לתרומה

סרטן השד
הטיפול ההורמונלי

הטיפול ההורמונלי בסרטן השד

עוד בנושא

Big-Bullet-SQR.gif הטיפול ההורמונלי בסרטן השד - הקדמה

Big-Bullet-SQR.gif מהי מחלת סרטן השד?
Big-Bullet-SQR.gif סוגי הטיפולים בסרטן השד
Big-Bullet-SQR.gif השפעת ההורמונים על סרטן השד
Big-Bullet-SQR.gif סוגי הטיפולים ההורמונאליים בגידולי שד
Big-Bullet-SQR.gif הטיפול ההורמונלי בסרטן שד מוקדם
Big-Bullet-SQR.gif הטיפול ההורמונלי בסרטן שד מתקדם
Big-Bullet-SQR.gif האם אצטרך לשנות את סגנון חיי?
Big-Bullet-SQR.gif תופעות הלוואי של הטיפול ההורמונלי בסרטן השד
Big-Bullet-SQR.gif דרכי ההתמודדות עם תופעות הלוואי
Big-Bullet-SQR.gif סיכום
Big-Bullet-SQR.gif מושגי יסוד

Big-Bullet-SQR.gif טבלת תופעות לוואי שכיחות אצל נשים המטופלות בטיפול הורמונלי

 

 


 

 

הטיפול ההורמונלי בסרטן השד - הקדמה

מידע זה נכתב במטרה לספק לך ולבני משפחתך מידע רפואי עדכני העשוי לסייע בהתמודדות עם מחלת סרטן השד והטיפולים הכרוכים בה. הטיפול ההורמונלי במחלה מהווה דרך טיפול, אחת מני רבות, המשלימה במקרים רבים את הטיפול הניתוחי, הקרינתי והכימותרפי. ההחלטה על תחילתו של כל אחד מהטיפולים הללו תלויה במספר מדדים וביניהם שלב המחלה, גיל האישה ומצבה הבריאותי, ניסיונו של הרופא המטפל והעדפותיך האישיות.

 

אנו תקווה כי המידע יסייע לך להבין טוב יותר את האפשרויות העומדות בפניך ועקב כך, להצליח יותר בבחירה מושכלת של הטיפול הרצוי.

 

מידע נוסף אודות הטיפולים במחלת הסרטן ניתן לקבל ממגוון רחב של אנשים ומוסדות העומדים לרשותך - אנשי הצוות הרפואי, אחיות מתאמות שד, יועצים ואנשי הצוות הסוציאלי כמו גם נציגי האגודה למלחמה בסרטן. כל אלו עומדים לרשותך לצורך מענה על שאלות רפואיות, כמו גם כאוזן קשבת ותמיכה.

 

האגודה למלחמה בסרטן מעמידה לרשותך אמצעי מידע מגוונים, ובהם ה'טלמידע' - שירות מידע טלפוני, אתר האינטרנט המכיל מידע רב ומרכז מידע המגובה במאגרי מידע ממוחשבים בינלאומיים רבים. כמו כן, חשוב לשוחח אודות ההתלבטויות הנוגעות למהלך ההחלמה עם בני המשפחה, חברים, מתנדבות 'יד להחלמה' של האגודה, ובני המשפחה הקרובה. לרשות המעוניינים עומד מרכז תמיכה טלפוני 'טלתמיכה' המשמש כאוזן קשבת בתקופות בהן ערכה של תמיכה נפשית אינו נופל מערך הטיפול הרפואי.

חזרה למעלה >>


מהי מחלת סרטן השד?

מחלת הסרטן מאופיינת בצמיחה בלתי מבוקרת ובלתי מרוסנת של תאים בגופנו. התאים, המהווים יחידה יסודית במבנה רקמות הגוף, נתונים לבקרה מתמדת על קצב צמיחתם. יציאת תאי הגוף 'משליטה' נובעת לעיתים מהתרבות מופרזת, ולעיתים מהיעדר פעולתו של מנגנון טבעי הפוקד על אותם תאים למות (מנגנון האפופטוזיס). בכל מקרה, אובדן השליטה על תהליך התרבותם של תאי הגוף עלול לנבוע מפגם גנטי, גורם סביבתי, או משילוב בין השניים.

 

גידולים שפירים מאופיינים בצמיחה מרוסנת של תאי הרקמה. גידולים ממאירים מאופיינים בהתפתחותה של רקמה באופן בלתי מבוקר, תוך התפשטות וגרימת נזק לרקמות הסובבות אותם. הרקמה הממאירה עלולה להתפשט גם לאיברי גוף נוספים פרט לאיבר בו התפתח הגידול הראשוני.

 

התפשטות הגידול הממאיר לרקמות מרוחקות קרויה - התפשטות גרורתית, והיא מאפיינת את השלבים המתקדמים של מחלת הסרטן. התפשטות גרורתית נוצרת כשתאים של הגידול הראשוני ניתקים ממנו, ועוברים באמצעות מחזור הדם או מערכת הלימפה לאיברים מרוחקים בגוף. שם הם ממשיכים להתחלק, וליצור גידול חדש הנקרא 'גידול משני' או גרורה. חזרת המחלה לאתר הראשוני נקראת 'חזרה מקומית של המחלה'.

 

אבחון מחלת הסרטן אפשרי בעזרת מספר בדיקות, ותוך הסתכלות מיקרוסקופית על תאי רקמת הגידול. אף כי במהלך השנים נצבר ידע רפואי רב אודות המחלות הממאירות, דרכי התפשטותן והטיפולים היעילים להכחדתן, אין אנו יודעים עדיין עד תום מהם הגורמים המעודדים את התפתחות המחלה ואת אלו הקובעים את מהלכה העתידי. עם זאת, קיים היום מגוון רחב של בדיקות אבחון כולל אבחון גנטי (כגון 'מאמא פרינט' ו 'אונקוטייפ') המסייע בקבלת החלטות טיפוליות ולצידם קיימים שפע של טיפולים המסוגלים לרפא את החולה ולעכב את התקדמותה של המחלה, בעיקר אם היא מאובחנת בשלביה המוקדמים.

חזרה למעלה >>


סוגי הטיפולים בסרטן השד

הטיפול בסרטן השד אפשרי במספר דרכים: טיפול כירורגי (ניתוחי), טיפול קרינתי, טיפול כימותרפי, טיפול הורמונאלי וטיפול ביולוגי.

 

ההחלטה על השימוש בכל אחת מדרכי הטיפול, כטיפול בודד או כטיפול משולב, תלויה בשלב התקדמות המחלה ומצבה הגופני הכולל של המטופלת. כמו כן תלוי הטיפול בשילוב בין החלטת הרופא המטפל והעדפותיה של המטופלת.

 

מאחר ששיקולים רבים נכללים במהלך קבלת ההחלטה על הטיפול, קיימת חשיבות רבה להתייעצות, להצגת שאלות בפני הרופא המטפל ובמידת הצורך, לקבלת חוות דעת רפואית נוספת בטרם תתקבל ההחלטה הסופית.

חזרה למעלה >>


השפעת ההורמונים על סרטן השד

הורמונים הם חומרים טבעיים המצויים בגוף אשר תפקידם להניע ולבקר פעילויות ותהליכים טבעיים המתרחשים בגוף.

 

אסטרוגן ופרוגסטרון הם הורמוני המין הנקביים החשובים. הם נוצרים בשחלות אצל נשים בגיל הפוריות, ומעורבים במחזור הוסת ובפוריות האישה. האסטרוגן אחראי, בין השאר, להתפתחות רקמת השדיים. בקרב נשים בגיל אל-ווסת (מנופאוזה), ממשיך הגוף לייצר כמויות קטנות יותר של אסטרוגן. בשלב זה, האסטרוגן נוצר ברקמות השומן ובבלוטת יותרת הכליה.

 

נכון להיום ידועים רק חלק מהגורמים הקשורים והמעודדים את התפתחותה של מחלת הסרטן. הורמוני המין הנקביים שהעיקרי בהם הוא האסטרוגן הינם מהגורמים הידועים כקשורים לרמת סיכון גבוהה להופעת סרטן השד ולהתפתחות מואצת של המחלה.

 

השפעתו מעודדת הצמיחה של ההורמון אסטרוגן עלולה במקרים מסוימים לגרום גם לצמיחתה של רקמה סרטנית בשד. במרבית המקרים, השפעתו השלילית של האסטרוגן מצטברת עם השנים, ועל כן מחלת סרטן השד נפוצה יותר בנשים מבוגרות, בגיל המעבר ולאחריו, בגיל האל-ווסת.

גורמי הסיכון להתפתחות המחלה התלויים באסטרוגן הם כאמור: הופעת הווסת בגיל צעיר, הפסקתה בגיל מבוגר, עודף משקל בתקופת גיל המעבר, ומיעוט הריונות ותקופות הנקה במהלך החיים.

יחד עם זאת, ההורמון אסטרוגן מהווה רק חלק מהגורמים להתפתחותו של סרטן השד, וקיימים גורמים אחרים להתפתחות המחלה

חזרה למעלה >>


סוגי הטיפולים ההורמונאליים בגידולי שד

טיפולים הורמונלים מכוונים רק כנגד גידולי שד עם קולטנים חיוביים לאסטרוגן ו/או לפרוגסטרון, ואינם ניתנים לחולות עם גידולים שליליים לרצפטורים. קיימים מספר סוגים של טיפולים הורמונליים. סוגי הטיפולים ניתנים בהתאם לגיל האישה, שלב המחלה, הפרופיל הרפואי שלה והחלטת הרופא והמטופלת.

 

טיפול בתרופות מקבוצת אנטי אסטרוגן- טיפול זה נמצא בשימוש רחב בנשים בכל הגילאים. תרופות אלה פועלות על ידי דיכוי תהליך קשירת האסטרוגן לקולטן שעל פני התא הממאיר (ראי הרחבה בהמשך). לדוגמא: טמוקסיפן, הקיים גם בשמות הבאים 'וולודקס' (Valodex), 'נולוודקס' (Nolvadex), ו'טמוקסי' (Tamoxi).

 

טיפול בתרופות אנטי-אסטרוגניות מהדור החדש - טיפול חדש בעל מנגנון פעולה ייחודי החוסם את הקולטן לאסטרוגן באופן מוחלט ואף הורס אותו, כדוגמת ה'פסלודקס' .(Faslodex) טיפול זה ניתן לנשים בגיל אל ווסת עם סרטן שד מתקדם אשר מחלתן התקדמה לאחר מתן טיפול הורומונלי אחר.

 

טיפול בתרופות מקבוצת מעכבי ארומטז - ארומטז הינו אנזים, שאחראי על השלב האחרון בתהליך ייצור אסטרוגן, בבלוטת יותרת הכליה וברקמת השומן. הטיפול בתרופות אלו מדכא את ייצור האסטרוגנים על ידי הארומטז, ומונע את הגעת האסטרוגן לתאי הגידול הסרטני. טיפול זה יעיל בקרב נשים אצלן השחלות אינן פעילות (ראי הרחבה בהמשך). לדוגמא: אנסטרוזול ('ארימידיקס' Arimidex), לטרוזול ('פמרה' Femara), ואקסמסטן ('ארומזין' Aromasin).

 

הארכת הטיפול בתרופות מקבוצות מעכבי ארומטאז הוכיחה הפחתת הסיכון לחזרת המחלה בשד שנותח וגם בשד הבריא.

 

טיפול בתרופות מקבוצת אנלוגים להורמון LHRH- טיפול המעכב לחלוטין את פעילות השחלות ומחקה מצב של בלות שחלתית. ניתן לנשים באופן זמני או קבוע (ראי הרחבה בהמשך). לדוגמא: 'זולדקס' (Zoladex).

 

טיפול בתרופות פרוגסטיניות - הפועלות כמו הורמון הפרוגסטרון. אופן פעולתן המדויק אינו ברור, אך סוברים שהן משנות את הסביבה ההורמונלית סביב הגידול. בטיפול ותיק זה משתמשים בעיקר כאשר מספר טיפולים ההורמונלים שניתנו הפסיקו להשפיע (ראי הרחבה בהמשך).לדוגמא:'מגייס' ( (Megace ופרוורה Provera).

 

טרם ההחלטה על טיפול הורמונלי, יש לבדוק את מידת התלות של הגידול בהורמונים, על ידי בדיקת כמות הקולטנים לאסטרוגן (ER) ופרוגסטרון (PR) בגידול. תאי הגידול מכילים קולטנים המאפשרים לתאים אלה ל"חוש" בנוכחות של ההורמונים אסטרוגן ופרוגסטרון. ככל שהבדיקה מצביעה על כמות קולטנים גבוהה יותר, הסיכויים להשפעת הטיפול ההורמונלי טובים יותר.

 

מאחר שמקורותיו של ההורמון אסטרוגן שונים בין נשים צעירות ופוריות לבין נשים בגיל האל-ווסת, מותאמים טיפולים הורמונליים שונים לשתי קבוצות הגיל הללו, עם דגש על שלב המחלה של האישה, מוקדם או מתקדם.

חזרה למעלה >>


הטיפול ההורמונלי בסרטן שד מוקדם

(כשהגידול מוגבל לשד ולבלוטות בבית השחי ואין גרורות באברים מרוחקים)

 

סרטן שד מוקדם מוגדר כמחלה סרטנית של תאי רקמת השד עם, או בלי, קשריות (בלוטות) לימפה נגועות בבית השחי באותו הצד (ללא גרורות שהתפזרו בזרם הדם).

 

טיפול הורמונלי משלים (אדג'ובנטי) הינו טיפול הניתן לנשים עם סרטן שד מוקדם שעברו את הטיפול הראשוני במחלה- ניתוח, עם או בלי תוספת קרינה וכימותרפיה (לפי מידת הצורך) ושהגידול שלהן רגיש להורמונים (מבטא קולטנים להורמונים על פני הגידול).

 

בגידולי שד מוקדמים עם קולטנים חיוביים לאסטרוגן, או לפרוגסטרון, טיפול הורמונלי משלים מפחית משמעותית את הסיכון להישנות המחלה, גם באזור השד וגם בשאר אזורי הגוף.

 

טיפול הורמונלי בסרטן שד מוקדם בנשים בגיל הפריון

הטיפול המקובל בסרטן שד מוקדם בנשים הנמצאות בגיל הפריון הוא נטילת טמוקסיפן למשך 5 שנים. ישנם רופאים המוסיפים טיפול ב'זולדקס' לשם הפסקת התפקוד השחלתי. לאחרונה פורסם מחקר בהשתתפות מספר רב של מטופלות שהראה כי מתן טיפול משלים עם טמוקסיפן למשך 10 שנים יעיל יותר במניעת הישנות ותמותה מהמחלה בהשוואה לחמש שנים.

 

'טמוקסיפן', הפועל תוך חסימת השפעתו של אסטרוגן על תאי סרטן השד, ניתן כטיפול בנשים פוריות החולות בסרטן השד. פירוט אודות 'טמוקסיפן' מופיע במסגרת הטיפולים ההורמונליים הניתנים לנשים בגיל אל-ווסת.

 

בנוסף, טיפול הורמונלי יעיל בקרב קבוצת גיל זו מבוסס על הפחתת ייצור ההורמון אסטרוגן בשחלות, המהוות מקור עיקרי להורמון זה בגיל הפריון. על מנת לדכא את הפרשת האסטרוגן מהשחלות, אפשר לבטל את השפעתם של ההורמונים המזינים את השחלות שמקורם במערכת העצבים המרכזית (במוח). הטיפול מסוג זה מבוסס על תרופות המדכאות את פעילותה של בלוטת יותרת המוח, כדוגמת 'זולדקס' (Zoladex).

לחלופין, ניתן להפסיק את פעולת השחלות על ידי הוצאתן בניתוח או על ידי הקרנה מכוונת לשחלות.

 

הפסקת תיפקוד השחלות גורמת להפחתה משמעותית ברמת האסטרוגן בגוף, מטרה חשובה ביותר בטיפול בנשים אלו. כתוצאה מכך עוברת החולה שינויים של גיל המעבר, שעלולים להקשות עליה ואף להחמיר במהלך הטיפול.

 

השפעת ה'זולדקס' על השחלות הפיכה בדרך כלל ומאפשרת לרוב הנשים לשוב ולקבל את המחזור החודשי עם תום הטיפול ולא לסבול התופעות אלו לשארית חייהן. יחד עם זאת, אצל נשים עם פעילות שחלתית ירודה ייתכן שהמחזור  החודשי לא יתחדש או יופיע בעיכוב ובאופן בלתי סדיר לאחר הפסקת הטיפול עם 'זולדקס' או באופן בלתי סדיר.  

 

'זולדקס' יעילה בטיפול במחלה מוקדמת ובמחלה מתקדמת בנשים בגיל הפריון ואינה יעילה כטיפול בנשים בגיל אל-ווסת, מאחר שהשחלות בקרב נשים אלו אינן מהוות מקור להורמון אסטרוגן בגוף.

 

 

הטיפול ההורמונלי בסרטן שד מוקדם בנשים בגיל אל-ווסת

הטיפול המסורתי הוא נטילת טמוקסיפן למשך 5 שנים. תרומת הטיפול המשלים בטמוקסיפן אינה מוטלת בספק; הרווח הוא משמעותי ויעילותו הוכחה, אך, יחד עם זאת, הטיפול לעיתים כרוך בתופעות לוואי (לדוגמה קרישיות יתר של הדם או סרטן רירית הרחם), ולכן נמשך החיפוש אחר תרופות יעילות ובטוחות יותר.

 

בשנים האחרונות נמצא כי טיפול משלים במעכבי ארומטז (ארימידקס, פמרה וארומזין) מפחית את הסיכון להישנות המחלה אף יותר מ'טמוקסיפן'. שיפור זה הודגם כאשר נתנו מעכב ארומטז במשך חמש שנים במקום טמוקסיפן, כאשר החליפו את הטיפול בטמוקסיפן אחרי 2-3 שנים והשלימו עוד 2-3 שנות טיפול עם מעכב ארומטז וגם כאשר נתנו מעכב ארומטז למשך חמש שנים לאחר חמש שנות טיפול בטמוקסיפן.

 

ההמלצה כיום היא לתת לכל אישה בגיל אל-וסת עם סרטן שד מוקדם בעל קולטנים חיוביים טיפול הורמונלי משלים הכולל מעכב ארומטז. כל השילובים הטיפוליים שהוזכרו מקובלים לטיפול כזה.

 

בנוסף לכך, תרופות מקבוצת מעכבי ארומטז נמצאו יעילות גם כטיפול טרום ניתוחי שמטרתו הפחתת נפח הגידול. בעצם הקטנת הגידול ניתן לעיתים למנוע כריתה מלאה של השד ולהסתפק בכריתת הגידול תוך שימור השד, דבר המסייע לנשים רבות להתמודד עם המחלה.

 

כזכור, תופעת הלוואי העיקרית שכרוכה בשימוש במעכבי ארומטז היא "אוסטאופורוזיס" - ירידה בצפיפות העצם, ולעיתים כאב בפרקים קטנים ובשרירים. תרופות אלה אינן גורמות לעיבוי רירית הרחם ולא לקרישי דם.

 

לאחרונה פורסם מחקר בהשתתפות מספר רב של מטופלות שהראה כי מתן טיפול משלים עם טמוקסיפן למשך 10 שנים יעיל יותר במניעת הישנות ותמותה מהמחלה בהשוואה לחמש שנות טיפול. עם זאת, לא ניתן להסיק ממחקר זה לגבי הטיפול המשלים לחולות שקיבלו שילוב עם מעכב-ארומטז, ואצלן ההמלצות למשך הטיפול לא השתנו.

 

מידע לחולות סרטן השד נשאיות המוטציה בגן BRCA:

מוטציה בגן BRCA שכיחה בחולות סרטן השד והשחלות,  ממוצא אשכנזי, ובקרב קרובות משפחה של חולות אלו. לכן, מומלץ לחולות סרטן השד, וגם לקרובות משפחה של חולות סרטן השד, ממוצא אשכנזי, לבצע בדיקה גנטית זו. מאחר והמצאות מוטציה זו מגבירה בצורה משמעותית הסיכון לחלות בסרטן שד ו\או סרטן השחלות, מומלץ לחולות שהן נשאיות של מוטציה זו לפנות לייעוץ גינקולוגי בנוגע לכריתה יזומה מונעת של השחלות. כריתת השחלות תפחית ב 97% הסיכון לחלות בסרטן השחלות. לחילופין, יש צורך לבצע מעקב צמוד הכולל בדיקות הדמייה של השחלות. יש לציין שמעקב כזה אינו מדוייק מספיק לגילוי מוקדם של סרטן השחלות. בנוסף, מומלץ לחולות נשאיות המוטציה הגנטית לפנות ליעוץ כירורגי\כירורג פלסטי בנוגע לאפשרות ביצוע כריתה מונעת של השדיים (עם אפשרות שחזור השדיים). נשים הנושאות את המוטציה בגן ומעוניינות להרות וללדת ילדים שלא יהיו נשאי המוטציה, יכולות לעבור תהליך של הפריית מבחנה בשילוב עם בדיקת העוברים (PGD) ולהחזיר לרחם רק עוברים שאינם נשאי המוטציה.

 

bul3 מידע נוסף בנושא זה ניתן למצוא בחוברת סרטן וגנטיקה.

חזרה למעלה >>


הטיפול ההורמונלי בסרטן שד מתקדם

(כשיש גרורות באיברים מרוחקים)

 

הטיפול ההורמונלי בסרטן שד מתקדם בנשים בגיל הפריון

הטיפול בסרטן שד מתקדם בנשים הנמצאות בגיל הפריון מבוסס על הפסקת התפקוד השחלתי על ידי זריקות 'זולדקס' המדכאות את פעילות בלוטת יותרת המוח, על ידי הוצאת השחלות בניתוח, או על ידי מתן קרינה מכוונת לשחלות.

 

לטיפול זה מוסיפים בדרך כלל 'טמוקסיפן', הפועל תוך חסימת השפעתו של האסטרוגן על תאי סרטן השד (פירוט אודות 'טמוקסיפן' מופיע במסגרת הטיפולים ההורמונליים הניתנים לנשים בגיל אל-ווסת).

הפסקת התפקוד השחלתי מאפשרת שימוש בתרופות מסוג מעכבי ארומטז ו 'פסלודקס 'Faslodex גם בחולות אלו (פירוט אודות מעכבי ארומטז ופסלודקס מופיע במסגרת הטיפולים ההורמונליים הניתנים לנשים בגיל אל-ווסת).

 

הטיפול ההורמונלי בסרטן שד מתקדם בנשים בגיל אל-ווסת

מקורו העיקרי של ההורמון אסטרוגן אצל נשים בגיל אל-ווסת הינו ברקמת השומן ובלוטת יותרת הכליה (האדרנל). עיקר מטרתו של הטיפול ההורמונלי בנשים אלו מיועד להפחתת השפעתו של הורמון האסטרוגן על התאים הסרטניים.

 

מטרה זו ניתנת להשגה במספר דרכים:

א. הפחתת השפעתו של אסטרוגן

טיפול זה מפחית את הרגישות של התאיים הסרטניים לפעילותו של האסטרוגן על ידי תרופה שמתחרה על הקישור לקולטני האסטרוגן בתאים הסרטניים.

 

'טמוקסיפן' היא התרופה הנפוצה ביותר, מעכבת התקשרותו של ההורמון אסטרוגן לתאי סרטן השד. התרופה קיימת מזה 30 שנה, יעילותה ובטיחותה הפכו אותה לטיפול ראשי בחולות סרטן השד, בכל הגילאים ובכל שלבי המחלה.

 

חסרונה העיקרי של התרופה נעוץ בעובדה, שעל אף היותה נוגדת את פעולת האסטרוגן בשדיים, היא פועלת, בדומה לאסטרוגן, ברקמות אחרות כדוגמת רירית הרחם. לכן, שימוש ארוך טווח ב'טמוקסיפן' מעלה את הסיכון לדימומים ממערכת המין, ואף להתפתחותה של מחלה סרטנית ברירית הרחם (ראי הרחבה בפרק 'אי סדירות וסת, הפרשות, יובש וצריבה בנרתיק' וכן מעלה מעט את הסיכון להתפתחות קרישי דם.

 

עם זאת, כאן המקום להדגיש שתועלת הטיפול ב'טמוקסיפן' גדולה יותר מהסיכון לחלות במחלה סרטנית אחרת. בשוק קיימות תרופות נוספות בעלות הרכב זהה: 'נולבדקס',' וולודקס' ו'טמוקסי'

 

ב. הפחתת ייצור ההורמון אסטרוגן

ניתן להפחית את כמות האסטרוגן בגוף אצל נשים בגיל אל-ווסת, על ידי עיכוב פעולתו של האנזים ארומטאז האחראי ליצור האסטרוגן ברקמות השומן ובבלוטות יותרת הכליה.

 

לאורך השנים, התפתחו מספר תרופות המכונות מעכבי ארומטאז (לדוגמא: 'ארימידקס', 'פמארה', 'ארומאזין'). קבוצת תרופות מגוונת זו מאפשרת את דיכוי ייצורו של ההורמון אסטרוגן, וכך נמנעת הגעתו לתאים הממאירים.

 

התרופות הללו, שהן תרופות הדור החדש מפגינות יעילות העולה על ה'טמוקסיפן', תוך הפחתה משמעותית בתופעות לוואי קשות. התרופות מקבוצה זו אינן גורמות לעיבוי רירית הרחם ולא לקרישי דם. תופעת הלוואי העקרית שכרוכה בשימוש בהן היא "אוסטאופורוזיס" - ירידה בצפיפות העצם, ולעיתים כאב בפרקים קטנים ובשרירים. עובדה זו הציבה אותן לצד ה'טמוקסיפן' בטיפול בנשים החולות בסרטן שד בשלבים מתקדמים (מחלה גרורתית), ובמהלך השנים האחרונות גם בשלבים המוקדמים יותר של המחלה, לאחר טיפול ראשוני, כדי למנוע הישנות המחלה (ראי הרחבה בפרק טיפול משלים בסרטן שד מוקדם).

 

ג. טיפול בתרופות אנטי-אסטרוגניות מהדור החדש

חוסמי אסטרוגן מסוג חדש כדוגמת ה'פסלודקס' שניתן בשתי זריקות פעם בחודש (בחודש הראשון תינתן מנת העמסה נוספת של שתי זריקות ביום ה-14 לטיפול). לתרופה זו מנגנון פעולה ייחודי, החוסם את הקולטן לאסטרוגן באופן מוחלט והורס אותו.

להבדיל מה'טמוקסיפן', טיפול זה אינו גורם לעידוד צמיחת תאים ברחם (ואף הופעת סרטן רירית הרחם) ומחלות של קרישיות יתר של הדם (כגון תסחיף ריאתי). כמו כן, 'פסלודקס' אינה גורמת לאוסטיאוטפרוזיס ולכאבי מפרקים.

 

ד. תרופות המבוססות על ההורמון פרוגסטרון

תרופות אלה פועלות באמצעות מנגנון שטרם הוברר סופית. התרופות מקבוצה זו מפחיתות את כמות הקולטנים לאסטרוגן ופרוגסטרון, ויתכן שכך קטנה אפשרותו של האסטרוגן להתקשר לתאים הסרטניים בשד. תרופות אלו משמשות בעיקר כאלטרנטיבה טיפולית במקרים שבהם הטיפולים הקודמים כשלו. טיפול בתרופות אלו, כמו הטיפול בתרופה 'מגייס', גורם במקרים רבים לעלייה במשקל, תופעת לוואי הנחשבת כמועילה עבור נשים שמחלתן גרמה להן לירידה משמעותית במשקל הגוף.

 

חשוב להדגיש כי, הטיפולים ההורמונליים שפורטו יכולים להינתן כטיפול יחיד או כטיפול משולב (יחד עם טיפול הורמונלי נוסף או כתוספת לטיפולים כימיים או לאחר טיפול ניתוחי).

 

הטיפולים ההורמונליים לסרטן השד אינם קשורים לטיפול הורמונלי חליפי (HRT) הניתן לנשים הסובלות מתופעות של תסמונת גיל המעבר! אלו הן תרופות שונות בעלות מטרה טיפולית שונה!. בדרך כלל מומלץ לחולות סרטן השד להימנע מטיפול הורמונלי חלופי (HRT).

חזרה למעלה >>


האם אצטרך לשנות את סגנון חיי?

אין סיבה לכך שהטיפול ההורמונאלי ישנה את סגנון חייך. התרופות נלקחות במינון קבוע, ורובן ניטלות דרך הפה, פעם או פעמיים ביום. אחרות ניתנות באמצעות זריקה פעם בחודש. למרבית התרופות תופעות לוואי מינימאליות, שאינן מגבילות בחיי היומיום, להבדיל מטיפולים כימותרפיים קשים. חשוב למסד שגרת חיים, ולבחור זמן שמתאים לך, אישית, לנטילת התרופה (מומלץ בשעות הערב).

חזרה למעלה >>


תופעות הלוואי של הטיפול ההורמונלי בסרטן השד

מרבית הטיפולים ההורמונליים גורמים כאמור לתופעות לוואי מינימליות, ובטיחותם מבוססת על ניסיון טיפולי במיליוני נשים ברחבי העולם. עם זאת, כדאי לדעת אלו תופעות לוואי עלולות להתפתח, על מנת להתכונן להופעתן.

 

הלן תופעות הלוואי המאפיינות את סוגי הטיפולים השונים, על פי מנגנון פעולתם:

  • נשים בגיל הפוריות המקבלות טיפול ב'זולדקס' המדכא את פעילות בלוטת יותרת המוח וגורם להפסקת המחזור החודשי, עלולות לחוות תופעות גופניות ונפשיות המאופיינות לגיל המעבר, למשל הופעת גלי חום, הזעה, , הפרעות בשינה, שינויים במצבי הרוח, תחושת יובש ודימומים בנרתיק, יובש בשיער ובעור והפחתת החשק המיני.
  • טיפול בנוגדי אסטרוגן כגון 'טמוקסיפן' עלול לגרום לדימומים מהנרתיק ומעלה את הסיכון להתהוות קרישי דם ולסרטן רירית הרחם.
  • טיפול במעכבי האנזים ארומטאז עלול לגרום , לכאבי שרירים ופרקים, שפורטו בסעיף הקודם. כמו כן, קיים סיכון מוגבר לבריחת סידן מהעצמות, דבר הדורש מעקב ואף טיפול מתאים.

חזרה למעלה >>


דרכי ההתמודדות עם תופעות הלוואי

גלי חום והזעות

נשים המטופלות בטיפול הורמונלי עלולות לחוות תופעות של גלי חום והזעות, בדומה לסימנים המופיעים בתסמונת גיל המעבר. קיימות מספר דרכים מעשיות להתמודדות עם התופעות הללו:

  • מומלץ ללבוש בגדי כותנה ולהעדיפם על פני בגדים סינתטיים.
  • מומלץ להפחית בצריכת שומן מן החי, סוכר ומלח, ולהגביר צריכת ירקות ופירות טריים.
  • רצוי להמנע ממשקאות חמים, אלכוהול, אוכל מתובל, ועישון.
  • הוכח כי בנשים המקפידות על פעילות גופנית קבועה, עוצמת התופעות הללו פחותה. עם זאת, מאמץ פיזי מוגבר או התרגשות ניכרת עלולים להגביר את תחושת גלי החום וההזעה. מומלץ אם כן לעסוק בפעילות גופנית מתונה הגורמת להנאה ותחושה טובה, אשר הוכח כי בכוחה להפחית את הסיכון לחלות במחלות סרטן כמו גם במחלות אחרות.
  • טיפול תרופתי במינון נמוך עם תרופות מסוג 'כלוניריט', "סרוקסט", "פרוזק", או "אפקסור" יכול להקל על תופעות גיל המעבר.

לחולות בסרטן השד מומלץ להימנע מהשימוש בתכשירי אסטרוגן (טיפול הורמונלי חלופי).

 

אי סדירות הווסת, הפרשות, יובש, וצריבה בנרתיק

א. תופעות לוואי אצל נשים בגיל הפריון:

  • טיפולים הורמונליים, ובייחוד 'טמוקסיפן', עלולים לגרום להפרעות במחזור החודשי ואף להתעבות רירית הרחם. בשל כך, ייתכן ויופיעו דימומים חזקים מהנרתיק. חשוב לדווח מיידית לרופא המטפל בכל מקרה של דימום יוצא דופן מהנרתיק.
  • ידוע על שכיחות גבוהה של הפרעות במחזור החודשי, (בעיקר איחור בהופעתו), הנובע מיצור יתר של הורמון האסטרוגן מהשחלה. תופעה זו מלווה לפעמים בהיווצרות ציסטות שחלתיות. יש צורך במעקב גינקולוגי סדיר. יש לדעת כי גם בהעדר המחזור החודשי ייתכן והשחלות מייצרות את הורמון האסטרוגן ולעיתים אף בכמות גדולה מהרגיל.

מומלץ לנשים המטופלות ב'טמוקסיפן' לפני גיל אל-ווסת להיות במעקב גניקולוגי כדי לאתר את ההפרעות הללו, ולקבל טיפול למניעתם, במקרה הצורך.

 

ב. תופעות לוואי אצל נשים בגיל אל-ווסת:

  • לקיחת 'טמוקסיפן' בגיל אל-ווסת, עלולה לגרום לשינויים ברקמת רירית הרחם. שינויים אלו ניתנים לאבחון על ידי בדיקת הדמייה על-קולית (אולטרה סאונד). רוב השינויים הללו שפירים. לעיתים מתפתח סרטן רירית הרחם, המלווה בדרך כלל בדימום נרתיקי. זוהי תופעת לוואי נדירה.
    בכל מקרה מדובר בדרך כלל בסוג מסוים של סרטן הרחם שהוא קל יחסית לטיפול וניתן לאבחון מוקדם במעקב שוטף. סיכון זה נלקח בחשבון עם תחילת הטיפול. יש לדעת עם זאת, שלא כל דימום מעיד בהכרח, על ממצא פתולוגי ברירית הרחם.

 

יש להדגיש, שהתועלת מהטיפול ההורמונלי, כגון 'טמוקסיפן', גדולה יותר, מהסיכון ללקות בסרטן רירית הרחם. יותר מזה, כדאי לדעת שלסרטן רירית הרחם יש היום, ברוב המקרים, טיפול מוצלח.

 

מומלץ להיות במעקב גניקולוגי סדיר, המאפשר גילוי מוקדם של פגיעה ברירית הרחם.

חשוב לדווח באופן מיידי לרופא המטפל, בכל מקרה של דימום יוצא דופן מהנרתיק.

 

  • יובש ותחושת צריבה בנרתיק עלולים להתפתח בחלק מהמקרים, ואף לעורר קשיים בעת קיום יחסי מין. ניתן להתגבר על קשיים אלו תוך שימוש בקרם לחות המיועד לשימוש וגינלי - להתאמת הג'ל הרצוי (כגון 'ריפלנס') ניתן להתייעץ עם הרופא המטפל, אחות המרפאה או הרוקח.
     

    האגודה למלחמה בסרטן מציעה שירות ייעוץ מיני ארצי בנושאי אינטימיות, זוגיות, דימוי גוף ומיניות.. השירות ניתן ללא תשלום וללא צורך בהפניית רופא.

    ניתן לפנות ישירות ללנה קורץ בטל: 03-5721643

     

 

 

 

ראי מידע נוסף בחוברת 'מיניות האישה'

 

יובש של העור ושל השיער

הטיפול ההורמונאלי עלול לגרום לתופעות בעור ובשיער המאפיינות בדרך כלל את גיל אל-הווסת: השיער הופך יבש ודק יותר. ניתן לטפל בתופעות אלו באמצעות:

  • שימוש בתכשירי לחות לעור ולשיער, והימנעות משימוש בחומרי ניקוי 'חזקים' מסייע בשמירה על העור והשיער.
  • צריכת ויטמין B חשובה לבריאות העור, השיער, והציפורנים. מומלץ להקפיד על תזונה עשירה בויטמין B, הכוללת ירקות ופירות טריים, לחם חיטה מלאה, ודגנים. רצוי להתייעץ בנושא זה גם עם דיאטנית.

הפרעות במערכת העיכול

חלק מהתרופות הכלולות בטיפולים ההורמונליים עלולות לגרום לתחושת אי נוחות במערכת העיכול, שלשולים, ואף לבחילות (בעיקר בתחילת הטיפול). לרוב, חולפות תופעות אלו מעצמן. במידה שהתופעות נמשכות לאורך זמן או במקרה של החרפה במידת חומרתן - יש לדווח לרופא המטפל.

 

שינויים במשקל הגוף

חלק מהתרופות הכלולות בטיפולים ההורמונליים, ובייחוד התרופות הפועלות כפרוגסטינים, עלולות לגרום לעלייה במשקל. חשוב לדעת זאת עם תחילת הטיפול על מנת לשמור על תזונה מתאימה. תזונה נכונה כוללת דיאטה דלת פחמימות ושומן, המשולבת עם פעילות גופנית מתונה עשויה לסייע במקרים אלה.

 

גירויי עור

גירוי עור עלול ללוות את הטיפול בתרופות מסוג מעכבי האנזים ארומטאז. אף כי הגירוי חולף לרוב ללא כל טיפול, ניתן להשתמש בתכשירים המקלים על תחושת הגרד. הגירוי עלול להופיע לעיתים בלווית עליית חום הגוף ועייפות - חשוב ליידע את הרופא המטפל עם הופעתן של תופעות אלו.

 

תחושות חרדה או דיכאון

תופעות רגשיות שונות מלוות את קבלת הבשורה אודות מחלת סרטן השד. אי הוודאות לגבי העתיד יכולה להתבטא בדיכאון ובתגובות חרדה. חשוב לדבר על רגשות אלו עם הצוות הרפואי והפסיכו-אונקולוגי. הם יוכלו לעזור לך על ידי תמיכה החיונית לשיפור מצבך הפיזי הרגשי והנפשי.

 

חלק מהחולות חשות ירידה במצב הרוח במהלך הטיפול ההורמונלי. קשה לדעת אם הסימנים של דיכאון קל שעשויים להופיע, הם תוצאה של המצב הכללי או חלק מתופעות תסמונת גיל המעבר. ידוע שתרופות אנטי דכאוניות קלות יכולות לסייע במצבים אלה. חשוב כאמור, לשוחח עם הצוות המטפל בנושא.

 

בעיות בתפקוד המיני

טיפול הורמונלי לא חייב להשפיע ישירות על חיי המין שלך. עם זאת חלק מהנשים חוות אובדן עניין במין מסיבות שונות. רצוי לדון בקושי, אם הוא קיים, עם הצוות המטפל או יועצת מיוחדת של האגודה למלחמה בסרטן. הם יוכלו לתת לך ולבן זוגך הדרכה מתאימה. אם יהיה צורך, יש אפשרות להפנותך ליועץ מומחה בתחום זה.

לתיאום פגישה ניתן לפנות לאחות האגודה למלחמה בסרטן בטלפון: 03-5721616 הפגישה הינה ללא תשלום ואין צורך בהפניה.

 

שינויים בדימוי הגוף

מחלת סרטן השד, ניתוח בשד, עלייה במשקל, אובדן שיער זמני, וטיפול הורמונלי עלולים לגרום, לכל אשה, לתחושות שליליות כלפי גופה, ולשנות את תחושותיה לגבי מיניותה. לעיתים רחוקות מאוד הורמונים סטרואידים (כמו פרוגסטין) עלולים לגרום לתופעות לוואי כגון התעגלות, מלאות וריבוי שיער בפני האישה, עור שמן, אקנה ועיבוי הקול.

שינויים בעור ניתנים למניעה באמצעות שמירה על תזונה בריאה. את שיער הפנים ניתן להבהיר או להפחית באמצעים קוסמטיים.

 תרופות מסוג 'טמוקסיפן' או מעכבי ארומטז, אינן קשורות עם תופעות שיעור הפנים או עיבוי הקול.

 

בעיות במערכת עצם - שריר

הטיפול במעכבי ארומטז מגבירים את הסיכון לתהליך בריחת סידן מהעצמות, בשל רמות נמוכות מאוד של אסטרוגנים בגוף. יש צורך להיות במעקב הכולל בדיקת צפיפות העצם וליטול בקביעות סידן וויטמין D. במקרה של בריחת סידן משמעותית (אוסטיאופרוזיס) יינתנו תרופות ייעודיות שיסייעו בבניית העצם.

 

ייתכנו גם כאבים בפרקים שיתכן ויחלפו עם הזמן.

 

חשוב!

לא כל הנשים חוות את תופעות הלוואי המתוארות. חלקן חוות תופעות לוואי קלות החולפות עם הזמן. עם זאת חשוב לדון עם הרופא/ה או האחות על כל תופעה חדשה שאת מגלה בגופך.

תחושה של שיתוף ושליטה בטיפול, יגבירו את ביטחונך בניהול הבעיות היומיומיות אותן את חווה.

 

bul1 מה עלי לעשות?

  • לפני הטיפול עליך ליידע את הרופא/ה על מחלות אחרות מהן את סובלת.
  • עליך לעדכן את הרופא/ה בכל שינוי בריאותי או תרופתי במהלך הטיפול ההורמונלי.
  • עדכני את הרופא/ה לגבי הריון, ניסיון להרות או הנקה.
  • היוועצי עם הצוות המטפל בנוגע לאמצעי מניעה, בזמן הטיפול ההורמונלי בסרטן שד.
  • עליך ליטול את התרופה בתדירות ובמינון שנרשמו עבורך על ידי הרופא/ה. מומלץ שתקפידי על לוח זמנים קבוע. היוועצי בצוות המטפל באשר למקרים בהם שכחת ליטול מנת תרופה.
  • עליך להקפיד על מעקב סדיר אצל האונקולוג/ית, הכירורג/ית והגניקולוג/ית על פי הנחייתם.
  • עליך לדווח לרופא/ה האונקולוג/ית על כל תופעת לוואי שאת חשה, שקשורה לטיפול.
  • מומלץ שתכיני רשימת שאלות הנוגעות לטיפול ההורמונלי לקראת המפגש עם הרופא והאחות.

להצלחת הטיפול, חשוב להקפיד על לקיחת התרופות לפי הנחיית הרופא המטפל.

חזרה למעלה >>


סיכום

הטיפול ההורמונלי בסרטן השד מהווה חלק ממסגרת טיפולית רחבה המיועדת להתמודדות עם המחלה.

 

התועלת מהטיפולים ההורמונלים הוכחה גם בשלבים המוקדמים של סרטן השד, להפחתת הסיכון להישנות המחלה, וגם במחלה מתקדמת כדי לבלום את התפשטות המחלה.

 

לצד יעילותם, מאופיינים הטיפולים ההורמונליים במיעוט יחסי של תופעות לוואי, וככאלה הם מהווים אפשרות טיפולית התופסת מקום הולך וגדל במגוון 'כלי הנשק' הרפואיים המיועדים להתמודד עם המחלה.

 

תרומתם הרבה של תרופות מקבוצת מעכבי ארומטז בטיפול בנשים עם סרטן שד מביאה למחקר להשגת היעד הנכסף - מניעת הופעת המחלה. כיום מתקיימים מחקרים בינלאומיים (גם בארץ) לבחינת יעילותו של ה'ארימידקס' כטיפול מניעתי הניתן לנשים בריאות בעלות סיכון גבוה (נשאות גנטית או סיפור משפחתי) ללקות במחלה.

 

עם התקדמות המחקר הקליני, עתידים הטיפולים ההורמונאליים לתרום תרומה נכבדת ליכולתה של הרפואה המודרנית לסייע במאבק בסרטן השד, יכולת המתפתחת לנגד עינינו מיום ליום.

חזרה למעלה >>


מושגי יסוד

במהלך הטיפול הרפואי, את נתקלת בשלל מונחים רפואיים השגורים בפי הצוות המטפל, להלן פירוש מספר מונחי יסוד שכאלה העשויים להאיר מעט את אותה 'שפה מקצועית':

  • שלב המחלה - למחלת הסרטן מספר שלבים הנקבעים על פי גודלו של הגידול הראשוני בשד ועל פי מידת התפשטותו לרקמות אחרות.
  • מערכת הלימפה - זוהי מערכת של צינורות דקים (יותר דקים מצינורות הדם) הפזורים כרשת צפופה בכל רקמות הגוף. תפקיד צינורות הלימפה לנקז נוזלים עודפים מהחלל הקיים בין תאי הרקמות השונות. פרט לתפקידה כמערכת ניקוז, מנצלת מערכת הלימפה את פיזורה הרחב בגוף לצורך הגנה חיסונית. בדרכם אל מרכז הגוף, עוברים צינורות הלימפה בבלוטות הלימפה, המהוות חלק חשוב ממערכת החיסון של הגוף.
  • בלוטות הלימפה - אלו הם 'מוצבים צבאיים' הממוקמים לאורך צינורות מערכת הלימפה ומכילים בתוכם תאים חשובים במערכת החיסון - לימפוציטים. תפקידם של הלימפוציטים המאיישים את בלוטות הלימפה לזהות ולהיאבק במזהמים, שנסחפו בזרם הלימפה מרקמות הגוף השונות.
  • התפשטות לימפטית - תאי סרטן השד עלולים להתנתק מן הגידול הראשוני, ולהתקדם לאורכם של צינורות הלימפה. צינורות הלימפה המנקזים את רקמת השדיים מגיעים עד למצבור של בלוטות לימפה המצויות בבתי השחי. עובדה זו, היא העומדת בבסיס נטייתו של סרטן השד להתפשט לבלוטות בתי השחי, והיא הגורמת לכך שמרבית הניתוחים להסרת גידולים סרטניים מהשדיים, כוללים גם את הסרתן של בלוטות הלימפה המצויות בבתי השחי. באחרונה נבדקת בלוטת הזקיף (בלוטת הלימפה הראשונה שמנקזת את איזור הגידול) ולעיתים ניתן להסתפק בכך.
  • גרורות - זהו שם כולל, להתפשטות תאי סרטן השד לרקמות המרוחקות ממקום היווצרותם, למשל לעצמות, לכבד או לריאות. התפשטות גרורתית זו, המהווה סמן לשלב מתקדם של המחלה, מתרחשת תוך התפשטותם של תאים סרטניים דרך צינורות הלימפה והדם, המנקזים את רקמת השדיים.
  • טיפול ניתוחי - עיקר הלוחמה בגידול הסרטני תלויה ביכולת המנתח להסיר, עד כמה שיותר, מתאי הרקמה הסרטנית מהגוף. ניתוח כריתת הגידול מתוכנן על פי שלב התפשטותה של המחלה. הניתוח עשוי להיות כריתה של הגידול בלבד, כריתה של הגידול ובלוטות הלימפה שבבית השחי, כריתה מלאה של השד כולו או כריתתן של גרורות מרוחקות.
  • טיפול כימי (כימותרפי) - תרופות כימותרפיות הן תרופות המסוגלות לדכא את קצב צמיחת תאי הגידול. תרופות אלו ניתנות במספר דרכים:
    א. טיפול יחיד - ניתן, לרוב, בשלביה המתקדמים של המחלה.
    ב. טיפול אדג'ובנטי - טיפול מונע / משלים, המוסף לאחר ניתוח, במטרה להפחית את הסיכון להישנות מקומית של המחלה.
    ג. טיפול ניאו-אדג'ובנטי - טיפול הניתן לפני הניתוח, במטרה להקטין את נפח הגידול שנכרת, ולצמצם את הסיכון להתפשטות המחלה במהלך הניתוח.

האגודה למלחמה בסרטן הוציאה "מילון מונחים באונקולוגיה" המכיל מושגים רבים נוספים מתחום האונקולוגיה, המחלות השונות ודרכי הטיפול בהן.

חזרה למעלה >>


טבלת תופעות לוואי שכיחות אצל נשים המטופלות בטיפול הורמונלי

bul3  טבלה למילוי ע"י המטופלת לצורך התייעצות עם הרופא/ה או האח/ות

יד להחלמה
כתיבת המידע המקורי:
דרורה כורם - RN BA אחות מתאמת הטיפול בסרטן השד, מרכז לבריאות השד, מרכז רפואי סורוקה, באר שבע

פנינה גבאי - RN BA אחות מוסמכת, אחות מתאמת הטיפול בסרטן השד, מרכז לבריאות השד, מרכז רפואי ע"ש סוראסקי, תל אביב;

יעוץ מקצועי: ליויה כסלו - RN MA אחות ראשית באגודה למלחמה בסרטן.
תודתנו נתונה ל:
לפרופ' אילן כהן, מנהל מרפאת המעקב אחר חולות סרטן השד, מחלקת נשים, מרכז רפואי מאיר, חבר ועדת העדכון לנושא גינקואונקולוגיה באגודה למלחמה בסרטן

לד"ר אלה עברון, מנהלת יחידת סרטן השד-אונקולוגיה במרכז הרפואי אסף הרופא וחברת וועדת העדכון לנושא שד באגודה למלחמה בסרטן.
אפריל 2013
מידע זה נכתב בכדי לסייע לך ולבני משפחתך להבין ולדעת יותר על טיפול הורמונלי בסרטן השד. אנו מקווים שהמידע יוכל לענות על חלק משאלותיך בנוגע לאבחנה ולטיפול. איננו יכולים לייעץ לך מהו הטיפול הטוב ביותר עבורך, כיוון שעצה כזאת יכול לתת לך רק הרופא המטפל בך, המכיר את כל הרקע הרפואי שלך ואת עובדות מחלתך בהווה. הכתוב מנוסח בלשון זכר, אך מתייחס לנשים וגברים כאחד, מטופלים ומטפלים כאחד.