי או גם על רווק/פנוי?
  • אופן הוצאת הזרע בפנוי בעייתי יותר כיוון שאינו יכול לתת את הזרע באופנים הקלים יותר מבחינה הלכתית (כגון שימוש בקונדום הלכתי או דש מבפנים וזורה מבחוץ), שבהם יש צורך בבת הזוג.

ט. בדיון העקרוני בעניין שימור זרע לצורך פוריות בעתיד, יש שכתבו שצריך לחלק בין רווק או פנוי לבין אדם נשוי, שבנשוי מותר הדבר כיוון שהוא כבר חייב בפרייה ורבייה, אך ברווק או פנוי הדבר אסור, שכן בזמן הוצאת הזרע אין הוא מחויב עדיין במצות פרייה ורבייה. ויש שכתבו שגם רווק או פנוי מותר להוציא זרעו ולהקפיאו, אם יש חשש שיתעקר עקב טיפול קרינתי או כימותרפיה, שכן חיוב פרייה ורבייה בעיקרו חל גם על רווק או פנוי, והוצאת הזרע נעשית בשביל הולדה, ולכן אין זה גדר זרע לבטלה.

י. למעשה מורים פוסקי דורנו גם לרווקים ופנויים לשמר זרע, ורצוי גם יותר ממנה אחת. התפיסה ההלכתית היסודית לפסיקה זו היא שמצות פרייה ורבייה חלה גם על הרווק והפנוי כמו על אדם נשוי, ולכן אין בהוצאת הזרע פעולה לבטלה אלא הכשר מצווה לשם קיום עתידי של מצות פרייה ורבייה.

יא. הפעולה של הקפאת זרע מהווה אמירה של תקווה לעתיד. לדוגמה, בחור רווק שניגש לטיפולי הקרנה וכימותרפיה כדי להתגבר על מחלת הסרטן, עלול להתייאש מעצם המחשבה שעל ידי טיפולים אלו יאבד את פוריותו, ועקב כך יהיה לו קושי להינשא ולהקים משפחה. לעומת זאת, אם הבחור הרווק יקפיא זרע ויידע, שעל ידי כך יש לו סיכוי סביר להינשא ולהקים משפחה, הדבר עשוי לעודד את רוחו באופן שיוכל לגייס את כל רצונו וכוחותיו הנפשיים והמעשיים כדי לטפל במחלה, כיוון שירגיש שיש טעם לחייו ודבר זה יחזק מאוד את רצונו להירפא.

יב. אופן הוצאת הזרע לפנוי - כיוון שפנוי אינו יכול לתת זרע באופנים המועדפים מבחינה הלכתית המצריכים בת זוג (כגון קונדום הלכתי), לכן הוצאת זרע לרווק או פנוי מותרת בעזרת ויברטור או בעזרת מכשיר אחר המיועד לכך (כגון PVS).

יג. אם אין שום אפשרות לתת זרע על ידי ויברטור, יש פוסקים שהתירו בשעת דחק גדולה כזאת לתת זרע אפילו בידיים.

יד. במקרים מתאימים, מתירים גם מתן זרע בגירוי חשמלי.

פיקוח הלכתי

טו. כמובן שהקפאת זרע כזאת חייבת להתבצע בפיקוח הלכתי מסודר, כדי למנוע טעויות וכדי לוודא באופן ברור ומוחלט שזהו זרעו של אותו אדם שמסר אותו. השגחה כזאת מבטיחה מניעת טעויות אנוש קריטיות במצבים רגישים כאלה. מכון פוע"ה נותן פיקוח הלכתי במקרים כאלה.

טז. ההמלצה היא להקפיא את הזרע במקומות שונים כך שגם אם חלילה תקרה תקלה במקום אחד, יישאר המקום השני מוגן ובטוח.


1 עקב אריכות הדברים ומורכבותם לא תפורטנה כאן השיטות השונות ונימוקיהן. פירוט מובא בספר פוע”ה, כרך שני פרק מ' – 'בדיקת זרע'.

2 אפשרות איסוף זרע ואגינלית, דהיינו איסוף עצמי על ידי האישה לאחר קיום יחסי אישות, לא תובא כאן, כיוון שמדובר בצורך חיוני של איסוף כמות זרע גדולה ככל האפשר בזמן קצר והשיטה של איסוף וגינאלי מאפשרת איסוף של כמות קטנה יחסית שלא עונה על הצורך. הדברים שונים כשמדובר על מתן דגימת זרע לצורך בדיקה שאז איסוף וגינאלי הוא השיטה המועדפת מבחינה הלכתית.

3 חשוב להדגיש ששמו של הקונדום ה’הלכתי’ לא הופך את השימוש בו למותר מבחינה הלכתית בכל מצב, אלא רק לצורך איסוף זרע לפוריות, וגם זאת רק לאחר קבלת היתר הלכתי אישי.

4 ניתן לקבל את המכשירים בהשאלה וכן הדרכה מעשית על כך במכון פוע”ה.

5 גירוי חשמלי מלאכותי שנעשה בעזרת מתמר בקוטר 2.5 ס”מ המוכנס לפי הטבעת, קרוב מאוד לערמונית. לאחר 15-10 גירויים חשמליים נוצרת זִקפה ולאחריה פליטת זרע.

נספח רשימת בנקי זרע מאושרים על ידי משרד הבריאות

מעודכן לאפריל 2017

מתוך אתר משרד הבריאות: www.health.gov.il

 

מרכז רפואי העמק, עפולה

מנהל: ד"ר יואל גיסלביץ טל. 04-6495547

מרכז רפואי פוריה, טבריה

מנהל: גיוני יונס טל. 04-6652275

המרכז הרפואי רמב״ם, חיפה

טל. 04-7772507

המרכז הרפואי בני ציון, חיפה

מנהל: ד"ר סאמר חורי טל. 04-8359636

מרכז רפואי כרמל, חיפה

מנהל: ד"ר צפנת מגנזי-וינר טל. 04-8250335

מרכז רפואי אלישע, חיפה

מנהל - פרופ' אוסקר סדן טל. 04-8300922

קריובנק (רמת השרון)

מנהל: ד"ר יעקב רונן טל. 1-700-700-993

מרכז רפואי הרצליה

מנהל: ד"ר אלון קדם טל. 09-9513604 054-3551438

מרכז רפואי רבין - קמפוס בילינסון, פתח תקווה

מנהל: ד"ר פנקס חיים טל. 03-9376643

מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

מנהל: פרופ׳ עידו בן עמי טל. 08-9779690

מרכז רפואי ע"ש שיבא, תל השומר

מנהל: ד"ר באום מיכה טל. 03-5302804

בית חולים ליס, מרכז רפואי תל אביב ע"ש סוראסקי

מנהל: ד"ר רון האוזר טל. 03-6925606

מרכז רפואי אסותא תל אביב סופרפארם

מנהל: ד"ר יגאל מדגיר טל. 03-5222247

מרכז רפואי הדסה עין כרם, ירושלים

מנהל: ד"ר אסף בן מאיר טל. 02-6777591

מרכז רפואי הדסה הר הצופים, ירושלים

מנהל: ד"ר יובל בדולח טל. 02-5844707

מרכז רפואי ברזילי, אשקלון

מנהל: פרופ' שבח פרידלר טל. 08-6745933/1

מרכז רפואי סורוקה, באר שבע

מנהל: ד"ר אליהו לויטס טל. 08-6400562

מערך הסיוע, המידע והתמיכה של האגודה למלחמה בסרטן - לחולים, למחלימים ולבני משפחותיהם

למידע על מערך התמיכה של האגודה למלחמה בסרטן


מרכז תמיכה "חזקים ביחד"
באגודה למלחמה בסרטן
כתיבה:
ד"ר רענן טל, מרפאת פוריות הגבר - היחידה לנוירו-אורולוגיה, הקריה הרפואית רמב"ם, חיפה.
ייעוץ מקצועי:
לנה קורץ אלמוג
, אחות ויועצת מיניות, האגודה למלחמה בסרטן;
ליויה כסלו, אחות ראשית, האגודה למלחמה בסרטן.

תודתנו נתונה לרב מנחם בורשטיין, ראש מכון פוע"ה, לרב גבריאל גולדמן ולרב אריה כץ, רבנים משיבים במכון פוע"ה על כתיבת נספח הלכתי לחוברת.
 
נובמבר 2017

מידע מפורט על התרופות המוזכרות בחוברת זו ניתן למצוא בעלונים המופיעים באתר משרד הבריאות.
התכנים המופיעים בחוברת זו נועדו לספק מידע בלבד ואינם בגדר עצה רפואית, חוות דעת מקצועית או תחליף להתייעצות עם מומחה בכל תחום. במקרה של בעיה רפואית כלשהי יש לפנות לרופא/ה.
* הכתוב מנוסח בלשון זכר, אך מתייחס לנשים ולגברים כאחד.