מאת פרופ' בן עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, המרכז הרפואי שיבא, תל-השומר, החוג לביוכימיה קלינית, פאקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, רמת אביב;
יועץ האגודה למלחמה בסרטן וחבר ועדת העידכון לסרטן הריאות באגודה למלחמה בסרטן.
יולי 2006
אין-אונות זוקפת קומה. יובל שנים חלפו מאז המאמר המקורי ורב-התהודה של אלפרד קינסי על מיניותו של הגבר (1), בו הצביע על הדעיכה המשמעותית בתיפקוד המיני בגברים מעל גיל 50, לאחר ששנים רבות היה הנושא עטוף במעטה של מבוכה, הפנמה וצינעת הפרט. למרות שהערכות עכשוויות נוקבות בשיעור של למעלה ממחצית הגברים מעל גיל ארבעים, עם תיפקוד מיני לקוי לדרגותיו (2,3,), אין עדיין התייחסות נאותה להיבטים הרחבים של נושא אין-אונות במסגרת תוכנית הלימודים בבתי-ספר לרפואה, וספר הלימוד הנחשב באנדוקרינולוגיה של Williams, כלל לראשונה פרק על "אי-תיפקוד מיני" רק במהדורתו ה-8בשנת 1992 (4). רק בשני העשורים האחרונים חלה התעוררות ניכרת באיבחון ובגישות הטיפוליות באין-אונות, ותעיד על כך החשיפה וההמולה התיקשורתית להן זכתה הגלולה מעוררת-האון, ויכאגרה.
עוד בשנות השישים רווחה ההערכה שכ-90 אחוז מכלל מקרי האין- אונות סיבותיהם פסיכולוגיות, אך ההערכה היום היא, שבלמעלה מ- 50 אחוז מהנפגעים, הסיבה נעוצה בליקוי אורגאני. מעבר לתלות בגיל, גורמים אחדים, כגון יתר-לחץ-דם (יל"ד), השפעות תרופתיות, סוכרת, אלכוהוליסם ועישון צויינו כגורמי סיכון לאין-אונות (6). יודגש, שכבר בשנת 1919, זמן רב לפני הופעת העדויות על הנזקים הבריאותיים מפאת העישון, נחשבה ההימנעות מצריכת טבק חלק מטיפול יעיל באין-אונות (6). ההנחייה להימנעות מעישון ללוקים בתיפקוד מיני החלה רווחת (7), כמו גם העדויות על מקרים של חזרה לתיפקוד מיני תקין, לאחר הפסקת עישון (8). Mannino חב' (9) החליטו לחקור את ההשפעה של עישון על אין-אונות, ולבודדה מגורמי סיכון אחרים בקרב 4,462 יוצאי הצבא האמריקאי בקבוצת הגיל הצעירה יחסית של 49-31 שנים. מימצאי המחקר הצביעו על אין-אונות בשיעור של 2.2% בקרב 1,162 נדגמים שלא עישנו מעולם, 2.0% בקרב 1,292 מעשנים לשעבר,ואילובין 2,008 מעשנים בהווה , היה שיעור הלוקים באין-אונות 3.7%. מובהקות היחס בליקויי תיפקוד מיני בין לא מעשנים לבין מעשנים בהווה נקבעה כ-P=0.005 ,
וההסתכנות לגבי מעשנים בהווה (OR,odds ratio) היא 1.8, בלי התייחסות לגורמים נחשבים אחרים לאין-אונות. כאשר נלקחים בחשבון מחלות כלי-דם מתועדות, הפרעות פסיכיאטריות, גורמים הורמוניים, צריכת-יתר של אלכוהול, מצב משפחתי, גזע וגיל, עדיין ה- OR המשוקלל לאין-אונות הוא 1.5, או הסתברות גדולה ב- 50% בקרב מעשנים בהווה. במחקר קהילתי רחב-היקף שנערך ב- Masssachusetts בין השנים 1989-1987 בקרב גברים בני 40 עד 70 שנה (2), נקבע שהשכיחות של אין-אונות לדרגותיה היתה 52%. לאחר התאמה לגיל הנסקרים שהוא הגורם המובהק ביותר לאין אונות מוחלטת ( עליה מ- 5% ל- 15% בין הגילים 40 ו- 70 שנה), נבחנה ההשפעה היחסית של מחלות לב, יתר לחץ-דם, סוכרת, טיפולים תרופתיים ארוכי טווח, מדדי אישיות כדיכאון ומתח ועישון סיגריות. מסקנות הסקר מצביעות על קשר מובהק בין עישון נוכחי וסבירות גבוהה יותר לאין-אונות מוחלטת בקרב חולי-לב והלוקים ביל"ד. בנסקרים המטופלים בשל מחלת לב, הגיעה ההסתברות המותאמת לגיל של אין-אונות מוחלטת ל- 56% בין המעשנים בהווה , בהשוואה ל- 21% בין אלה שאינם מעשנים. בין המטופלים עם יל"ד המכורים לעישון, קיימת הסתברות של 20% לאין-אונות מוחלטת, ואילו באלה שאינם מעשנים היה שיעור המיפגע רק 8.5% . גברים הלוקים בשיגרון ללא טיפול תרופתי, נמצאו בסקר זה בעלי סיכון מוגבר משמעותית ללקות באין-אונות מוחלטת בהיותם מעשנים בהווה ( 20%), ובקבוצת חולי שיגרון שאינם מעשנים, נקבעו רק 9.4% עם תיפקוד מיני לקוי. סקר זה הראה שמעשנים הנוטלים תרופות להרחבת כלי דם ( Vasodilators ), נחשפים לשכיחות אין-אונות מוחלטת כדי 52%. בהשוואה לשיעור של 21% בין המטופלים שאינם מעשנים. ראוי להדגיש שבהשוואה לעלייה הניכרת בהסתברות של אין-אונות מוחלטת בין חולי לב, והלוקים ביל"ד ובשגרון המעשנים בהווה, לא אירעה עלייה מובהקת באין-אונות בקרב פרטים שבריאותם טובה: בין מעשנים בהווה היתה שכיחותה כ- 11.0%, ואילו בין הלא מעשנים - 9.3% (0.02 < P ). רצוי לציין שבסקר זה לא נמצאה הסתברות גבוהה יותר לאין-אונות מוחלטת בקרב המתמכרים לטיפה מרה ( צריכת אלכוהול של למעלה מ- 600 מ"ל בשבוע), וכן בין הלוקים בהשמנת -יתר, אם כי נצפתה בין אלכוהוליסטים עלייה באין-אונות מיקטית מ-17% ל-29%.
היבט נוסף של השפעת עישון על אי-אונות נחקר ע"י Goldestein וחב' (10), בקרב מטופלים עם סרטן הערמונית שעברו טיפולי הקרנה. בחלק משמעותי בין המטופלים בהקרנות באזור האגן, נגרמת אין-אונות בלתי הפיכה. במחקר המצוטט הושוו מדדים של תיפקודי זיקפה כ- ( NPT) nocturnal penile tumescence ונקבעו ערכי ( PBI ) Penile/ brachial index להערכה המודינאמית של זרימת הדם באיבר המין. בתבחינים אלה הודגם שכל 15 הנבדקים במחקר זה עם פגיעה חסימתית-עורקית דו- צדדית לאחר טיפול בהקרנה, היו מעשנים עם רקע ממוצע של 51 " שנות חפיסת סיגריות" ( ממוצע של 37 שנות עישון של 1.4 חפיסות ביום ). לעומתם, נמצאו 4 מטופלי הקרנה, שתיפקודם המיני לא נפגע לאחר הקרנות, כמי שמעולם לא עישנו ( מובהקות המימצא 0.016 = P ).
Rosen וחב' (11) בחנו 195 גברים עם אין-אונות שהופנו ל- pudendal angiography, ובכל המשתתפים בקבוצת המידגם אובחנו בהערכות קודמות מיפגעים עורקיים באיבר המין. מטרת המחקר היתה לבחון את הקשר בין עישון סיגריות וטרשת כלי-דם בעורקים היפוגאסטריים-מחילתיים. מהמחקר הוסק שפגיעה טרשתית בתיפקוד ההמודינאמי העורקי היתה מובהקת יותר בקרב המכורים לעישון ( 0.05 > P) , והעורקים הנבדקים היו ה- common penile ,
ה- dorsal וה- internal pudendal . בניפוי גורמי הגיל, פגיעות טראומטיות פיזיות באיבר המין, יל"ד וסוכרת, נמצא עדיין עישון סיגריות כגורם סיכון בלתי תלוי לטרשת בעורקים ה- internal pudendal ( 0.05 > P) וה- common penile (0.08>P ). התלות של מחלה טרשתית בעורקי איבר המין ב"שנות החפיסה" (pack years ) בקרב המעשנים, דומה לתלות שהודגמה על ידי Raichlen וחב' (12) לגבי החמרת טרשת העורקים הכליליים ומספר שנות העישון המצטברות. יחס הסיכון (OR ) לטרשת של העורק ה- internal pudendal נקבע בסקר זה כ- 1.03 בנבדקים עם רקע עישון מיזערי של שנת חפיסה אחת, אך עולה לערכים של 1.31, ו- 1.72 במעשנים עם רקע של 10, 5 ו- 20 שנות חפיסה, בהתאמה (11).
(Vasculogenic impotence ) דווחה על ידי Shabsigh וחב' (13). גברים עם רקע של תיפקוד מיני לקוי, טופלו על ידי הזרקת 60 מ"ג Papaverine לגוף המחילתי, ומצגי על-שמע ומדידות Doppler של מהירות שטף הדם בעורקים המחילתיים איפשרו מדידת קוטר כלי-דם אלה, בנוסףלהערכת מדדי זיקפה. מחקר זה הוביל למסקנה שהפגיעה בעורקי איבר המין היתה מובהקת ביותר בקרב הלוקים באין-אונות המעשנים בקביעות, בהשוואה ללא מעשנים (P=0.056 ), בדומה למימצא בין הנבדקים עם סוכרת שהושוו ללא- סוכרתיים (P=0.069 ). לעומת זאת, לא נמצאה במחקר זה מובהקות סטטיסטית בין קיום יל"ד ופגיעה בכלי-הדם באיבר המין (P=0.312).ההערכה ההמודינאמית של תיפקוד כלי-דם באיבר המין, בתגובה להזרקת Papaverine, הדגימה היטב את הנזק שגורם עישון למנגנון הזיקפה. הכושר המיני, על פי עדויות ניסוייות, ניזוק על ידי שתי השפעות של צריכת טבק. ההשפעה החריפה והמיידית הודגמה בניסויים בכלבים על ידי Juenemann וחב' (14), שבחנו את שאיפת עשן סיגריות על ידי כלבים שהמדדים ההמודינאמיים של איבר מינם נוטרו באמצעות אלקטרודות שהושתלו סביב העצבים המחילתיים. בחמישה מתוך ששה כלבים נבדקים, מנעה שאיפת עשן של 2-3 סיגריות זיקפה מלאה, וכן נצפתה ירידה בשטף הדם בעורק ה- Internal Puddendal וביכולת הכיווץ הוורידי. בנוסף, כאשר ניקוטין הוזרק לתוך הווריד בכלבי ניסוי אחרים, אירעו הפרעות בולטות דומות. השפעה מיידית זו של מרכיבי טבק יוחסה לעיכוב בתיפקוד השריר החלק וכן לעיכוב של חומרים המסייעים לעיצבוב כלי-דם כגון פרוסטאציקלין (15). השפעה מיידית זו במהלך העישון הודגמה בניסויים בגברים צעירים (בני 18 עד 44 שנה) ללא כל בעיות בתיפקוד המיני (16). כל הנבדקים גורו מינית על ידי צפייה בסרטים ארוטיים תוך ניטור פוליגרפי של קצב הלב ושינויים במדדי איבר המין. הנבדקים חולקו ל-3 קבוצות: קבוצה א' עישנה ברצף שתי סיגריות עתירות ניקוטין (0.09 מ"ג), קבוצה ב' עישנה 2 סיגריות דלות-ניקוטין (0.002 מ"ג), קבוצת בקרה צפתה בסרטים תוך צריכת ממתקים. בנבדקים שנחשפו לניקוטין רב, חלה ירידה משמעותית בזיקפה בהשוואה לשתי הקבוצות האחרות. מנגנון הנזק ארוך-הטווח של ניקוטין על תיפקוד מיני אינו ברור דיו, ואת ההתייחסות אליו אנו מוצאים במחקר הדרום-אפריקאי על מידגם גדול של גברים עם אין-אונות (17). בחינה רחבה של הסיבות למיפגע האמור במידגם זה העלתה, שב- 44% מהנבדקים היתה הסיבה פסיכוגנית, ב- 13% נמצאה נירופתיה משמעותית, וב- 43% נגרע התיפקוד המיני בשל מיפגעי כלי-דם. שיטות למדידת לחץ הדם באיבר המין, קביעת ה- PBI ) Penile brachial index ) ומדידת ה- NPT נדרשו במחקר זה. בקבוצת הנסקרים עם אין-אונות ואסקולרית, היה הגיל הממוצע 54.3 שנים, כאשר 97% בהם עישנו בממוצע 1.2 חפיסות ליום, לאורך 27 שנים (32 שנות חפיסה). בקרב נפגעי התיפקוד המיני על רקע פסיכוגני, שגילם הממוצע נקבע כ- 41.5 שנים, היה שיעור המעשנים רק 49% .
בעלי המחקר מדגישים שעישון קשור לקרישיות-יתר, על ידי השפעתו על היספחות (Adhesiveness ) טסיות במעשנים כבדים (18). עישון תכוף מביא לשיחרור מחזורי של תרומבוקסאן - 2A ולהפרת היחס בינו לבין פרוסטאציקלין( PGI2 ), העלול לגרום לכיווץ כלי-דם ולנזק ואסקולרי. בדומה משרה עישון גם שיחרור חומצות שומן חופשיות וקטכולאמינים, בעוד שניקוטין ופחמן חד-פחמני הם בעלי השפעה רעלנית ישירה על האנדותל של כלי-הדם (19). מדידת זרימת הדם באיבר המין בקרב חולי סוכרת עם אין-אונות (20), שכללה הזרקה תוך-מחילתית של פרוסטאגלאנדין E1 הביאה למסקנה הבאה: התיפקוד המיני הלקוי החל 10 שנים בממוצע לאחר איבחון הסוכרת וב- 87% מהמידגם אובחנה אי ספיקת העורק המחילתי, שיוחסה בעיקר לגיל, למשך מחלת הסוכרת ולעישון, ובמידה פחותה יותר ליל"ד או לצריכת-יתר של אלכוהול.
השיעור הגבוה במיוחד של מעשנים בקרב הלוקים באין-אונות נמצא גם במחקר של Cormio וחב' (21) בפינלנד, בו נסקרו 372 גברים. בחינה המודינאמית של וורידי ועורקי איבר המין נקבעה בשיטת על-שמע (Doppler ) לאחר הזרקה תוך -מחילתית של 40 מיקרוגרם של פרוסטאגלאנדין E1. מבין הנבדקים בהם אותרה אי ספיקת עורק באיבר המין (מהירות סיסטולית מרבית הנמוכה מ-25 ס"מ/ שניה ), מוינו שלושת גורמי הסיכון הנחשבים ביותר לטרשת כלי-דם: 33% מהנבדקים עם פגיעה בעורקים היו סוכרתיים, ב78% מהם נמצא יתר-לחץ-דם, ועישון של למעלה מ-20 שנה נמצא ברקע של 89% מקבוצת המידגם הזו. גם מסקנות סקר דומה באוכלוסיית גברים קנדיים הלוקים באין-אונות, מצביעות על חלקו של עישון במיפגע זה (22). בקרב הלוקים בתיפקודם המיני שיעור המעשנים הנוכחיים (58.4%), ובמשולב עם אלה שנגמלו מעישון (81.0%), גבוה לאין שיעור משיעור המעשנים באוכלוסיית הגברים בקנדה (29.5%). יתרה מכך, מדד לחץ הדם באיבר המין (PBI) היה נמוך בין מטופלים מעשנים לבין אלה הלא-מעשנים. בהתאם, ב- 20.9% מבין פגועי התיפקוד המיני המעשנים נמצאו ערכי PBI נמוכים, לעומת 8.8% בין הלא-מעשנים.
בסקר רחב-יריעה של De Palma וחב' (23) בקרב 353 גברים עם אין-אונות נבחנו בשיטות מגוונות הפגיעות הוואסקולריות העלולות להביא לזיקפה לקויה. ההערכות הלא-חודרניות של הזילוח באיבר המין כללו Pulse volume recording,(PVR) , מדידת לחץ הדם בעורקי ה-Bulbocavernosus Reflex time, penile/brachial (BCR) השפעת Papaverine על התהוות הזיקפה, ואנגיוגרפיה של כלי-הדם ה- hypogastric pudendal . המימצאים העלו פגיעה בזילוח איבר המין ב-138 גברים שבמידגם, ואילו ב-215 מהנבדקים לא נצפתה פגיעה ואסקולרית. בנבדקים עם פגיעה בעורקים שגילם הממוצע היה 53.7 שנים, נבחנו 5 מדדים כגורמי סיכון אפשריים והושוו לאלה שבקבוצת המידגם, ללא פגיעה ואסקולרית. נמצא שבעוד שיל"ד, סוכרת ואוטם קודם של שריר הלב לא היו שונים משמעותית בין שתי הקבוצות, עישון וכן מחלת כלי-דם גדולים אחרים היו גבוהים באופן משמעותי ( 0.0001>P ) בנבדקים עם אין-אונות ואסקולוגנית. בדומה, גם מחקר עדכני שנערך בספרד לקביעת השפעת צריכת טבק על מהירות זרם הדם בעורקים מחילתיים (24) הדגים שהלוקים באין-אונות המעשנים הם בעלי מדדי זרימת דם משובשים, כתוצאה מקשיחות-יתר של דופן עורקי האיבר. במחקר המצוטט מאד של Virag וחב' (25) שנערך בצרפת ב-440 לקויי תיפקוד מיני בגיל ממוצע של 46.8 שנה במדידת PBI, ׂנמצא שב- 222 מהם ( 51%), היתה אין-האונות אורגאנית, ובתת קבוצה זו היה ב- 53% המיפגע עורקי. מבין 3 גורמי הסיכון שנבחנו, עודף שומני דם, סוכרת ורקע של עישון, נקבעה השכיחות היחסית כ- 34%, 30% ו- 64%, בהתאמה. במחקר זה מוגדר עישון יומי של 15 סיגריות ומעלה לאורך 15 שנים לפחות (11.2 שנות תפיסה), כגורם מוחשי ביותר לאין-אונות של רקע ואסקולרי.
מחקרים רבים מצביעים על עישון כגורם סיכון ממשי לאין-אונות אורגאנית, בעיקר על רקע פגיעה בכלי-דם היקפיים. נתונים אלה מתבססים הן על המובהקות האפידמיולוגית הגורפת של אחוזי המעשנים בין גברים לקויי תיפקוד מיני, והן בהכרת הנזק הישיר שגורמים ניקוטין, חד-תחמוצת הפחמן ומרכיבי טבק נוספים בדופן כלי הדם. אכן, קיימת סמליות עגומה בכך שדווקא עישון, שטופח במרוצת הדורות בסרטים, בפירסומות ובשיגרת פולחן צריכת הטבק, כסממן לגבריות שופעת, מתברר בערבו של יום, כפוגם בכוח הגברא.
ביבליוגרפיה
1. Kinsey A. Pomeroy W & Martin C, Sexual behaviour in the human male.Phialadelphia, WB Saunders ed, 1948.
2. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG & al, impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachu-setts male aging study.j Urol, 1994:151:54-61.
3. Guay AT, Erecctile dysfunction, Postgr Med,1995:97:127-143.
4. Korenman SG, Sexual dysfunction. In Williams JD, foster DW (eds). Williams Textbook of Endocrinology.8th ed.philadelphia, Saunders, 1992, 1033-48.
5. Mckendry JBR, Collins WF, silverman M & al, E rectile impotence: a clinical challenge. Can Med Assoc j, 1993, 128:653-63.
6. Herman JR, Impotence through the ages. J Am Soc Psycho Dent Med, 1969,
16:3-7.
7. Elist J, Jarman W & Edson M, Evaluating medical treatment of impotence. Urology, 1984, 23: 374-7.
8. Forsberg L, Gustavii B, Hojerback T& al, Impotence, smoking and beta-blocking drugs. Fertil Steril, 1979, 31: 589-93.
9. Mannino DM, Klevens RM, Flanders WD & al, Cigarette smoking: an independent risk factor for impotebce? AM J Epidemiol, 1994, 140: 1003-8.
10. Goldstein I, Feldman MI, Deckers pj & al, Radiation associated impotence. A clinical study of its mechanism. JAMA, 1984, 251: 902-10.
11. Rosen MP, Greenfiels AJ, Walker TG & al, Cigarette smoking: an independent risk factor for atherosclerosis in the hypogastric cavernous arterial bed of men with arteriogenic impotence. J Urol, 1991, 145:759-63.
12. Raichhlen JS, Healy B, Achuff SC & al, Importance of risk factors in the angiographic progression of coronary heart disease. Am J Cardiol, 1986, 57: 66-71.
13. Shabsigh R, fishman IJ, Schum C& al, Cigarette smoking and other vascular risk factors in vasculogenic impotence. Urology, 1991, 38:227-231
14. Juenemann KP, Lue TF, Luo JA & al, The effect of cigarrette smoking on penile erection. J Urol, 1987, 138: 438-41.
15. Jeremy JY, Mikhalidis DP, Thompson CS & al, The effect of cigarette smok
and diabetes mellitus on muscarinic stimulation of prostacyclin synthesis by rat penis. Diabetes, 1986, 3: 467-70.
16. Gilbert DG, Hagen RL & D'Agostino JA, The effect of cigarette smoking on human sexual potency. Addict Behav, 1986, 11:431-4.
17. Borman MS & Du Plessis DJ, Smoking and vascular impotence: a reason for concern. South Afr Med j, 1986, 70: 329-30.
18. Grignani G, Gambs G & Ascari E, Cigarette-smoking effect on platelet function. Thromb Haemost, 1977, 37: 423-8.
19. Menta P & Menta J, Effects of smoking on platelets and on plasma thromboxane-prostacycline balance in man. Prostaglan-dins Leukortrienes Med, 1982, 9:141-50.
20. Wang CJ, Shen SY, Wu OC & al, Penile blood flow study in diabetic impotence. Urol Int, 1993, 50:209-12.
21. Cormio L, Nisen H, Sekvaggi FP & al, A positive pharmacological erection test does not rule out arteriogenic erectile dysfunction. J Urol, 1996, 156:1628-30.
22. Condra M, Morales A, Owen JA & al, Prevalence and significance of tobacco smoking in impotence. Urology, 1986, 27:495-8.
23. DePalma RG, Emsellem HA, Edwards CM & al, A screening sequence for vasculogenic impotence. J Vasc Surg, 1987, 5:228-36.
24. Vidal-Moreno JF, Moreno-pardo B & jimenez JF, Assessment of tobacco impact on penile vascularization with echo- Doppler and intracavernous injection. Actas Urol Esp, 1996, 20:365-71.
25. Virag R, Bouilly P & Frydman D, Is impotence an arterialdisorder? Lancet, 1985, 1:181-4.