עוד נתוני בריאות קשים שנוהגים להסתתר במעטה העשן של סיגריות

מאת פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

בשנת 1998 פניתי לאקדמיה ללשון העברית בירושלים בבקשה להכניס מילה חדשה לאוצר המילים העבריות, מילה שתבטא את התופעה של עישון עד כדי גרימת תחלואה, והצעתי את המילה-עַשֶנַת.

כמקובל, הגיעה תשובה פורמאלית בשפה מנ??ה, שהודיעה לי שהצעתי תובא לדיון בפני לשונאים מוסמכים, ואקבל בהקדם התייחסות, לכאן או לכאן.

התייחסות כזאת בוששה להגיע, והעניין ודאי נשכח, אך כמי שלמד היטב את פגעי העישון, וכתב למעלה מ-120 מאמרים בנושא, אני עדיין סבור, שתופעת העישון אינה רק גורמת למחלה, ואולי כדאי לראות בה מחלה כשלעצמה. ויש לה אפילו שם ראוי-עשנת.

מחלות הנגרמות ישירות כתוצאה מעישון, הן מה שנוהגים לכנות מחלות התנהגותיות, דהינו מחלות שאדם מביא על עצמו כתוצאה מהתנהגות לא ראויה, לא קפדנית, ואפילו מזלזלת.

מסתבר שעישון אפילו עומד בראש הרשימה הלא נכבדה של סיבות התנהגותיות למוות טרם-עת, ואמנם על פי Jha וחב' בסקירה משנת 2013 ב-New England Journal of Medicine, חיי המתמידים בעישון קצרים בממוצע בלמעלה מ-10 שנים, בהשוואה לחבריהם הלא מעשנים.

אך עישון אינו רק מגביר את התמותה טרם-עת, הוא אף גורם למחלות "לא ממיתות" אך גם כאלה המפחיתות את איכות החיים, מפחיתות את פריון העבודה, וכרוכות במפגעים כרוניים רבים שאף עלותם הכלכלית, בגין תרופות וטיפולים, משמעותית מאוד.

בחוברת פברואר 2015 של New England Journal of Medicine, מתפרסמת סקירה מקיפה ביותר שלCarter ועוד 10 רופאים ואפידמיולוגים מובילים במספר מרכזים רפואיים בארה"ב, ובתוכם Michael Thun, המקובל על ידי רבים כאפידמיולוג הבכיר בארה"ב בתחום פגעי העישון.

חוקרים אלה עקבו בשנים 2000 עד 2011 אחר כ-900,000 איש ואישה , מדגם גדול בו התרחשו 181,000 פטירות במהלך תקופת המעקב. המדגם הענק הזה כלל לא מעשנים, מעשנים בהווה ואלה שעישנו בעברם.

מחקר מרשים זה נולד על רקע המידע של 50 השנים האחרונות, מאז הדו"ח הראשון של ה-Surgeon General משנת 1964 על תחלואה תולדת העישון. מדי שנה מתפרסם דו"ח העישון השנתי, ואף פעם אין בו הפתעות: גם הדו"ח האחרון מעריך ש-480,000 אמריקנים נפטרו בשנת 2013 כתוצאה מ-21 מחלות המיוחסות לעישון (12 סוגי סרטן, , 6 מפגעים קרדיו-וסקולאריים, סוכרת, , מחלת ריאות חסימתית כרונית -COPD, ודלקת ריאות).

הנתונים ממש מפחידים: משתמע מנתוני ה-Surgeon General ש-1 מכל 5 אמריקנים נפטר בשנת 2013 מנזקי עישון. אך על פי Carter וחב' ראוי להוסיף לסך התמותה של 480,000 האמור, עוד 60 עד 120 אלף פטירות מדי שנה בגין מחלות שהקשר שלהן לעישון בלתי-ישיר.

מחלות שניוניות אלה כוללות בין השאר את סרטן השד, סרטן הערמונית, אי-ספיקת מעיים, כשל כליות, מחלת לב מיתר לחץ דם, , זיהומים שונים, ומחלות נשימה יחסית בלתי שכיחות. כאשר בוחנים את הדעיכה בסיכון לתחלואה ההולכת וגדלה עם הזמן מזמן הגמילה מעישון במעשנים לשעבר, משתכנעים עוד יותר בקשר הסיבתי בן עישון לאותן מחלות הממיתות מעשנים בהווה.

גם אם ניקח את הערך הנמוך לכאורה של 60,000 פטירות ממחלות שעישון גורם להן בעקיפין, יש לזכור שזהו מספר מכובד כשלעצמו, שהרי הוא זהה למספר הפטירות הנגרמות מדי שנה בארה"ב מצריכה מוגברת של אלכוהול, או מצריכה דלה מדי של פירות וירקות.

הנתונים של סקירתם שלCarter וחב' שננסה לנתח בדברים הבאים, תואמים את אלה המתקבלים ממחקר ענק אחר, הידוע כ-Million Women Study, של Pirie וחב', מחקר שהתפרסם ב-Lancet בשנת 2013, ואשר סקר מיליון נשים בבריטניה. ניתן להסיק משני המחקרים הגדולים הללו של Carter ושל Pirie, שההערכות המסורתיות של ה-Surgeon General נהגו "בסלחנות" מסוימת כלפי פשעי הסיגריה, ואף נהגו בהערכת-חסר (under-estimation) בכל הקשור לנטל של עישון לחברה כולה.

הנתונים של 2 מחקרי הענק בארה"ב ובבריטניה, מחזקים נתון מעניין בדו"ח של ה-Surgeon General, לפיו יש עליה משמעותית של התרחשות סרטן שד בקרב מעשנות.

מסתבר שנשים מעשנות, באופן מסורתי מוכח, נוהגות לבצע בדיקות ממוגרפיה פחות מאשר נשים לא-מעשנות. אמנם ידוע ממחקר של Cook וחב' שהתפרסם ב-2009 ב-American Journal of Epidemiology שיש מתאם ברור בין שנות החפיסה של נשים והסיכון להופעת סרטן השד.

באשר לסרטן הערמונית, לא נמצאה אמנם עליה בהתרחשותו ביחס ישר למספר הסיגריות הנצרכות, אך יחד עם זאת הסיכון לחלות בסוג סרטן זה פחת משמעותית ככל שעלה מספר השנים שחלפו מאז הפסקת עישון.

לאור הנתונים אליהם נתוודע בהמשך הדברים, לא ברור כלל ועיקר מדוע קיימת נטייה אצל רבים, לפיה אנו בדרך לניצחון במלחמה נגד עישון, תוך התבוננות בירידה המרשימה באחוזי המעשנים מאז שנות ה-60.

ההישגים בצמצום העישון אמנם קיימים, אך טבק ממשיך להכות בנו ביעילות רבה. עדיין יש בארה"ב 62 מיליוני מעשנים, המהווים 18% מסך האוכלוסייה שם, בפיזור בלתי שווה ובלתי הוגן בין העשירים והעניים.

בשנת 2013 עישנו 29% מהאמריקנים המבוגרים שנמצאים מתחת לקו העוני, 16% מסך האמריקנים על קו העוני, ורק 6% מסך האמריקנים בוגרי קולג' ומעלה מזה.

אכן, סקירתם שלCarter וחב' נולדה על רקע הנתון הקשה לפיו ששיעור התמותה בקרב מעשנים גדול פי-2 עד פי-3 מזה בקרב לא מעשנים.

אך קבוצת חוקרים זו, מהכרתה היטב את פגעי העישון, הייתה משוכנעת שהנתונים הסטטיסטיים המוכרים והמקובלים שנים רבות, אינם משקפים באופן מקיף את התחלואה והתמותה להם גרם העישון. לכן, החליטו להשתמש ב-5 מדגמים גדולים ששמשו למעקב אחר תחלואה באוכלוסייה האמריקנית העכשווית.

המדגם הכולל הכיל כ-421 אלף גברים ו-533 אלף נשים, בגיל 55 שנה ומעלה. במהלך 11 שנות המעקב הרפואי אחרי הנכללים במדגם, 181 אלף מתוכם נפטרו, כולל 16,475 פטירות בקרב מעשנים בהווה. בסך הכול, בערך 17% מתמותת היתר בקרב מעשנים בהווה, הייתה כרוכה בסיבות שאין אנו מייחסים בהווה לעישון.

פטירות אלה נבעו מאי-ספיקת כליות, אי-ספיקת מעיים, מחלת לב מיתר לחץ דם, זיהומים, ומחלות מערכת הנשימה, ובמידה פחותה יותר מסרטן השד וסרטן הערמונית. הנתון המשכנע ביותר באשר לקשר הנסיבתי של עישון לקבוצת המפגעים האחרונים, הוא בכך שבקרב מעשנים לשעבר בארה"ב הסיכון היחסי להתרחשות כל אחד ממפגעים אלה ירד ביחס ישר למספר השנים שחלפו מאז הפסקת העישון.

תוצאות סריקה זו מעשירות ומרתקות: כדאי להתייחס במלים אחדות למשתתפי הסקר שרובם היו לבנים לא-היספניים, עם רמת השכלה גבוהה יותר מרמת ההשכלה הכלל-אמריקנית.

המעשנים בהווה היו בעלי רמת השכלה נמוכה יותר מזו של מעשנים לשעבר, ונמוכה עוד יותר ביחס לאלה שלא עישנו מעולם, אם כי הבדלים אלה היו פחות מובהקים בנשים מאשר בגברים.

רוב המעשנים לשעבר הצהירו על כך שהם הפסיקו לעשן יותר מ-10 שנים לפני תחילת המחקר. לא במפתיע, מעשנים היו בדרגת סיכון גבוהה יותר למות מכול אחת מהסיבות המוכחות כקשורות לעישון.

מניתוח של המחלות שאינן מוכחות כרגע כקשורות לעישון, משתמע שגברים מעשנים נמצאים בסיכון גבוה יותר ב-40% למות מסרטן הערמונית, בעוד שנשים מעשנות נמצאות בסיכון גבוה יותר ב-30% למות מסרטן השד.

עישון בהווה היה כרוך בסיכון גבוה יותר למות מזיהומים (סיכון יחסי של 2.3), סיכון מוגבר למות מאי-ספיקת מעי (סיכון יחסי של 6.0), סיכון מוגבר למחלת לב מיתר לחץ דם (סיכון יחסי של 2.4), סיכון מוגבר למות מאי ספיקת כליות (סיכון יחסי של 2.0), סיכון מוגבר ב-90% למות ממחלות נשימה מבודדות, וסיכון מוגבר ב-210% למות מצמקת הכבד.

בקרב המעשנים בהווה הסיכונים שנמנו גדלים באופן ישיר למספר הסיגריות שנצרכו מדי יום.

כפי שנפרט מייד המחלות ה"מוכרות" שעישון גרם להן באופן ישיר תרמו ל-83% מתמותת היתר שנגרמה במדגם זה למעשנים בהווה. אך תרומה בהחלט לא צנועה של 16.9% לתמותת-היתר בקרב מעשנות ו-15.3% של תמותת יתר בקרב מעשנים בהווה במדגם זה נובעת מ-13 מחלות נוספות, שנבחרו על בסיס המשמעות הסטטיסטית של התרחשותן בקרב מעשנים.

אם ניקח כדוגמה מוות כתוצאה מכשל של הכליות, הסיכון לתרחיש כזה היה גדול פי-2.0 בקרב מעשנים בהווה בהשוואה לאלה שלא עישנו מעולם.

ידוע שעישון הוא גורם סיכון משמעותי למחלות קרדיו-וסקולאריות, שגורמות לכשל כלייתי, ואף עלול לגרום ישירות לנזק תפקוד הכליות.

אפילו באנשים ללא מחלה מוכרת של כלי הדם או של הכליות, ידוע שרמת האלבומין בשתן , המהווה מדד לנזק פוטנציאלי לכליות , גדלה באופן ישיר למספר הסיגריות שאדם מעשן ביום (על פי Pinto-Sietsma וחב' ב-Annals of Internal Medicine משנת 2000).

על פי מחקרם של Carter וחב', עישון בהווה כרוך בסיכון מוגבר למוות ממחלת לב על רקע יתר לחץ דם, , שהיא הקטגוריה היחידה של מחלות לב שלא הייתה מיוחסת באופן פורמאלי לעישון.

אכן, הקריטריונים לייחוס מוות ממחלת לב למחלת לב היפרטנסיבית אינם חדים כפי שציינו Lip וחב' ב-European Heart Journal משנת 2000, מה שמפריע להסברת הרלוונטיות של עישון לתמותה הניכרת בארה"ב ממה שמוגדר שם כ-hypertensive heart disease.

מהנתונים של המחקר הנוכחי משתמע שבקרב נשים מעשנות בהווה, הסיכון היחסי למות מהמפגע האחרון גדול פי-1.9 מזה של נשים לא מעשנות, ואילו הסיכון היחסי של גברים מעשנים בהווה למות ממפגע זה גדול פי-2.9 מזה של גברים לא מעשנים.

מפגע אחר שעלול להיות קטלני, ואשר אינו מוכר יחסית בציבור הוא שעורקי המעי נעשים צרים יותר או שהם נסתמים, מה שמפחית את שפיעת הדם להזנת המעי הדק או הגס. הדבר עלול לגרום לכאבים ולנזק בלתי הפיך לחלק המעי שאספקת הדם אליו הואטה או נפסקה.

מצב של הפסקה חריפה של מעבר דם למעי עלול להיות מצב חירום המחייב ניתוח דחוף לתיקון המצב. המחקר של Carter וחב' תואם את נתוני מחקר מיליון הנשים בבריטניה: הסיכון למוות מסיבה זו בקרב נשים מעשנות בהווה גדול פי-6.1 והסיכון בקרב גברים מעשנים בהווה גדול פי-5.6 בהשוואה לבני מינם שאינם מעשנים.

סכנה זו פוחת בהדרגה ככל שמתרבות השנים מאז הפסקת העישון. אכן, מאמר של Unal וחב' שהופיע בשנת 2004 ב-Journal of Ultrasound Medicin, הדגים כיצד עישון עלול לגרום להפסקה חריפה בזרימת הדם למעיים.

תמותה מזיהומים הייתה גדולה פי-2.5 בנשים מעשנות בהווה וגדולה פי-2.2 בגברים מעשנים בהווה, זאת בהשוואה לבני מינם שמעולם לא עישנו.

הסיכון לזיהומים שונים נמצא בתאם טוב עם כמות הסיגריות הנצרכות ביום, והוא הולך וקטן ככל שחולפות השנים מאז הפסקת העישון.

מחקר של חוקר נזקי העישון הידוע Neal Benowitz משנת 2004 ב-Archives of Internal Medicine, ושל Bagaitkar וחב' משנת 2008 ב-Tobacco Induced Diseases, הראו את הקשר ביו עישון לשיעורים מוגברים של זיהומים חיידקיים בעיקר, מה שתואם את מסקנת ה-Surgeon General שעישון מפריע לפעילויות רבות של מערכת החיסון.

עישון בהווה נמצא כרוך בסיכון מוגבר פי-2.1 בקרב נשים מעשנות, ופי-2.6 בקרב גברים מעשנים, לתמותה ממחלות שונות של מערכת העיכול.

ה-Surgeon General קבע בדו"ח האחרון שלו משנת 2014 על עישון ותחלואה, שיש כנראה קשר בין עישון למחלת קרוהן אם כי ההוכחות לקשר זה אינן חותכות.

יחד עם זאת, עישון מקובל כגורם סיכון לכיבים פפטיים על פי Zhang וחב' משנת 2012 ב-Current Medical Chemistry, ולפנקראטיטיס חריפה (על פי Lowenfels וחב' משנת 2009 ב-Current Gastsroenterology Report ו-Sadr-Azodi וחב'

ב-Gut משנת 2012).

מחלות נוספות בקבוצה זאת המושפעות לרעה מעישון כוללות חסימות מעיים, אבנים בדרכי המרה (cholelithiasis), דלקת מעי (diverticulitis) הנוצרת עקב יצירת "סעיפים" או כיסים במעי (הידועה כמחלת סעפת המעי או diverticulosis), ושטפי-דם במעי. למרות שרוב מפגעי המעי הללו אינם קטלניים או גורמי תמותה מובהקים, הם אחראיים למיליוני אשפוזים בארה"ב מדי שנה.

יש הסכמה כללית שעישון סיגריות גורם ל-11 סוגי סרטן שונים בגוף על פי Secretan וחב' ב-Lancet Oncology משנת 2009.

סוגי סרטן אלה על פי סדר התמותה מהם במעשנים לעומת לא-מעשנים הם כדלקמן: סרטן ריאות (פי-22.9 בנשים מעשנות ופי-25.3 בגברים מעשנים); סרטן הגרון (פי 103.8 בנשים מעשנות ופי-13.9 בגברים מעשנים); סרטן השפתיים וחלל הפה (פי-5.6 בנשים מעשנות, ופי 5.7 בגברים מעשנים); סרטן הוושט (פי-5.1 בנשים מעשנות ופי-3.9 בגברים מעשנים); סרטן שלפוחית השתן (פי-3.9 בנשים מעשנות ובגברים מעשנים); סרטן הכבד (פי-1.8 בנשים מעשנות ופי-2.3 בגברים מעשנים); סרטן הקיבה (פי-1.7 בנשים מעשנות ופי-1.9 בגברים מעשנים); סרטן המעי והאגן (פי-1.2 בנשים מעשנות ופי-1.8 בגברים מעשנים); לויקמיה מיאלואדית חריפה (AML) (פי-1.1 בנשים מעשנות ופי-1.9 בגברים מעשנים); סרטן הלבלב (פי-1.9 בנשים מעשנות ופי-1.6 בגברים מעשנים); וסרטן המעי הגס (פי-1.6 בנשים מעשנות ופי-1.4 בגברים מעשנים).

המחקר הנוכחי של Carter וחב' מצא שהתמותה מ-2 סוגי סרטן, זה של השד בנשים וזה של בלוטת הערמונית בגברים, אף היא גדלה כתוצאה מעישון: הגדלת תמותה מסרטן השד של 30% בקרב נשים מעשנות, והגברת התמותה ב-40% מסרטן הערמונית בגברים מעשנים.

יצוין ש-2 סוגי הסרטן המושפעים מעישון. התמותה מ-2 סוגי הסרטן האחרונים, גדלה ביחס ישר לכמות העישון, ופוחתת ככל שמתרחקים בשנים ממועד הפסקת העישון. התוצאות של מחקר זה המצביעות על עלייה בתמותה בנשים מעשנות מסרן השד, תואמות את תוצאותיהם של מספר מחקרים עדכניים בנושא זה: Nyante וחב' משנת 2014 ב-British Journal of Cancer, Egan וחב' ב-Epidemiology משנת 2002, Luo ןחב' ב-British Medical Journal משנת 2011 ו-Gauder וחב' משנת 2013 ב-Journal of National Cancer Institute.

התמותה מסרטן הערמונית בסקר העכשווי של Carter וחב' גדולה כאמור ב-43% בקרב גברים מעשנים בהווה בהשוואה לאלה שלא עישנו מעודם. נתון זה תואם את המטה-אנליזה רחבת-היקף של 24 מחקרים פרוספקטיביים שבוצעה על ידי Hunchrek וחב' והופיעה ב-Breast Cancer Research Treatments בשנת 2010. גם הSurgeon General- הסיק שלמרות שאין עדיין ראייה חותכת למוגברות של סרטן הערמונית על ידי עישון, יש ראיות לכך שעישון בהווה או בעבר הקרוב מגביר את הסיכון למחלת סרטן ערמונית מתקדמת וממילא לתמותה ממחלה זו (על פי Giovannucci וחב' משנת 1999 ב-Cancer Epidemiology Biomarkers & Prevention, וכן Moreira וחב' ב-Cancer משנת 2014 ו-Kenfield וחב' ב-JAMA משנת 2011).

מחקרם של Carter וחב' מצא עלייה בתמותה מצמקת הכבד (צירוזיס) במעשנים בהווה בהשוואה ללא מעשנים מעודם, ואפילו בהשוואה לאלה שחדלו לעשן.

עליה זו הייתה פי-2.6 בנשים מעשנות ופי-3.6 בגברים מעשנים. יחד עם זאת לא נמצא מתאם בין הופעת צמקת הכבד לבין כמות צריכת הסיגריות, וכן לא היה מתאם בירידה בהופעת צמקת הכבד ומספר השנים שחלפו מהפסקת העישון.

מחקר מיליון הנשים הבריטי מצא עלייה של פי-3 בצמקת הכבד בנשים המעשנות בהווה.

בסך הכול, מחקרם של Carter וחב' מצא 14 קטגוריות "חדשות" בהן התחלואה עלולה להוסיף לתמותה, אשר בהן עישון עלול להחמיר את נתוני התמותה אם כי באחוז צנוע יותר ממה שמקובל באותן מחלות שתרומת העישון להופעתן מקובלת ומוכחת. כאמור, יש הוכחות מוצקות לקשר מנגנוני בין עישון ו-5 מהקטגוריות "החדשות": זיהומים, מחלת לב על רקע יתר לחץ-דם, כשל כליות, אי-ספיקת מעיים ומחלות נשימה אחרות.

בנוסף ל-5 קטגוריות אלו, עישון נכרך להגברת התמותה ממחלות סרטן שלא ידוע מקורן בגוף (unknown primary site) פי-2.7 בקרב מעשנות ופי-3.2 בקרב מעשנים.

מחקרם המקיף של Carter וחב' קובע שהערכותיו של ה-Surgeon General לגבי תמותה שמקורה בעישון לוקות אם כך בהערכת-חסר (underestimation). הערכות אלה הכוללות רק 21 מחלות המיוחסות לעישון, קובע שמדי שנה נפטרים 437,000 אמריקנים מעישון פעיל, ולא נכללת ברשימה זו התמותה מעישון מיד-שנייה (passive smoking).

אם ניקח בחשבון את העובדה שמחקר רחב זה נערך בעיקר באוכלוסייה לבנה, ובדרגת השכלה ממוצעת גבוהה יותר מאשר זו של האוכלוסייה הכללית, יש להניח שמספרי הפטירות היו גבוהים עוד יותר, אם היו נכללים במחקר זה אמריקנים שחורים כאחוז שלהם באוכלוסייה, שהרי ידוע שאחוז העישון בקרב שחורים גבוה משמעותית מזה בקרב לבנים.

לסיכום, נתוני התחלואה והתמותה לעולם לא מפסיקים להפתיע אותנו...לרעה.

אין רוצח המונים יעיל יותר מהסיגריה הבוערת, והוא עושה זאת בהיתר ובראש חוצות. כותב הדברים האלה תמה מתי יתפכחו פוליטיקאים ואנשים מתחום הרפואה, עד כדי הכרזה על עישון סיגריות כמעשה הנוגד את החוק.