מאת פרופ' בן עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, המרכז הרפואי שיבא, תל-השומר, החוג לביוכימיה קלינית, פאקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, רמת אביב.
יועץ האגודה למלחמה בסרטן וחבר ועדת העידכון לסרטן הריאות באגודה למלחמה בסרטן.
ינואר 2009
העישון הוא אחד מאויבי הבריאות היעילים, והקשוחים ביותר. 45 שנה חלפו מאז מסמך העמדה המקורי של ה- Surgeon General האמריקני משנת 1964 על כך שעישון גורם למחלות לב וכלי-דם, ומחלות ריאה וסרטן, מסמך שהפך בן-לילה את ההתייחסות אל הטבק המענג, כאל חורש רעה. לפתע התברר ששאיפת עשן הסיגריה או הסיגר, המגרה מרכזי הנאה במוח, ונותנת תחושה טובה ומרגיעה, נוגסת בבריאות ומקצרת את החיים. נתונים עדכניים המתפרסמים ב- New England Journal of Medicine ב-9 בינואר 2009, על תמותה הנגרמת מעישון בסין, מעלה מספרים קשים: בשנת 2005 נפטרו כתוצאה מעישון 673 אלף סינים, 538,200 גברים, ו-134,800 נשים, כולם בני 40 ומעלה. שיעורי התמותה בסין הם בקו עלייה תמידי, ואלא אם יחולו שינויים מהותיים בהרגלי העישון בסין, התחזית היא שימותו שם בשנת 2015 למעלה ממיליון מעשנים, מנזקי העישון. רוב מקרי המוות בסין בין הגברים נגרמים מסרטן ריאות, כאשר נשים סיניות מעשנות מתות בעיקר כתוצאה מסיבוכי נפחת הריאות (אמפיזמה), אחת מצורות מחלת ריאות חסימתית כרונית ( COPD ). מסתבר ש-300 מיליון סינים מעשנים, מה שמדגיש את העובדה שעיני הסינים צרו מראות את הנזקים המוכחים של הסיגריה. וכמו הסינים גם שכניהם ההודים: בשנת 2008 התפרסם באותו כתב עת רפואי חשוב, מחקר אפידמיולוגי מקיף הקובע ש-930,000 הודים ימותו בשנת 2010, כתוצאה מעישון. תושבי שתי מדינות ענק אלה, שאוכלוסייתן המשותפת מהווה כמעט 40% מכלל האנושות, ממשיכים להקריב את בריאותם וחייהם למולך העישון.
ולמה להרחיק לכת לקצות יבשת אסיה כדי להתרשם מהמספרים מקפיאי הדם של מעשנים הנענשים בחייהם? האם אין מעשני עירנו קודמים? הסיבה להדגשת מותם טרם-עת של מיליוני אסיאתים באה להדגיש שוב את מה שרבים מאיתנו כבר הפנימו: נזקי העישון אינם מפלים בין המעשנים, שכן המדדים הפיסיולוגיים-ביוכימיים של הסיני והנורווגי זהים, וכך שניהם יהיו פגיעים במידה דומה לרעלים שבטבק. העישון הוא כבר לא סתם תופעה ומנהג חברתי. עישון הוא תסמונת. פעם הצעתי במאמר להגדיר את מחלת המעשנים כ-"עשנת" התמכרות שלא במודע לסם הממכר שבטבק, ניקוטין. נעניתי על ידי אחת מחברות האקדמיה ללשון עברית בירושלים, שלפחות מבחינת השפה העברית, ההצעה ראויה. כעת צריך רק לשכנע את אנשי הרפואה שיסכימו להוסיף עוד תסמונת אחת לאלפי התסמונות הקיימות.
המערכה נגד עישון החלה רק לקראת סוף שנות ה-60, והיא רחוקה עדיין שנות אור מסיומה. אך יש סימנים מעודדים לכך, שלפחות ניכרת בלימה ברמת העישון בארצות המערב, כאשר מדינות העולם השלישי, מדינות אסיה ורוב ארצות הגוש הקומוניסטי עדיין מתבוססות בעשן. עדויות מעודדות לצורך להגביל עישון מגיעות מאותם תקנות ואיסורים שכבר נכנסו לתוקף החל משנות ה-90, ואם כי בתחילה רבים נדו להם בראשם, היום הם כבר חלק טבעי לגמרי בחיינו: לא מעשנים יותר במטוסים, אין לעשן במקומות ציבור סגורים, במקומות עבודה, ואפילו אסור לעשן במסעדות, ובארים ופאבים, מעוזים ידועים של מעשנים. כל מה שנראה אתמול בלתי סביר, בלתי ישׂים, מתקבל בהבנה, בהשלמה. מי שמבקש לעשן בציבור, שיצא החוצה! שם באוויר הפתוח עדיין אין מגבלות עישון. והדגש הוא על עדיין.
כאשר הגדירו את חוקי ותקנות איסור העישון במקומות סגורים, התובנה הייתה שעשן במקום סגור חודר לריאותיהם של "לא מעשנים" והופך אותם למעשנים בעל-כורחם, למעשנים "מיד שנייה" ( second hand smokers ).
אך האם עישון במקומות פתוחים אינו מגיע לריאותיהם של לא-מעשנים בסביבה? כאשר אני יוצא ממסדרון מגדל האשפוז בבית החולים בו אני עובד, לרחבה שלפני הכניסה לבניין, אני עוצר את נשימתי עד כמה שאפשר! כי שם מתגודדים ואורבים לי עשרות מעשנים: מבקרים, ועובדי המרכז הרפואי, ואף מאושפזים בפיג'מות תכולות, ונהגי תחנת המוניות הסמוכה, וחיילים וחיילות, וכל אלה שנאלצים לצאת החוצה לעשן, וכולם מתמוגגים שם מהעשן המתקתק-חמצמץ. האוויר ספוג בעשן, למרות שמדובר במתחם חיצוני, ואתה נאלץ לחתוך דרכו מחוסר ברירה. לעתים אני הולך ברחובה של עיר, וחש לפתע בריח הדוחה של עשן סיגריה, לפני שמתברר לי שזוג מעשנים פוסע לפני, מרחק 5 מטרים, ועשנם נודף לאחור לטובת הכלל. לפתע מסתבר שגם "אוויר פתוח" אינו לחלוטין פתוח, ועד שהעשן מגיע לרקיע השביעי הוא "מענג" את אלה שבסביבה הקרובה.
מעניין להביא דעתם של אחרים בנושא זה: "האם יש לאסור עישון במקומות ציבור פתוחים"? ואולי אביא דברים בשם האומרים אותם. בחוברת ראשית ינואר של British Medical Journal , מתנהל דו-שיח בין שני אנשי בריאות הציבור, מאוד מוּכּרים. Alistair Woodward , מאוניברסיטת אוקלנד בניו-זילנד, ו- Simon Chapman מאוניברסיטת סידני באוסטרליה. שניהם פעילים שנים רבות בתחום נזקי העישון לבריאות, ולוחמים נחושים בסיגריה.
נביא כאן את עיקרי דבריהם, ונתחיל עם Woodward התומך דווקא באיסור עישון במקומות ציבור "פתוחים". לדבריו, אין ספק אמנם שהעישון המיתמר במקומות פתוחים הוא פחות מסוכן למעשן מיד-שנייה. יחד עם זאת, יש הצדקה לאסור עישון במקומות ציבור פתוחים, והיא מתבססת על חוקים בינלאומיים. הטיעון המרכזי שאיסור עישון במקומות ציבוריים כלשהם יפחית את העישון כמודל חיקוי לילדים, העלולים לראות בעישון נורמה חברתית מקובלת, ובהמשך יתחילו בעצמם לעשן. איסור עישון במקומות ציבור פתוחים, יפחית את החשיפה לעשן במקומות פתוחים רוויים בקהל צפוף כמו זה המצטופף ביציעי מגרשי ספורט, יפחית סכנת שריפות ביערות ובמקומות בילוי פתוחים (שמורות טבע, פארקים), יפחית זוהמה ולכלוך של בדלי סיגריות, ואף יגביר במעשנים את המוטיבציה להיגמל מעישון.
אין תשובה פשוטה לשאלה "מה גורם לילדים להתחיל לעשן"? אנו יודעים יחד עם זאת שילדים נוהגים לחקות את מה שהם קולטים מהסביבה הקרובה, ועישון הוא מנהג נוח לחיקוי. האסטרטגיה העיקרית של פיקוח על עישון וריסונו, היא בהפחתת השכיחות שלו באופן שעישון יהיה פחות פומבי וגלוי לעין בחברה. הפיכת עישון למודל-חיקוי בילדים תלך ותתמעט אם הם ייחשפו לפחות מעשנים ברחוב, בפארקים ציבוריים, על שפת הים. יש מודעות הולכת וגוברת לצורך להגביל עישון במקומות ציבור פתוחים בפינלנד, בחמישה מחוזות בקנדה, בשתי מדינות בארה"ב ובניו-זילנד, בהם בתי ספר הפכו לאתרים "נקיים מעשן" בכל אתר ואתר בתחומם, פתוח כסגור. קליפורניה אסרה עישון במרחק של 7.6 מטרים מתחומי גני שעשועים לילדים. בבריטניה, ניו-זילנד ואוסטרליה, השלטונות מעודדים צמצום עישון במקומות ציבוריים כלשהם, בהם יש התגודדות רבה של ילדים. בצפון-אמריקה, אוסטרליה , ניו-זילנד, הונג-קונג וסינגפור, דנים כבר שנים אחדות בדרכים יעילות לצמצום עישון באיזורים פתוחים בהם ילדם נוהגים לבלות. מהי הדרך היעילה להפחית את הבולטות (visibility) של עישון בציבור? אמצעי התקשורת עשויים לסייע בעידוד הימנעות מעישון בנוכחות ילדים כנורמה חברתית. חקיקה יכולה להרחיב את תקנות אי העישון באופן שיכילו את כל המקומות הציבוריים בהם יש נוכחת בולטת של ילדים. שטחים אלה כוללים בתי-ספר, פרקים ומגרשי משחקים, בריכות שחייה ציבוריות, מתקני ספורט וחלקים נרחבים בחופי רחצה. משאלי דעת קהל בבריטניה, ניו-זילנד, וחלקים באוסטרליה וארה"ב, מראים תמיכה של רוב הציבור בהגבלת עישון במתחמים פתוחים בהם יש נוכחות גדולה של ילדים.
הגנה בפני התמכרות יכולה להילקח בחשבון כדי לעודד חופש מעישון בקבוצות נרחבות בציבור, וכיוון שמעשנים רבים מביעים חרטה על כך שהחלו לעשן, נראה שהפחתת עישון אולי אף תסייע להם בתהליך הגמילה. המחויבות של החברה לבריאות ולהתפתחות הנאותה של ילדיה לתוך מציאות בריאה יותר, היא כלל מוסרי ואתי. זכויות הילד חשובות מזכויות המבוגר. אנו כחברה, אומר Woodward , נושאים בחובה אתית להקטין את הנזק והסכנה הנגרמים לילדים ההופכים מכורים לניקוטין. הצעד של הגבלת עישון במקומות ציבור פתוחים בהם יש נגישות רבה לילדים, חיוני וחשוב. ילדים זקוקים כעת למקומות בילוי ושהייה ציבוריים פתוחים הנקיים מעשן, כדי לסייע להביא ליצירת חברה נורמאלית יותר, ונקייה מעישון.
ומה אומר Simon Chapman , אחד מנושאי הדגל למלחמה בעישון. הוא דווקא מחליט לשחק את התפקיד של Devil's advocate The , ולהביע התנגדות לאיסור עישון במקומות ציבור פתוחים. ומה אומר Chapman ? האיסור לעישון במקומות ציבוריים סגורים, שאב את הצדקתו האתית ממחקר נמרץ שהראה שנגרם נזק ללא מעשנים מחשיפה ממושכת לעשן של אחרים בבתים, ובמקומות עבודה. לעומת זאת, חשיפה שולית לעשן של אחרים במקומות ציבוריים פתוחים, אין בה כדי לגרום כנראה נזק רפואי, שכן בדרך כלל נלמדו ההשפעות של חשיפתו של מעשן מיד שנייה שנמשכה 15 עד 30 דקות, וזהו פרק זמן הגדול בהרבה ממה שמקובל למי שחולף באקראי ליד אדם מעשן ברחובה של עיר. מחקר מהעת האחרונה הגיע למסקנה שעשן באוויר הפתוח, נחלש במהירות לגבי אלה הנמצאים בטווח חצי מטר מהמעשן, ואלא אם כן אתה שוהה בטווח זה כאשר המעשן מכלה 8 עד 20 סיגריות ברציפות, רק אז ניתן יהיה לזהות בריאותיך כמות משמעותית של חלקיקי עשן.
על פי Chapman יש כאלה ש"נעלבים" מעצם ההתבוננות במעשן לידם. יש כאלה המסגלים לעצמם משימה "אבנגליסטית" להטיף באופן אבהי (פטרנליסטי) למעשנים על מנת לשכנעם לחדול מעישון. איסורים על התנהגויות אישיות של אחרים יכולים להיות מוצדקים רק על בסיס הרצון להתערב בניסיון למנוע מאנשים (במקרה זה מעשנים) להזיק לאנשים אחרים בסביבה. אך גישה פטרנליסטית זו היא בהחלט בלתי סבירה, כאשר היא משמשת כהצדקה יחידה להגביל את בחירתם של אחרים (במקרה זה מעשנים) המסכנים רק את עצמם ולא את הלא-מעשנים במקומות פתוחים. אם מבחינה רפואית לא ניתן להוכיח נזק פיזי של ממש ללא מעשנים במקומות פתוחים בגין עשנם של מעשנים, לא ניתן למנוע מהמעשנים את מנהגם.
ישנם הבדלים קטנים מאוד, אם בכלל, בכימיה של העשן הנפלט בבערה של טבק, או בעשן הנפלט על ידי שרפה לא מלאה של חומרים ביולוגיים אחרים: ערמות עלים מיובשים שלעתים נוהגים להעלות באש, עשן מדורות של קומזיץ, עשן של דלק מכוניות, עשן הנוצר בתהליך בר-בי-קיו של בשר. עשן מיד שנייה במתחם פתוח אינו כה רעיל, שיצדיק אמצעי פיקוח, הגבלה ואיסור ב"חוסר סובלנות" כה מוחלט, דוגמת אלה הנדרשים באיסור עישון באוויר הפתוח. אף אחד לא היה מעלה בדעתו להגביל טקסי אכילת בר-בי-קיו בפארק, בגלל הכמות הזניחה של עשן מסוכן הנוצרת. כך גם יש לנהוג בעישון בחוץ.
אם השלטונות מבקשים למנוע עישון בחופי רחצה ובפארקים כדי למנוע טינוף מקומות ציבוריים אלה עם בדלי סיגריות, אדרבא שישתמשו בטיעון של "הפחתת האשפה והפסולת במקומות ציבור" אך אל להם להשתמש בנימוקים רפואיים-פסיכולוגיים כדי להגביל עישון באוויר הפתוח. ברוב מדינות העולם, עישון באוויר הפתוח נותר עדיין בבחינת פעילות נורמטיבית, לא יוצאת דופן, ובלתי מוגבלת על ידי החוק. אם הממסד הרפואי ושלטונות מוניציפאליים מבקשים לרדוף גם את המעשנים במקומות פתוחים, הם משמיטים מתחת רגליהם שלהם את הטיעון הרפואי-מוסרי שהצדיק הגבלת עישון במקומות סגורים מסיבות של "אי גרימת נזק לאחרים" אך כנראה אינו קיים בעישון מחוץ לחללים סגורים.
סוף מעשה: שני טיעונים אלה בעד ונגד עישון במקומות ציבוריים פתוחים עלו לאוויר בתאריך 11 בדצמבר 2008 בגרסא האינטרנטית של British Medical Journal , הידועה כ- bmj.com . שלושה שבועות לאחר מכן, התפרסמו תוצאות משאל גולשים שנתבקשו להביע את דעתם שלהם בנושא הזה: 416 גולשים (57.66%) הצביעו בעד הגבלת עישון במקומות ציבור פתוחים, ואילו 307 גולשים (42.34%) הצביעו נגד הגבלה זו. ההיגיון מתחיל לחלחל פנימה.