מאת פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
יועץ האגודה למלחמה בסרטן וחבר ועדת העידכון לסרטן הריאות באגודה למלחמה בסרטן.
2004
עשרות שנים התמקד עיקר המחקר הרפואי בנזק הבריאותי שהמעשנים גורמים לעצמם, ועל כך אין כבר עוררין. אך מתחילת שנות ה-90 החלו להופיע הדיווחים על מחלת הלב שעלולה להיגרם אף במעשנים פסיביים, השוהים במחיצתם של אלה המפיקים הנאה מעישון של ממש, ומזהמים את האוויר בסביבתם. היה זה הקרדיולוג הנודע מסן-פרנסיסקו, Stanton Glantz, שבישר ב-1991 בכתב העת Circulation, שהמעשנים מיד שנייה בעל כורחם, ואולי אף שלא מדעת, מגבירים באופן משמעותי את סיכוניהם ללקות במחלת לב ובהתקפי-לב, ואף למות מכך. בהמשך שנות ה-90 התפרסמו תוצאות מחקרים באוכלוסיות גדולות, שהצביעו על כך שלמרות שמהעשן הפסיבי קולט בריאותיו רק 1-3% מכמות העשן שסופג המעשן הפעיל, הסיכון לתחלואה קשה של כלי הדם הכליליים עולה אצלו ב-30%. למסקנה זו מגיעים גם שני האפידמיולוגים הבריטים הידועים Law ו-Wald, מניתוח של עשרות מחקרים בנושא, ומאמר קודם בסדרה זו הקדשתי לסוגיה כיצד ניתן להסביר תחלואה יחסית רבה זו במעשנים פסיביים.
אך כמו שמקובל ברפואה בניתוח יעילותן של תרופות חדשות למשל, העיניים מופנות תמיד אל מבחן התוצאה, דהינו בכמה תקטן תחלואה מסוימת, באוכלוסיה נתונה, בה הוכנסה לשימוש אותה תרופה בפרק הזמן הנידון. ועל פי אותו עיקרון, כיוון שנולדה התיאוריה בדבר תחלואת הלב המתגברת במעשנים פסיביים, הבה נבחן אותה בדרך הבאה: נשווה תחלואת לב או התקפי-לב שהביאו לאשפוז, באוכלוסיה מסוימת לפני ואחרי יישום החקיקה על איסור מוחלט של עישון במקומות ציבור, מסעדות, פאבים ומקומות עבודה. ואכן זו הייתה השאלה שהציגו לעצמם Stanton Glantz וצוותו, והם בחרו דווקא בעיר קטנה ומבודדת ששמה Helena, במדינת מונטנה שבצפון מערב ארה"ב. ולהֶלֶנָה מספר יתרונות: מתגוררים בה 68 אלף תושבים בלבד, ויש בה רק בית חולים אחד המשרת את האוכלוסייה של העיר ופרבריה, וקל יותר לעקוב שם על נתוני האשפוז. אך חשובה יותר העובדה שבתאריך 5 ביוני 2002 התחילו ליישם בהֶלֶנָה בקפדנות את האיסור המוחלט של עישון במקומות ציבור ומקומות עבודה. אלא שבתאריך 3 בדצמבר, כ-6 חודשים מהחלת האישור לעשן במקומות ציבוריים, הצליחו המתנגדים למגבלת עישון זו בהלנה, להוציא צו ביניים בבית המשפט המבטל זמנית איסור זה עד לדיון מאוחר בערכאת שיפוט גבוהה. כך נוצר מצב ייחודי של חלון אי-עישון בפומבי שנמשך מחצית השנה בעיר הלנה. במחקר האמור עקבו אחר סטטיסטיקות של אשפוז בבית החולים כתוצאה מהתקפי-לב משך 6 שנים בתקופה שבין נובמבר 1997 עד נובמבר 2003, ובתוך תקופה זו כלול כמובן חלון הזמן של איסור העישון הגורף. בנוסף לתושבי העיר הלנה עצמה, נסקרו כל אלה המתקבלים לאשפוז באותו בית חולים כתוצאה מהתקף-לב, המגיעים מהפרברים של הלנה, בהם לא יושם החוק למניעת עישון במקומות ציבוריים, וכל האחרונים שמשו כמובן בקבוצת בקרה לתושבי הלנה עצמה.
תוצאות הסקר הזה נראות ברורות ומשכנעות. מספר התקפי הלב בקרב תושבי העיר הלנה ירד בממוצע ב-40% בהשוואה למה שהיה מקובל ב-4 השנים מתחילת שנת 1998 עד תחילת יוני 2002, וכן בהשוואה למספר התקפי הלב הממוצע בתקופה בשנת 2003. כלומר, נרשמה ירידה משמעותית ומובהקת מבחינה סטטיסטית של 40% במספר התקפי הלב בעיר אמריקנית קטנה, בפרק זמן מוגדר של 6 חודשים בהם נאסר העישון בפומבי. ואם עלתה בדעתכם המחשבה שמא דרך-נס דווקא באותם 6 חודשים של ירידה בהתקפי הלב, תושבי הלנה היו רגועים להפליא, וכולם נטלו תרופות לשיפור לחץ-הדם, ולהורדת רמת הכולסטרול, והכל עסקו בפעילות גופנית, התשובה לכל אלה כמובן שלילית. תושבי הלנה שבמונטנה נהגו באותם 6 חודשים כבימים ימימה, פרט לכך שהמעשנים שביניהם נאלצו לעשות זאת בחדרי-חדרים, ושאר אנשי הלנה שאינם מעשנים נשמו אוויר צח ונְטוּל פסולת עשן מיתמר של מוצרי טבק. ומה שמשכנע עוד יותר הוא הנתון הסטטיסטי לפיו במעקב אחר מקרי התקפי-לב בבני מונטנה המתגוררים בפרברי הלנה, בהם לא חל אף פעם איסור לעישון במקומות ציבוריים, הסתבר שהאחרונים לקו באותם 6 חודשים (יוני עד דצמבר 2002) באופן יחסי ביותר התקפי-לב מאשר בתקופה הקודמת, אם כי דרגת המשמעות הסטטיסטית של עליה זו בהתקפי הלב הייתה נמוכה יותר. כלומר הנתון המרשים ששתי אוכלוסיות של אמריקנים בני ה"זן המוֹנְטָני המצוי", שהם בני אותו ממוצע גיל, ובני מעמד חברתי דומה, ודרגת השכלה דומה, ואף מתגוררות במרחק של קילומטרים ספורים אחת מהשנייה, נמצאו שונות באופן כה דרמטי במספר התקפי הלב שהתרחשו בהן בתקופת 6 חודשים במהלך שנת 2002. האם ייתכן ששינוי התנהגותי אחד ויחיד שנכפה על תושבי הלנה באותם 6 חודשים, באיסור המוחלט של עישון באתרים ציבוריים ובמקומות עבודה, עשוי היה לשפר באופן כה משמעותי את פעולת הלב של תושבי הלנה, ולחסוך להם 40% מהתקפי הלב מנת חלקם לפני האיסור על העישון הפומבי, ואחריו?
תוצאות הסקר בהלנה, מונטנה מפתיעות (לטובה) אך במידה מסוימת גם פרובוקטיביות. חוקרים במדעי- הטבע הנתקלים מדי פעם בתוצאות מחקרים שנראות כה יפות, חותכות וחד משמעיות, מתייחסים אליהן לעתים כאל "תוצאות טובות מדי מכְדֵי שתהיינה נכונות" (Results are too good to be true). וכך גם במקרה שלפנינו. אחת ההשגות שיכולה להישמע על ידי הספקנים, שמא איסור כה גורף של עישון במקומות ציבור ועבודה, גרמה לירידה בהתקפי הלב ללא קשר לחשיפה של הציבור לעשן הסיגריות, והפיכתו למעשן פסיבי. על פי טענה ספקנית זו "איסור גורף של עישון באתרים ציבוריים ובמקומות עבודה גורם בעיקר לירידה בכמות העישון בכללותה, שהרי אם המעשנים הפעילים, נאלצים להימנע מעישון בפרקי זמן ארוכים של שהייתם במקום העבודה, וכן נאלצו לא לעשן בשעות בילוי במסעדה או בפאב השכונתי, פחות סיגריות נצרכו באותם 6 חודשים בהלנה, וממילא אירעו פחות התקפי לב בקרב המעשנים עצמם"!! טיעון מעניין ובהחלט סביר, ואם נשפוט מהאחוזים היחסיים של התקפי הלב שהתרחשו בהלנה בקבוצות האוכלוסייה השונות בתקופת 6 החודשים האמורה נמצא את הנתונים הבאים: 38% מהתקפי הלב התרחשו בקרב מעשנים בהווה, 29% בקרב מעשנים לשעבר ו-33% בקרב אלה שלא עישנו מעולם. מתוצאות אלה נובע אמנם ש-67% מהתקפי הלב הרלבנטיים בהלנה פגעו במעשנים פעילים בהווה או בעבר, שהיו קורבנות ישירים של נזקי העישון הפעיל שלהם, והנזק שהוא חולל בכלי הדם הכליליים שלהם. רק שליש מאלה שעברו בהלנה התקפי-לב אינם מעשנים פעילים, ואתה תמה האם חלקם של הלא-מעשנים גבוה יותר בסטטיסטיקות של התקפי-לב שם בתקופות שלפני איסור העישון הפומבי ואחריו. נתונים אלה אינם מופיעים בפרסום בו אנו דנים, וכך נמנע מאיתנו להעריך באופן עוד יותר משכנע את "החיסכון" בהתקפי לב באלה שאינם-מעשנים, או המעשנים הפסיביים, שזכו משך 6 חודשים לאוויר פסגות נטול-עשן בראש חוצות.
אך במחשבה שנייה צריך לעודד ולברך על איסור גורף של עישון במקומות פומביים כולל מקומות עבודה, ולוּ רק אם הוא יגרום להקטנת כמות הסיגריות הנצרכות על ידי המעשנים עצמם. כי צריך להבין שההתנגדות לעישון הפומבי לא נובעת רק מהנימוק המוסרי שמעשנים אינם רשאים לכפות עשן סיגריות, וסיגרים ומקטרות על אלה שאינם אוהבים עשן זה, אלא שיש לה ערך-מוסף: בכך ייאלצו המעשנים עצמם להפחית את נפח העישון, מה שישפר את בריאותם באופן יחסי לכמות העישון הנמנע. ואולי ההוכחה הכי משכנעת לטיעון האחרון מגיעה מהמאוכלסת במדינות ארה"ב, קליפורניה. דווקא מדינה זו במערב ארה"ב המזוהה עם התנועה הליברלית, חופש הביטוי וההתנהגות "הפתוחה" (סן-פרנסיסקו, זוכרים?), הייתה מהראשונות לחוקק חוקי איסור נוקשים לעישון במקומות ציבור, עישון בפאבים ובמקומות עבודה. קליפורניה הייתה גם המדינה החלוצה בארה"ב בהעלאת המיסוי המקומי על מכירת סיגריות מה שהעלה את מחירם משמעותית, ובה אף הונהגו שידורי פרסומת בטלוויזיה ומודעות-חוצות בגנות העישון במקומות ציבור. ופירות מאמצים אלה בקליפורניה אכן לא אחרו להבשיל: מספר מקרי התקפי הלב בקליפורניה שהם המדד הישיר ביותר לתחלואת כלי-דם כליליים, ירד בשנות ה-90 באופן המהיר ובולט ביותר בהשוואה למדינות אחרות של ארה"ב.
כעת, כשהוכח כבר למעלה מכל ספק הקשר בין עישון פסיבי לתחלואה קשה, אין חקיקה מוסרית יותר מזו שנועדה למנוע מאלה שאינם מעשנים "להתענג" על עשנם של אחרים. מנגנוני הנזק שבעישון פסיבי רבים ומשכנעים: הגברת השפעול של טסיות הדם וכושר ספיחתם לדופן כלי-הדם, עיכוב פעילויות שונות של שכבת האנדותל של כלי הדם, שיבוש יכולת ההתרחבות (dilatation) של עורקים כליליים, הפחתה בפעילות נוגדת החמצון של חומרים כוויטמין C, הקשחת דופן העורקים (aortic stiffening) וכן פגיעה בשוֹנוּת של קצב הלב (heart- rate variability), כל אלה מגדילים את הסיכון לאוטם שריר הלב במעשנים פסיביים. ואם לחזור לניסוי המוגבל בזמן, והמצומצם במספר הנבדקים בעיר הקטנה הלנה שבמונטנה, אין ספק שבקרוב יופיעו פרסומים ממקומות אחרים, עם מסקנות דומות. כי אי-אפשר להכחיש עובדות כה משכנעות, ואין דבר משכנע יותר מהתחלואה שגורם עישון פסיבי, והפחתת תחלואה זו בהקפדה על איסור העישון הפומבי.