הטיפול הכירורגי בסרטן מסוג מלנומה
פרופ' רפאל שפיר, כירורג בכיר, המחלקה לכירורגיה פלסטית, לשעבר מנהל המחלקה לכירורגיה פלסטית, מרכז רפואי ע"ש סוראסקי, ת"א.
 לחצו כאן לשמיעת ההרצאה המוקלטת: הטיפול הכירורגי בסרטן מסוג מלנומה.
תקציר ההרצאה
הטיפול היעיל והבטוח ביותר במלנומה של העור הוא מניעתה. המלנומה הינה אחד הסרטנים שניתן כמעט ברוב המקרים למנעו, אם נוקטים בצעדי המנע הנכונים: דהיינו הימנעות מחשיפה בלתי מבוקרת לשמש, שהיא הגורם הסביבתי הישיר לסרטן זה.
אם בכל זאת הופיעה המלנומה חשוב לגלותה בשלב מוקדם שלה:
גילוי מוקדם
-
בדיקות תקופתיות, בעיקר של כאלה בסיכון גבוה (שומות מרובות, מלנומה משפחתית)
-
בדיקת כל הגוף, כולל קרקפת, כפות רגליים ואברי מין.
-
צילום חד פעמי של השומות בתמונות למעקב, או בשיטה דיגיטאלית.
-
פניה לבדיקה עם התגלות נגע חדש על העור, או שינוי של שומה קיימת.
מה עושים כאשר עולה חשד למלנומה?
נוטלים דגימה (ביופסיה) לבדיקה פתולוגית. הביופסיה יכולה להיות, וכך רצוי, כריתה של כל הנגע. או, אם הוא גדול בשטחו, או ממוקם באזור "אסטרטגי" כגון בפנים ואזורים אחרים, שלפני שכורתים מהם קטע גדול רוצים להיות בטוחים בחובת הכריתה, נוטלים דגימה מאפיינת מהנגע.
לא רצוי לבצע כריתה שטחית מאד שעלולה שלא לכלול את כל עומק הגידול. אין לבצע צריבה של נגע כזה בחשמל, לייזר או שיטות אחרות.
בדיקה פתולוגית היא היחידה הנותנת אבחנה כמעט בטוחה של אופי הנגע. חשוב לקבל בתשובת הפתולוג אבחנה, שמדובר במלנומה, ומדדים שונים המעריכים את חומרת המלנומה: בעיקר עומק הגידול במילימטרים ופרמטרים נוספים. חשוב גם לוודא כי הגידול הוצא בשלמותו.
עד כאן מתבצעות הפעולות, דהיינו אבחון קליני ונטילת ביופסיה, או ע"י רופא עור או ע"י מנתח פלסטיקאי. בשלב הבא מעורב מנתח פלסטיקאי ובחלק מהמקרים גם מנתח כללי.
עם קבלת האבחנה של מלנומה ניגשים לכריתת ההרחבה עם או בלי כריתת בלוטת הזקיף
הטיפול הכירורגי תלוי בעומק הנגע במילימטרים ובמיקומו על פני הגוף. בעבר הייתה כל מלנומה נכרתת עם שוליים בריאים של 5 סנטימטרים לפחות, במרחק מהצלקת של הכריתה הראשונית.
היום מוגבלת הכריתה:
ב- MELANOMA IN SITU, דהיינו מלנומה שטחית מאד, תוגבל הכריתה ל- 1-0.5 ס"מ מהצלקת.
ב- מלנומה של עד 1 מ"מ בעומק תוגבל הכריתה ל- 1 ס"מ מהצלקת.
במלנומה עמוקה יותר תורחב הכריתה למרחק של כ- 2 ס"מ מהצלקת, לעיתים מעט יותר.
כאשר מדובר במלנומה בפנים, בעיקר על האף, האוזניים, עפעפיים ובסביבת הפה, מקטינים שולי הכריתה תוך שיקול והתחשבות בנושאים אסתטיים, אך ללא לקחת סיכון יתר לחזרת הגידול. כך גם באברי המין ובאצבעות הרגליים והידיים. לעיתים יש לבצע כריתה חלקית של אצבע.
בכריתות מוגבלות תופרים הפצעים, ובכריתות נרחבות, אם לא ניתן לתפור, מכסים הפצעים בשתל עור.
כאשר מדובר במלנומה עמוקה מ- 0.75 מ"מ ויש כאלה שמגבילים זאת מ- 1 מ"מ מוסיפים ברב המקרים גם ניתוח לבדיקת בלוטת הזקיף.
בלוטת הזקיף היא קשר לימפה הממוקם בתחנת הלימפה הראשונה המנקזת את אזור הגידול הראשוני - המלנומה בעור. בה נעצרים בד"כ. תאים המתפזרים מהגידול הראשוני טרם שיתפשטו הלאה. בניתוח, בשיטות מיוחדות ממקמים את אותה בלוטה ומוציאים אותה, בודקים בבדיקה פתולוגית מהירה (חתך קפוא) ואם היא נקייה מגידול עוצרים הניתוח. אם, (וזה קורה במקרים מועטים) יש גרורה באותו קשר לימפה, מבצעים הרחקת כל הקשריות באותו אזור.
לאחר כל זאת, באם מדובר במלנומה של מעבר ל- 0.75 מ"מ מופנה החולה למעקב במרפאה אונקולוגית ושם יתבצע המעקב משך כל השנים הבאות. בין השאר חשוב גם לבצע כל השנים בדיקה להופעת נגעים חדשים או משתנים, כי ב- 10% מחולי המלנומה צפויות להופיע מלנומות נוספות.
הערות אזהרה:
הגישה המתוארת כאן אינה בהכרח זו שמקובלת על כל המומחים המטפלים במלנומה. תיתכנה ואריאציות שונות וסטיות מהכתוב כאן שאינן בהכרח טעות או טיפול בלתי נכון.
יש מקרים בהם סוטים מהכללים המתוארים, בעיקר בהתחשב בגיל החולה ואם חולה במחלות אחרות.
|