המלצות המועצה הלאומית לאונקולוגיה למניעה ולגילוי מוקדם של סרטן

מניעה ראשונית

א. המלצות למניעת עישון:

1.תחיקה ואכיפה

• איסור פרסום באמצעי תקשורת ופרסום חוצות.
• איסור פרסום סמוי.
• איסור עישון במקומות ציבוריים (בוצע).
• תוויות אזהרה מתחלפות על גבי חפיסות סיגריות, ואריזות אחרות שלהן (בוצע).
• איסור עישון בפומבי בצה"ל.
• הפסקת תמיכה כלכלית בתעשית הטבק.
• אכיפה קשוחה ואפקטיבית של איסור העישון תוך העלאת שעורי הקנסות.

2. חינוך לבריאות

• הדרכה תקופתית של ילדים ונוער בבית הספר היסודי ומעלה כחלק מחייב מתוכנית לימודים.
• פרסום אגרסיבי מצד משרד הבריאות באמצעי התקשורת.
• שילוב הדרכה נגד עישון במערך ההדרכה המחייב בצה"ל ובמשטרה החל משלב הטירונות.
• חינוך ודרבון הצוות הרפואי להדגשת ההמנעות מעישון ולגמילה ממנו.
• קול קורא לאנשי ציבור להמנע מעישון בפומבי.

3. גמילה מעישון

הפעלת שרותים לגמילה מעישון בבתי החולים ובמרפאות בקהילה (ייעוץ יחידני או בקבוצות לפי התאמה).

יש לפעול לאשרור, על ידי ממשלת ישראל, של אמנת מסגרת של ארגון הבריאות העולמי בנושא פיקוח בתחום הטבק, עליה חתם שר הבריאות לאחרונה, על מנת שלהצהרת הכוונות תהיה מחויבות של ממש לפעולה.

הרחבת חוק איסור עישון במקומות ציבוריים והחלתו גם על אזורים פתוחים בקניונים החל מ - 2001.

החלטה בדבר נוסח 12 אזהרות מתחלפות בצבע שחור לבן ואדום התקבלה בועדת הכלכלה של הכנסת ב-6.1.2004.

ב. המלצות למניעת סרטן דרך תזונה נכונה ופעילות גופנית

(מוכחות כיעילות בממאירויות ספציפיות):

• שמירה על תזונה מאוזנת.
• המנעות מהשמנה.
• הקטנה של צריכת מזונות עתירי שומן.
• הגברה של צריכת מזונות עתירי סיבים.
• הגברה של צריכת מזונות המכילים ויטמין A ו- C ונגזרותיהם.
• הגברה של צריכת פירות וירקות טריים, ובמיוחד מצליבים, וכאלו שהם צהובים או ירוקים כהים.
• המנעות מצריכה מוגברת של אלכוהול.
• הקטנת צריכת מזונות מעושנים, מומלחים, משומרים ומטופלי נטריט.

• ביצוע פעילות גופנית סדירה (מומלץ כ- 20-30 דקות ביום, 5-6 פעמים בשבוע, אך גם לפעילות נמוכה מכך יש חשיבות).

• המלצות אלו מתייחסות לתזונה העשויה להפחית סיכון לתחלואה גם במחלות אחרות.

ג. בדיקות גנטיות לזיהוי סיכון גבוה לסרטן

מומלץ לבצע, במשפחות העומדות בקריטריוני חשד גבוה למחלה תורשתית (לפי פירוט), בדיקות לגילוי נשאים של מוטציות בגנים האחראים להופעת סרטן אם יש עדות לכך שניתן להביא למניעה או לגילוי מוקדם אפקטיביים יותר בעקבות ידיעת סטטוס הנשאות.

מצב זה מקובל כיום לגבי הבדיקות הבאות:

(BRCA1, BRCA2 Jewish founder mutations for breast-ovary syndroms, MSI followed by MSH2, MLH1, MSH6 for Amsterdam Criteria positive HNPCC families, APC for FAP, MEN1 ,RET for MEN and medullary thyroid carcinoma, and VHL for Von Hippel Lindau syndrome)

גילוי מוקדם

א. המלצות לגילוי מוקדם של סרטן השד

• לבצע בדיקת ממוגרפיה אחת לשנתיים בנשים בסיכון רגיל בגיל 74 - 50, במסגרת תוכנית סריקה יעודית הכוללת זימון אישי, ומעל גיל 74 שלא במסגרת סריקה בזימון.
• לבצע בדיקת ממוגרפיה אחת לשנה מגיל 40 בנשים עם סיפור משפחתי (בקרבה ראשונה) או מחלת שד שפירה עם אטיפיה בביופסיה.
• אין הצדקה לבצע בדיקת ממוגרפיה כסריקה לנשים שאינן נכללות באחת מקבוצות אלו. 
  
• בדיקת MRI של השד מומלצת לסריקה תקופתית בנשים :

  נשים שנמצאו כנשאיות מוטציה בגנים BRCA1 ו- BRCA2 נשאיות מוטציה בגנים PTEN P53 נשים לאחר יעוץ גנטי שהוגדרו עם סיכון מעל 20% להיות נשאיות מוטציה       ושאינן שייכות לקבוצה אתנית בה יש שכיחות למוטציות המוכרות. מעקב לשד שני לנשאיות שחלו בסרטן השד.  נשים המשתייכות לקבוצות אלו זכאיות לבדיקת M.R.I אחת לשנה בין הגילאים     30-70, אלא אם כן יש לאישה קרובת משפחה מדרגה ראשונה, שחלתה    בסרטן השד מתחת לגיל 30. במקרים אלו, תבוצע הבדיקה הראשונה מגיל 25.

הערות:

בדיקת ממוגרפיה כסריקה תתבצע רק במכונים שקבלו אישור לכך מהתוכנית הלאומית לגילוי מוקדם של סרטן השד המופעלת ע"י משרד הבריאות והאגודה למלחמה בסרטן, והנמצאים תחת בקרת איכות טכנית וקלינית של התוכנית. בנשים הנמצאות במעקב לתסמונת סרטן שד המועברת בתורשה, ובנשים במעקב בשל ממאירות של המעי הגס, השחלה, או הרחם, תבוצע ממוגרפיה לפי שיקולו המקצועי של הרופא המטפל ובדרך כלל מגיל צעיר יותר ובתדירות גבוהה יותר. המלצה זו מבוססת על דעת מומחים בעולם בהיעדר מחקר קליני מבוקר שבחן זאת. בדיקת שד קלינית אינה בדיקת סריקה, הינה חלק מהבדיקה הגופנית הכללית ויש לדאוג למסגרות הדרכה לצוות הרפואי לביצועה הנאות. הדרכה ודירבון לבדיקה עצמית של השד אינם מומלצים עוד, מאחר והבדיקה נמצאה כחסרת תועלת במחקרים אקראיים מבוקרים והביאה רק לעודף בפעולות בירור פולשניות.

ב. המלצות לגילוי מוקדם של סרטן המעי הגס

• לבצע בדיקת דם סמוי בצואה אחת לשנה לגברים ולנשים מעל גיל 50 במסגרת של תוכנית סריקה יעודית לגילוי מוקדם של סרטן המעי הגס באנשים בסיכון רגיל.
• לבצע בדיקה קולונוסקופית מגיל 40, במקרה של סיפור משפחתי של סרטן המעי הגס בקרוב משפחה מדרגה ראשונה. לבצע בדיקה קולונוסקופית מגיל 25 במקרה של תסמונות מורשות לא פוליפוזיות (HNPCC), ומגיל 15 במקרה של תסמונת פוליפוזיס מורשת (FAP). המלצה זו מבוססת על דעת מומחים בעולם בהיעדר מחקר קליני מבוקר שבחן זאת.
• לבצע בדיקה קולונוסקופית תקופתית בחולים עם IBD (מחלת מעי דלקתית).

הערות:

• בדיקת דם סמוי בצואה יש לבצע תוך שמוש בערכה עם רגישות גבוהה בלבד, כמו המוקולט 2 עם רהידרציה, או המוקולט סנסה ודומיהם ותוך בקרת איכות. לבדיקת דם סמוי בצואה ערך רב יותר אם היא מבוצעת אחת לשנה.

• קיימות עדויות רבות, ממחקרים לא מבוקרים, כי לקולונוסקופיה ולסיגמואידוסקופיה ערך משמעותי בגילוי ומניעת סרטן המעי הגס. ממחקר השוואה ראשון בין קולונוסקופיה אופטית וקולונוסוקפיה וירטואלית עולה כי יתכן ויש לקולונוסקופיה הוירטואלית, בתנאי ביצוע מיוחדים, תכונות אבחון דומות לזו של הקולונוסקופיה האופטית, אך הנתונים ראשוניים ומחייבים הוכחות נוספות.

ג. המלצות לגילוי מוקדם של סרטן הריאה

אין הצדקה לבצע בדיקת סריקה לגילוי מוקדם של סרטן הריאה (ע"י צילום חזה, בדיקה ציטולוגית של הליחה או בדיקת CT הליקלי) באוכלוסיה הכללית, לרבות במעשנים.

לבצע צילום ריאה אחת לשנה באוכלוסיה החשופה תעסוקתית לאסבסט.

ד. המללגילוי מוקדם צות של סרטן השחלה

אין הצדקה לבצע בדיקות סריקה לגילוי מוקדם של סרטן השחלה באוכלוסית הנשים בסיכון רגיל. לבצע בדיקת משולבת של TVUS + CA125 באופן שגרתי אחת לשנה החל מגיל 25, בנשים בסיכון גבוה בשל סיפור משפחתי של סרטן השחלה, לפחות בשתי קרובות משפחה מדרגה ראשונה ושניה. המלצה זו מבוססת על דעת מומחים בעולם בהיעדר מחקר קליני מבוקר שבחן זאת.

ה. המלצות לגילוי מוקדם של סרטן צוואר הרחם

אין הצדקה לבצע בדיקות סריקה לגילוי מוקדם של סרטן צוואר הרחם באוכלוסית הנשים בסיכון רגיל. לבצע בדיקת משטח מצוואר הרחם אחת ל-3 שנים לאחר תחילת קיום יחסי מין בנשים בסיכון גבוה.

הערות:

סיכון גבוה לסרטן צוואר הרחם מוגדר כקיום יחסי מין עם שותפים לא מוגנים רבים (לפחות שלושה) מגיל צעיר (לפני גיל 15), או עם בן זוג שהיו לו שותפות רבות, או כשמדובר בנשים שהיו להם בעבר תוצאות לא תקינות (מסוג CIN2-3 או high-grade SIL) במשטח הציטולוגי או ההיסטולוגי. וכן נשים עם זיהום ידוע ב- HPV מסוגי סיכון גבוה 16,18,31.

ו. המלצות לגילוי מוקדם של סרטן העור ומלנומה

אין הצדקה לבצע בדיקת סריקה לגילוי מוקדם של מלנומה באוכלוסיה בסיכון רגיל. לבצע בדיקה פיזיקלית תקופתית של העור באוכלוסיה בסיכון גבוה בשל סיפור משפחתי של מלנומה, בשל ריבוי שומות מלנוציטריות, או בשל הופעת שומות אטיפיות בפרט או במשפחתו הקרובה.

המלצה זו מבוססת על דעת מומחים בעולם בהיעדר מחקר קליני מבוקר שבחן זאת. לבצע בדיקה פיזיקלית תקופתית של העור באוכלוסיה הנחשפת לשמש במסגרת מקצועה מעל לשעתיים ביום בין השעות 8:00-14:00.

הערות:

הגדרת ריבוי שומות מלנוציטריות (Melanocytic nevi): למעלה מ- 20 שומות בכל שטח הגוף לאחר גיל 17.

ז. המלצות לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית

אין הצדקה לבצע בדיקת סריקה לגילוי מוקדם של סרטן ערמונית (ע"י בדיקת PSA) באוכלוסית הגברים בסיכון רגיל. לבצע בדיקה משולבת של TRUS+ PSA אחת לשנה החל מגיל 50, באוכלוסיה בסיכון גבוה בשל סיפור משפחתי של סרטן הערמונית. המלצה זו מבוססת על דעת מומחים בעולם בהיעדר מחקר קליני מבוקר שבחן זאת.

הערות:

בדיקה רקטלית דיגטלית אינה בדיקת סריקה אך מהווה חלק בלתי נפרד מהבדיקה הפיזיקלית. סיכון גבוה מוגדר כסיפור משפחתי של סרטן הערמונית, שאובחן בגיל צעיר מגיל 70 בקרוב משפחה מדרגה ראשונה.