התקנות לאכיפת הגבלת עישון זוכות להערכה ובצידן אף יתרונות רפואיים

בימים אלה שלפני "היום הבינלאומי ללא עישון" המצוין מדי שנה ב-31 במאי, מתפרסמים 2 מאמרים שיש בהם כדי לעודד את הלוחמים הנחושים בסיגריות ובמוצרי טבק אחרים. ונתחיל בסקר מעניין פרי היוזמה של רשת הטלוויזיה האמריקנית ABC ואתר הבריאות האינטרנטי "Medscape Today", שפנו למאות מומחים ברפואה ובהיסטוריה רפואית על מנת שיבחרו מה היו 10 פריצות הדרך המשמעותיות ביותר ברפואה בעשור הראשון של המאה ה-21.

והרי העשירייה שנבחרה:

1.         מיפוי הגנום האנושי ושימושיו ברפואה.

2.         רופאים ומטפלים משתמשים באינטרנט.

3.         חוקים נגד עישון ומסעות תעמולה הורידו את העישון במקומות ציבוריים.

4.         ירידה של 40% במחלות לב.

5.         התפתחות המחקר של תאי הגזע.

6.         התפתחות הטיפולים הממוקדים בסרטן.

7.         טיפולים משולבים בה-HIV הגדילו את ההישרדות.

8.         מהפכה בניתוחים עם טכנולוגיות לא-פולשניות ובאמצעים רובוטים.

9.         מחקר גילה את הקשר בין מחלות לב וסרטן לבין טיפולים הורמונאליים.

10.       פותח MRI שעוזר להבין את פעילות המוח.

כלומר מאות רופאים והיסטוריונים של הרפואה, מעריכים שלצד טכנולוגיות חדשות בתחום הגנטיקה, הדימות והכירורגיה, ולצד הישגים בטיפולים בסרטן, באיידס ובמחלות הלב, ובמקביל למהפכה ביצירת תאי גזע שתשפיע בשנים הקרובות באופן דרמטי על הרפואה, חוקים נגד עישון במקומות ציבוריים יכולים להימנות על 10 ההישגים הגדולים של הרפואה בעשור האחרון. האם יש הבעת הערכה יותר מחמיאה מזו? האם אין בכך הבעת הכרה בכך שהפסקת העישון הפומבי במקומות ציבור, מה שאנו מכנים "עישון לא פעיל או עישון מיד שנייה", השפעתו המזיקה לבריאות היא עובדה מוכחת?

ומכאן אך טבעי שנעבור לדון במה שנראה לפני 10 שנים כהחלטה נועזת וחסרת סיכויים בתחום הגבלות העישון, שאת פירותיה קוטפים היום. הכוונה למדינה קטנה יחסית שנמצאת בדרך כלל בשולי הכותרות, אירלנד. מסתבר שדווקא אירלנד הייתה המדינה הראשונה בעולם להכריז בתאריך 29 במרס 2004 על איסור מוחלט של עישון ב"מקומות עבודה", הכוללים לצורך העניין משרדי ציבור, אך גם מקומות בילוי ציבוריים כמסעדות, בתי-קפה, וכן...גם פאבים. הוחלט אז על קנס של 3,000 יורו על בעלי פאב שיימצאו בו מעשנים בעת מעשה, קנס בהחלט לא זניח. רבים אז הרימו גבה וגיחכו בשמץ של אי-אימון: האם יעלה על הדעת שדווקא האירים, שאת חלקם הגדול אנו מזהים כאנשים אדומי שיער, סמוקי פנים, מהירי חימה, ובליינים כפייתיים בבארים שבמורד הרחוב, כדי להעביר שעות בטלות בדיונים על כדורגל ועל היחסים עם אימא-אנגליה, תוך כדי לגימת בירה קרה ועישון סיגריות, האם דווקא האירים יסכימו ויסתגלו לאיסור של עישון בפאבים?

נראה שנחישות שר הבריאות האירי דאז, Michael Martin, והגופים אוכפי החוק שם, עשתה את שלה. המאפרה נעלמו בן-לילה מכ-10,000 פאבים ברחבי אירלנד, ואט-אט החלו מתפרסמים מאמרים על כך שלא כצעקתה, הפאבים לא איבדו את קהל לקוחותיהם, הבירה המשיכה לבעבע יחד עם השיחות הקולחות, ואפילו הצחקוק האירי המפורסם לא פסק לרגע עם היעלמות הסיגריות והעשן המיתמר מחלל הפאבים. זאת ועוד, משרד הבריאות האירי מצא בסקרים שוטפים ששני שליש מכלל הציבור באירלנד תומך בהגבלות עישון אלה, ואפילו 40% מבין המעשנים עצמם תומכים בהם. ההיענות (compliance) להגבלות העישון באירלנד הפתיעה את כולם, כאשר כ-97% מהפאבים קבלו אותה. מכירת סיגריות בפאבים איריים פחתה ב-12 החודשים הראשונים לאחר החלת האיסור ב-60%, וכ-7,000 מעשנים איריים חדלו לעשן במהלך השנה הזו.

עובדי בארים ופאבים באירלנד, מעידים על כך שאיכות האוויר במקומות אלה השתפרה עד כדי כך, שהם עצמם משתעלים הרבה פחות מאשר נהגו להשתעל לפני שנת 2004, ומצב בריאותם הכללי השתפר. בשנת 2005, כשנתיים לאחר אכיפת איסור עישון בפאבים נעשה סקר בו נמדדה איכות האוויר ב-42 מקומות בילוי אלה בדבלין, וכן נבדקו 73 עובדי בארים ופאבים למדדי בריאות. נמצאה ירידה של  83% בזיהום האוויר במקומות בילוי אלה, ירידה של 80% בחומרים קרצינוגניים בחלל האוויר, ושיפור ניכר בתפקוד ובריאות מערכת הנשימה של העובדים.   

אך בצד ההוכחה שניתן לאכוף חוקים נגד עישון שנראים מחמירים מדי לגבי מעשנים המהווים כרבע מכלל האוכלוסייה ברוב מדינות המערב, בולטים הנתונים על היתרונות לבריאות הציבור בצעדים מגבילי עישון אלה. James Reilly, שר הבריאות האירי הנוכחי, מעריך שב-10 השנים האחרונות, איסור העישון הציבורי חסכה בארצו בת 6 מיליון התושבים, כ-3,700 חיי אדם. כמו כן מעריכים שם שההשפעה החשובה ביותר של אכיפת חוקים נגד עישון באירלנד הביאה להפחתה של 25% במספר המעשנים האירים (מ-28.86% מעשנים ל-21.48% ממרס 2004 עד דצמבר 2013) , שהרי אם אתה נאלץ להימנע מעישון במשך רוב שעות היום במקומות העבודה או הבילוי, מסתבר לך שניתן להחזיק מעמד שעות רבות ללא הסיגריה, ועדיין להיוותר בחיים.

אכן, היוותרות בחיים או הארכתם, היא היעד ואף התוצאה של הגבלות עישון אלה באירלנד. בחוברת אפריל 2013 מתפרסם בכתב-העת הרפואי PLOS One, פרי מחקר של אנשי המכון לבריאות הסביבה בלונדון, המכון לבריאות הציבור בדבלין, והמחלקה לאפידמיולוגיה באוניברסיטת Cork באירלנד. במחקר זה נסקרו 215,878 מקרי המוות "מסיבות טבעיות" באלה מעל גיל 35 שנה (שלא כתוצאה מתאונות, אירועים פליליים התאבדויות וכו') שהתרחשו באירלנד בתקופה שבין 1 בינואר 2000 עד 31 בדצמבר 2007. בתוך התקופה שנכללה במחקר זה מופיע פרק הזמן של 3 שנים  ו-10 חודשים מאז אכיפת איסור עישון במקומות עבודה ציבוריים באירלנד, מ-1 במרס 2004 עד 31 בדצמבר 2007. כך ניתנה הזדמנות לנסות ולנתח את ההשפעה המיידית של אכיפת מגבלות העישון על נתוני התמותה, בהשוואה לתקופה של 4 שנים ו-2 חודשים (מ-1 בינואר 2000 עד 1 במרס 2004) בה עדיין לא נאכפו מגבלות העישון. 

ממצאי המחקר הזה מאלפים: מייד לאחר תאריך ה-1 במרס 2004 הייתה באירלנד ירידה של 13% בתמותה מסיבות כלשהן, ירידה של 26% במחלת לב איסכמית (אי-ספיקת לב), 32% ירידה בתחלואה ב-COPD (נפחת הריאות או chronic obstructive pulmonary disease). הירידה בתקופה שלאחר ה-1 במרס 2004 בתמותה ממחלת לב איסכמית, משבץ מוחי, ומ-COPD, נמצאה באלה בגיל 65 שנה ומעלה, אך לא באלה בני 35-64 שנים; ואלו הירידה בתמותה מ-COPD, נמצאה רק בקרב נשים (הפחתה של 53%). ההערכה היא שלאחר הכנסת מגבלות העישון באירלנד נחסכו שם 3,726 מקרי מוות מסיבות המיוחסות לעישון, כאשר הירידה הזו בתמותה היא בעיקרה כתוצאה מירידה בעישון הפסיבי.

רבים העלו בזמנו ספק במשמעות של עישון מייד שנייה על הבריאות, שהרי כמות העשן הנקלטת בריאותיו של מעשן פסיבי אינה עולה לפי מחקרים שונים על 2-6% מכמות העשן שסופג המעשן הפעיל. אך מסתבר ממחקר של Pechacek ו-Babb משנת 2004 ב-British Medical Journal, וכן ממחקרים של Pope וחב' משנת 2009 ב-Circulation, ושל  Stanton Glantz משנת 2005 ב-Circulation, שתוך דקות אחדות עד מספר שעות לאחר החשיפה לעשן של אחרים, מתגבר הסיכון לתרחישים קרדיו-וסקולאריים או קרדיו-פולמונאריים: חשיפה לכמות קטנה אפילו של עשן פסיבי, מפחיתה את העברת חמצן ללב, כיוון שחד תחמוצת הפחמן (CO) הנפלט מעשן הסיגריה נקשר לחלבון המוגלובין בכדוריות הדם האדומות, ומתחרה עם החמצן האמור אף הוא להיקשר לחלבון זה ולהגיע איתו לרקמות הגוף. כיוון שהזיקה של חד תחמוצת הפחמן להמוגלובין גדולה פי-220 מזו של חמצן, יש ל-CO יתרון גדול על פני החמצן, וכך הוא מתחרה ביעילות בקישור חמצן להמוגלובין. הפרעה זו בהעברת חמצן ללב, פוגעת במיוחד באלה עם מחלה קרדיו-וסקולארית קיימת, מגבירה אצלם את הקצב התקין של הלב, ומובילה לאי-ספיקה שלו.

ההצלחה המוכחת ב"ניסיון האירי" דרבנה ארצות רבות אחרות ללכת בעקבותיהם. נורווגיה וניו-זילנד אכפו איסורים דומים כבר בשנת 2004, וכמותם אפילו אוגנדה, מדינה שחיי אדם בה נחשבים מעט פחות..... נכון להיום עשרות מדינות מגבילות עישון בבתי אוכל ומועדונים, מברזיל עד בהוטן בהרי ההימאלייה. דווקא ארה"ב לא אוכפת מגבלות עישון באופן פדראלי אם כי מדינות שונות בארה"ב עושות זאת בחקיקה מקומית, בעיקר מדינות ניו-יורק ומסצ'וסטס. רוסיה מתכוונת להכניס מגבלות אלה ביוני 2014. Jack Snelling, שר הבריאות של מדינת New South Wales באוסטרליה שבירתה כידוע העיר סידני, הכריז שביולי 2016 יחול איסור עישון אפילו בשטחים הפתוחים של מסעדות, שזהו שלב חדש, ויש יאמרו נועז, בהגבלות העישון במקומות ציבור לא סגורים.

כאשר נשאלו מעשנים מסורתיים בפאבים בעיר ניו-יורק כיצד הם מסתדרים עם מגבלות אלה, הם טענו שהדבר גרם לשינויים שנכפו עליהם בטכניקות החיזור אחר בני המין השני (ולעתים אף בני אותו מין). עד אז הייתה מקובלת בעיר התפוח הגדול טכניקת ה-Smirting שילוב של Smoking ו-Flirting. מכאן ואילך ה-flirting ייאלץ להיעזר באמצעים אחרים להרשים את בת/בן הזוג. אך העיקר הבריאות!