מבוא
המערכת הלימפטית
מהי לוקמיה לימפוציטית כרונית (CLL)
גורמי הסיכון למחלה
תסמיני המחלה
תהליך האבחון
שלבי המחלה
הטיפול בלוקמיה לימפוציטית כרונית
טיפול כימי (כימותרפיה)
טיפולים מכווננים (ממוקדי מטרה)
השתלת תאי גזע
טיפול בקרינה (רדיותרפיה)
טיפול תומך
טיפול בסטרואידים
השפעת הטיפולים על הפוריות
רפואה משלימה
מעקב
מחקרים קליניים
התמודדות רגשית עם מחלת הסרטן
מערך התמיכה, המידע והסיוע של האגודה למלחמה בסרטן ללא תשלום לחולים, למחלימים ולבני משפחותיהם
המידע המובא בהמשך עוסק בלוקמיה לימפוציטית כרונית (CLL), ומטרתו לשפוך אור על אבחון המחלה, סוגי הטיפולים, תופעות הלוואי וההתמודדות. עם זאת, מידע זה הוא כללי בלבד, ורק הצוות הרפואי המטפל בך ומכיר היטב את פרטי הרקע הרפואי שלך ואת נתוני מחלתך, יכול לייעץ לך בכל הנוגע לטיפול.
באופן תקין, תאי הגוף השונים מתחדשים באמצעות חלוקה מבוקרת. אם התהליך יוצא משליטה מסיבה כלשהי, התאים ממשיכים להתחלק ללא בקרה ונוצר תהליך סרטני.
תאי מערכת הדם נוצרים במח העצם - חומר ספוגי הממלא את העצמות ומצוי בעיקר בעצמות האגן, עמוד השדרה ועצם החזה (סטרנום). תאי הדם נוצרים מתאים הנקראים 'תאי גזע' (תאי אב), המתפתחים לשני סוגים:
תאי גזע לימפואידים - מתפתחים לתאי דם לבנים הנקראים 'לימפוציטים' וחיוניים למערכת החיסון של הגוף.
תאי גזע מיאלואידים - מתפתחים לתאי דם אדומים הנושאים את ההמוגלובין, לתאי דם לבנים הנקראים 'מונוציטים' ו'נויטרופילים' ('גרנולוציטים'), ולטסיות דם המסייעות בקרישת הדם ובעצירת דימומים.
מחלות סרטן הדם (ממאירויות המטולוגיות) משפיעות על הייצור והתפקוד של תאי הדם. תהליך התפתחות תאי הדם התקין מופרע על ידי צמיחה בלתי מבוקרת של סוג לא תקין של תאי דם. שגשוג תאי דם לא תקינים אלה מדכא את תאי מערכת הדם הבריאים, ומונע מהם לבצע תפקידים חיוניים, כמו התמודדות עם זיהומים או מניעת דימום רציני.
כאשר תאי הדם הלא תקינים מצטברים בדם, הם עלולים להתפשט לבלוטות הלימפה, לטחול, לכבד, לריאות ולכליות, ולהשפיע על תפקודים שונים בגוף.
לוקמיה היא מחלה ממארת של תאי הדם הלבנים. לחולים בלוקמיה יש לרוב יותר תאי דם לבנים מהנורמה, וההתנהגות של התאים האלו שונה משל תאי דם לבנים תקינים. קיימים חמישה סוגים מוכרים של לוקמיה, ולכל אחד מהם מאפיינים וטיפול ייחודיים:
לוקמיה לימפובלסטית חריפה (ALL)
לוקמיה מיאלובלסטית חריפה (AML)
לוקמיה לימפוציטית כרונית (CLL)
לוקמיה מיאלואידית כרונית (CML)
לוקמיה של תאים שעירים (HCL)
המערכת הלימפטית היא אחת ממערכות ההגנה הטבעיות של הגוף נגד זיהומים, הבנויה מאוסף של קשרי לימפה קטנים, המכונים גם 'בלוטות לימפה'. קשרי הלימפה, המייצרים נוזל חלבי המכיל לימפוציטים, נמצאים בכל אזורי הגוף ומקושרים ברשת כלי לימפה זעירים. קשרי הלימפה מסננים את הרעלים והפסולת מתוך רקמות ואיברי הגוף בנוזל הלימפה לפני השבתו למערכת הדם. לרוב נפיחות של קשרי הלימפה מתפתחת במצבים בהם קיים זיהום או דלקת לא זיהומית. סיבה אחרת להגדלת קשרי הלימפה היא גידול ממאיר בקשרים עצמם או באזור אותו הם מנקזים, ומיקומם יכול לרמז על מיקומו של הזיהום או הגידול.
לוקמיה לימפוציטית כרונית היא מחלה של תאי דם לבנים הנקראים לימפוציטים מסוג B, המתפתחים מתוך תאי גזע לימפואידיים שהופכים לסרטניים (תהליך הנקרא 'התמרה סרטנית'). סוג זה של לוקמיה הוא השכיח ביותר. במצב רגיל הלימפוציטים מתרבים באופן מבוקר ומסודר. בלוקמיה לימפוציטית כרונית, לעומת זאת, תהליך זה יוצא מכלל שליטה, והלימפוציטים מתרבים ללא בקרה וחיים זמן רב, כך שנוצר עודף לימפוציטים בזרם הדם. לימפוציטים אלו נראים תקינים בבדיקת מיקרוסקופ, אך הם אינם בשלים לגמרי, אינם פועלים בצורה תקינה, ועם הזמן הם תופסים את מקומם של תאי הדם התקינים (לבנים, אדומים וטסיות) במח העצם. לוקמיה לימפוציטית כרונית מתפתחת בדרך כלל באיטיות רבה, ורבים מהחולים בה אינם נזקקים לטיפול במשך חודשים או שנים, ועליהם להיות במעקב בלבד. עם זאת, ישנם כאלו הזקוקים לטיפול כבר בעת אבחון המחלה.
במרבית המאובחנים, תאי הלוקמיה מרוכזים בזרם הדם ובמח העצם. בחלקם, תאי הלוקמיה מרוכזים בקשרי הלימפה. אם התמונה הבולטת היא של הגדלת הקשרים ועלייה קלה בלבד בספירת הלימפוציטים, המחלה נקראת 'לימפומה של לימפוציטים קטנים' (SLL - small lymphocytic lymphoma), עם זאת, SLL ו-CLL נחשבות כיום לאותה המחלה ומטופלות באופן דומה.
הגורם ללוקמיה לימפוציטית כרונית אינו ידוע, אך מחקרים לגילוי הסיבות האפשריות למחלה זו מתקיימים כל הזמן. בדומה למחלות לוקמיה אחרות, המחלה אינה מידבקת ולא ניתן להעבירה לאנשים אחרים.
ישנם מספר גורמים המגבירים את הסיכון ללקות ^CLL:
גיל: הסיכון לפתח CLL גובר עם הגיל. מרבית המאובחנים במחלה הם בני 60 שנה ומעלה, ונדיר למצוא אותה באנשים צעירים מ-40 שנה.
מין: המחלה שכיחה יותר בגברים מאשר בנשים.
היסטוריה רפואית: בקרב רוב החולים אין היסטוריה משפחתית של המחלה. עם זאת, מחקרים מראים שייתכן סיכון מוגבר לחלות במחלה בקרב אנשים שלהם קרובי משפחה מדרגה ראשונה החולים במחלה (הורה, אח, ילד). מרבית האנשים שלהם קרובי משפחה שאובחנו עם CLL לא יחלו בעצמם.
מוצא: CLL שכיח יותר באנשים ממוצא אשכנזי.
כיוון שהמחלה מתקדמת באיטיות רבה, קשה לזהות אותה בשלביה המוקדמים וגם אין לכך חשיבות. בחלק מהאנשים לא מופיעים תסמינים כלל, והמחלה מתגלה בבדיקת דם אקראית. עם זאת, התסמינים יכולים לכלול:
תסמינים כלליים כמו חום, הזעות לילה או ירידה במשקל.
תסמינים של לחץ בגלל הגדלה משמעותית של בלוטות, כבד או טחול.
נפיחות של קשרי הלימפה באזורים שונים בגוף.
חוסר נוחות ונפיחות הבטן בגלל הגדלת טחול ו/או כבד.
עייפות, תשישות, קוצר נשימה או כאבי ראש בשל מחסור בתאי דם אדומים (אנמיה).
דימומים וחבורות - מחסור בטסיות עלול לגרום לחבורות או לדימומים בלתי מוסברים, כגון דימומים מהאף.
זיהומים תכופים בגלל מחסור בתאי דם לבנים בריאים, הנלחמים בחיידקים ובנגיפים.
בכל מקרה של הופעת התסמינים הנזכרים לעיל יש לפנות לרופא בהקדם. עם זאת, יש לזכור כי סימנים דומים עשויים להופיע גם מסיבות אחרות.
המחלה מאובחנת לרוב באמצעות בדיקת דם שגרתית, גם בהיעדר תסמיני מחלה. אם יופיעו תסמינים, רופא המשפחה יבדוק אותך ויפנה אותך לביצוע בדיקת דם. אם תוצאות בדיקת הדם יהיו בלתי תקינות, תופנה לרופא מומחה במחלות דם - המטולוג.
ההמטולוג יברר את ההיסטוריה הרפואית המלאה שלך ויבצע בדיקה גופנית. הוא יבדוק אם קשרי הלימפה, הכבד או הטחול מוגדלים. תבצע גם בדיקות דם נוספות על מנת לזהות בפירוט רב יותר את סוג ושלב המחלה. אם בדיקות הדם ימצאו נוכחות של תאי לוקמיה, ייתכן שהרופא יבקש לבצע בדיקת מח עצם כדי לאשש את האבחנה, ולתכנן את הטיפול המתאים והטוב ביותר עבורך.
בדיקות דם הן חשובות ביותר באבחון לוקמיה לימפוציטית כרונית. בדיקות הדם עשויות להעריך את מידת הנוכחות של נוגדנים הנלחמים בזיהומים, לסייע בחיזוי המהירות או האיטיות שבה תתפתח המחלה, וכן להעריך אילו טיפולים עשויים להתאים לך. ספירת דם מלאה מודדת שינויים בתאים ובטסיות הדם ובודקת הימצאות תאי לוקמיה. בדיקות דם נוספות יכולות להעריך את תפקודי הכליה, הכבד והימצאות מלחים, כגון נתרן, אשלגן, כלור ועוד.
בבדיקה זו נלקחת דגימה קטנה של מח עצם מחלקה האחורי של עצם האגן או עצם החזה. הדגימה נבחנת תחת מיקרוסקופ, כדי לבדוק אם ישנם תאי דם לבנים שאינם תקינים. לאחר זיהוי תאים לא-תקינים אלה, אם ישנם, ניתן יהיה לזהות את סוג הלוקמיה. בדיקה זו מתבצעת בהרדמה מקומית או כללית, ובמהלכה מוחדרת בעדינות מחט אל תוך העצם. בעזרת מזרק נשאבת דגימה ממח העצם, וברוב המקרים נלקחת גם ביופסיה של רקמת העצם. את הבדיקה ניתן לבצע באשפוז רגיל או אשפוז יום, והיא נמשכת כ-15 דקות. במהלכה ייתכנו אי-נוחות או כאבים. ניתן להשתמש במשככי כאבים להקלה.
אם תקבל תרופת הרגעה או שתעבור את הבדיקה בהרדמה, לא תהיה מסוגל לנהוג לאחריה, ולכן יש להגיע לבדיקה עם מלווה. כאשר תפוג השפעת חומר ההרדמה, ייתכנו כאבים במשך מספר ימים. תוכל ליטול משככי כאבים להקלה.
בדיקות נוספות מספקות לרופאים מידע רב יותר על המחלה וכיצד היא תגיב לטיפול. בדיקות של הדם ומח העצם כוללות:
אפיון הלימפוציטים מבחינה חיסונית - בדיקת אימונופנוטיפים או ציטומטריה של זרימה (Immunophenotyping/Flow Cytometry) - בדיקה אבחנתית לבחינת דגימות דם או מח עצם על מנת לזהות תאי דם לבנים חריגים. תאי הדם האלו מזוהים על ידי בדיקת חלבונים מסוימים הנקראים אנטיגנים והנמצאים על פני השטח של התאים ומבטאים מאפיינים הטיפוסיים לתאי B של המחלה.
בדיקה ציטוגנטית - בבדיקה זו נבחנים מבנה ומספר הכרומוזומים בתאי הלוקמיה. כרומוזומים מורכבים מגנים, המבצעים ביקורת לפעילות התא. במחלת CLL יכולים להופיע שינויים בכרומוזומים של תאי המחלה. גילוי אופיים המדויק של השינויים יסייע לרופא לדעת כיצד לתכנן את הטיפול המיטבי עבורך. כמו כן, עשוי הדבר להעיד על מידת התגובה של הלוקמיה לטיפול. שינויים אלו הם שינויים נרכשים, שאינם עוברים בתורשה, והם בלעדיים לתאי הלוקמיה, ואינם מצויים בתאים אחרים בגוף. אחת הבדיקות הציטוגניות קרויה FISHב(Fluorescence In Situ Hybridization) בה הכרומוזומים של תאי ה- CLL מסומנים באמצעות גלאים פלואורוסצנטיים.
בדיקות לרמות נוגדנים (חלבוני חיסון) בדם וגילוי נוכחות חלבונים מסוימים אשר עלולים לגרום נזק לתאי הדם האדומים והטסיות - רמות נמוכות של חלבוני המערכת החיסונית עלולות להיות קשורות בזיהומים חוזרים, ולעיתים יהיה צורך במתן עירוי קבוע של חלבונים אלו כדי למנוע התפתחות זיהומים בגוף.
ביופסיה מקשר לימפה - אם קיים ספק כלשהו לגבי האבחנה, יהיה צורך בלקיחת דגימה מאחד מקשרי הלימפה המוגדלים, כדי לבחון את התאים תחת מיקרוסקופ. בדיקה זו נקראת 'ביופסיה של קשר הלימפה' וניתן לבצעה בהרדמה מקומית או כללית. קיימים שני סוגים של ביופסיה: ביופסיה סגורה הנעשית במחט עבה שלוקחת דגימה קטנה מהבלוטה המוגדלת, וביופסיה פתוחה, שהיא למעשה ניתוח קטן, במהלכו מסירים חלק מהבלוטה או מוציאים אותה בשלמותה ושולחים אותה לבדיקה במעבדה. רוב האנשים משוחררים לביתם באותו היום. לאחר הניתוח יישאר פצע קטן עם מספר תפרים בודדים, אשר יוסרו בדרך כלל לאחר כשבוע עד 10 ימים.
צילום חזה - צילום חזה יכול להתבצע כדי לאתר ממצאים חריגים בריאות, כגון התעבות של הצדר (המיצר/מדיאסטינום) או הצטברות של נוזלים מסביב לריאות.
בדיקת CT - ייתכן שתתבקש לבצע בדיקה זו כדי לגלות אילו מקשרי הלימפה מוגדלים בעקבות מעורבות ב-CLL, וכן אם הטחול או הכבד מוגדלים. בדיקה זו היא סוג של צילום רנטגן הבונה תמונה תלת-ממדית של פנים הגוף. הבדיקה אורכת כ-15-10 דקות, ורוב האנשים משוחררים לביתם בסיומה.
יחלפו כמה ימים או כמה שבועות עד שיתקבלו כל תוצאות הבדיקות ועד שתגיע לפגישת מעקב שתיקבע לך בטרם תשוחרר לביתך. תקופת המתנה זו עלולה להיות מלווה בחששות ומתח. מומלץ להיעזר בבני המשפחה או בחברים קרובים שיכולים להעניק לך תמיכה וסיוע.
אחת המטרות של הבירור הראשוני היא קביעת שלב המחלה. קביעה זו מאפשרת להעריך את היקף הלוקמיה ומסייעת לדעת מתי נדרש טיפול ומהו הטיפול המתאים. ישנן שתי שיטות המשמשות בדרך כלל לקביעת שלב המחלה ב-CLL: שיטת Binet ושיטת Rai.
שלב A - ספירת תאי הדם הלבנים גבוהה, וישנם פחות משלושה אזורים של קשרי לימפה מוגדלים.
שלב B - ספירת תאי הדם הלבנים גבוהה, וישנם שלושה או יותר אזורים של קשרי לימפה מוגדלים.
שלב C - ספירת תאי הדם הלבנים גבוהה, אך ספירת תאי הדם האדומים, ו/או טסיות הדם - נמוכה.
גם אם קשרי הלימפה מוגדלים בשני אזורי הגוף, למשל בשני בתי השחי, הם נספרים כאזור אחד בלבד. לרוב, שלב A אינו מצריך טיפול. בשלבים C- B, אם ״נתן טיפול, סביר להניח כי יהיו תקופות של נסיגת המחלה.
רבים מהרופאים בארץ משתמשים בשיטת Rai. בשיטה זו המחלה מסווגת לפי השלבים הבאים:
שלב 0 - ספירה גבוהה של לימפוציטים בלבד.
שלב 1 - ספירה גבוהה של לימפוציטים וקשרי לימפה מוגדלים.
שלב 2 - ספירה גבוהה של לימפוציטים עם או בלי קשרים מוגדלים, ועם הגדלת טחול ו/או כבד.
שלב 3 - הופעת אנמיה כתוצאה ממעורבות של מח העצם.
שלב 4 - מספר טסיות הדם נמוך כתוצאה ממעורבות של מח העצם.
CLL היא מחלה כרונית המתפתחת באיטיות, בדרך כלל במשך שנים רבות. בשלביה המוקדמים ייתכן שלא יופיעו כל תסמינים, והרופא יסתפק במעקב רפואי תקופתי. אם יינתן לך טיפול בשלבים מאוחרים יותר, סביר להניח שיהיו לך תקופות של נסיגה, בהן יהיו מעט מאוד סימנים של לוקמיה פעילה בדם, במח העצם או בבלוטות הלימפה, אם בכלל. אם המחלה תחזור - ניתן יהיה לקבל טיפולים נוספים. עם הזמן, ייתכן שהמחלה תהפוך עמידה לטיפול ויהיה קשה יותר להגיע למצב של שליטה או נסיגה במחלה.
בחלק קטן מהמטופלים המחלה עלולה להתפתח במהירות. לרוב הדבר מתבטא בהגדלה מהירה של קשרי לימפה. תופעה זו, הנקראת טרנספורמציה על שם ריכטר, ניתנת לאיתור בבדיקת החולה על ידי הרופא ובבדיקות הדמיה, ולעיתים קרובות מלווה בהחרפה של התסמינים. חשוב לציין שתופעה זו נדירה ואינה מתרחשת במרבית החולים.
לוקמיה לימפוציטית כרונית נחשבת כיום מחלה שאיננה ניתנת לריפוי מלא, אך אפשר לחיות איתה במשך שנים רבות ובאיכות חיים טובה מאוד. רבים מהחולים אינם נזקקים לטיפול בשלב האבחנה, וחלקם אף אינם נזקקים כלל לטיפול. מטרת הטיפולים היא לאפשר לחולים לנהל אורח חיים רגיל, ללא תסמינים - מצב המכונה הפוגה או רמיסיה.
המונח 'הפוגה' מתייחס למצב בו אין סימנים למחלה פעילה, ולא ניתן לאתר בדם או במח העצם תאי מחלה, ובמקביל, נצפית התפתחות מחודשת של מח עצם תקין. אולם גם לאחר שהושגה הפוגה, ייתכן שיישארו בגוף מעט תאים בלתי תקינים. כדי להשמידם הצוות הרפואי עשוי להמליץ על טיפול 'תחזוקה' או על טיפול כימי המשכי, למספר שנים. במקרה זה, במקביל לקבלת הטיפול תתבצע ביקורת תקופתית שתעקוב אחר התקדמות הטיפול. במרבית המקרים ההפוגה נמשכת תקופה בלתי מוגבלת, והמטופלים נחשבים מחלימים. רבים מהחולים ב-CLL יחלימו, אך עדיין קיים סיכון להישנות המחלה בעתיד, ולכן יש להקפיד על מעקב רפואי תקופתי. אחד המדדים האבחנתיים לתכנון הטיפול במחלה והמעקב אחריה, וגורם מרכזי לניבוי הישנות המחלה במצב של הפוגה הוא בחינת נוכחות מחלה שארית מינימלית (Minimal Residual Disease, MRD) באמצעות בדיקות מולקולריות של החומר הגנטי (הדנ"א) בדם או במח העצם.
טיפולים חדישים הצליחו להביא, בחלק גדול מהחולים, להפוגה חלקית במשך שנים.
CLL בשלבים מוקדמים - Watch and Wait
מרבית החולים בשלבים המוקדמים אינם זקוקים לטיפולים כלשהם, אלא אם כן מחלתם מתקדמת. כפי שנאמר, לעיתים קרובות, CLL מתגלית בספירת דם שגרתית ואינה גורמת לתסמינים כלשהם. יתר על כן, המחלה מתפתחת באיטיות רבה מאוד. מתן טיפול בשלב מוקדם אינו מאריך חיים ועלול לגרום תופעות לוואי מיותרות. למעשה, הרופא יתחיל במתן טיפול כלשהו רק כאשר המחלה מתקדמת או כשמופיעים תסמינים כלשהם.
גם אם אינך מקבל טיפול פעיל - חשוב להקפיד על ביצוע בדיקות דם תקופתיות ובדיקת רופא, כיוון שזוהי הדרך העיקרית בה הרופא יכול לנהל מעקב אחר התקדמות מחלתך. הבדיקות וספירות הדם מהוות טיפול הקרוי "המתנה דרוכה" או "השגחה והמתנה" (Watchful Waiting). שיטת טיפול זו עשויה להתאים גם בשלבי מחלה מתקדמים יותר, כאשר המחלה יציבה. ייתכן שיוחל טיפול במקרה של התפתחות מהירה של המחלה, קשרי לימפה או טחול שגדלים מהר, התפתחות של אנמיה או ירידה בטסיות הדם, או הופעת תסמינים של תשישות, ירידה גדולה ובלתי מכוונת במשקל, חום או הזעות יתר בלילה. במקרים אלה ייתכן שיוצע טיפול כימי ומכוונן (ביולוגי). הרופא ישוחח איתך על היתרונות והחסרונות של הטיפולים המתאימים לך.
CLL בשלבים מתקדמים
הטיפול בחולים בשלב מחלה מתקדם התפתח מאוד בשנים האחרונות, והוא כולל טיפול כימי משולב בטיפול מכוונן. למספר קטן מאוד של חולי CLL ניתן לעיתים טיפול אינטנסיבי. מדובר בעיקר בצעירים עם מחלה אגרסיבית במיוחד, ואז ניתן לבצע השתלת תאי גזע מתורם.
מטרת הטיפול היא להפחית את תאי ה-CLL למינימום, כדי להביא להפוגה ארוכת טווח ולמנוע הופעת תסמיני מחלה או הפחתת תסמינים קיימים.
לפני שתקבל טיפול כלשהו, הרופא יסביר לך על מטרותיו, ויבקש ממך לחתום על טופס שמצהיר כי אתה מסכים לקבל את הטיפול מהצוות הרפואי. לא ״נתן לך טיפול רפואי ללא הסכמתך. לפני חתימתך על הטופס אתה אמור לקבל את מלוא המידע על אודות סוג הטיפול המומלץ לך והיקפו, יתרונותיו וחסרונותיו, טיפולים אפשריים אחרים, סיכונים ותופעות לוואי. אם אינך מבין את כל הפרטים שהוסברו לך, ספר זאת מיד לצוות הרפואי כדי שתוכל לקבל הסבר נוסף. מומלץ שקרוב משפחה או חבר יתלוו אליך לפגישה, כדי שיוכלו לסייע לך לזכור את כל הנאמר. רצוי גם להכין מראש רשימת שאלות, ולבקש זמן נוסף כדי להחליט. לאחר הסבריו של הרופא תוכל להחליט מהי האפשרות הטובה ביותר עבורך. חשוב לספר לרופא או לאחות האחראית על החלטתך, גם אם תבחר שלא לקבל את הטיפול כדי שהם יוכלו לתעד זאת בתיק הרפואי.
למרות שצוות רב-תחומי מומחה יקבע מהו הטיפול המתאים ביותר עבורך, ייתכן שתרצה לקבל חוות דעת רפואית נוספת, וזו זכותך המלאה. על פי סעיף 3 לחוק זכויות החולה, תשנ"ו- 1996: "מטופל זכאי להשיג מיוזמתו דעה נוספת לעניין הטיפול בו; המטפל והמוסד הרפואי יסייעו למטופל בכל הדרוש למימוש זכות זו". אם תבחר לקבל חוות דעת נוספת, כדאי שתכין מראש רשימת שאלות ותגיע בלוויית חבר קרוב או בן משפחה, כדי להבטיח שבפגישה תדונו בכל הנושאים המדאיגים אותך.
בכימותרפיה נעשה שימוש בתרופות אנטי-סרטניות (ציטוטוקסיות) המשמידות תאים סרטניים ועוצרות את התפתחותם. התרופות הכימיות ניתנות במתן פומי (בטבליה) או כעירוי לווריד, והן נישאות במחזור הדם ומגיעות לתאים הסרטניים בכל אזורי ואיברי הגוף ומפריעות להם להתחלק. הטיפול הכימי בנוי לרוב ממחזורים, וכל מחזור מורכב מטיפול ולאחריו תקופת מנוחה על מנת לאפשר לגוף להתאושש מתופעות הלוואי הנלוות. פעמים רבות כימותרפיה ניתנת בשילוב עם טיפול מכוונן (ממוקד מטרה) - כימו-אימונותרפיה (הסבר בהמשך).
חלק מהחולים יקבלו טיפול כימי ראשוני בטבליות, בדרך כלל את התרופה כלורמבוציל - Chlorambucil (לוקרן® - ®Leukeran)*. הטבליות ניתנות במשטרי טיפול שונים, בהתאם לצרכי החולה, ובדרך כלל למשך שבעה ימים בכל חודש. המינון משתנה בהתאם לתוצאות בדיקות הדם לפני כל מחזור טיפול. לעיתים קרובות משלבים גם סטרואידים בטיפול זה.
חלק מהחולים זקוקים לטיפול שונה, הניתן בזריקה לווריד. טיפול זה יינתן בתרופה בודדת או בשילוב של כמה תרופות. תרופות שכיחות הניתנות בעירוי במסגרת הטיפול ב-CLL הן:
כימותרפיה תוך-ורידית ניתנת בדרך כלל אחת לחודש במשך מספר ימים, במסגרת אשפוז יום (בהתאם לסוג התרופה שתקבל).
*או תרופות המכילות חומר פעיל זהה, בעלות שמות מסחריים אחרים.
רגישות גבוהה לזיהומים
הטיפול שתקבל ישמיד את תאי הדם הלבנים הסרטניים, אך יפגע גם בחלק מתאי הדם הלבנים התקינים, מצב המכונה ניוטרופניה. ספירות הדם ייבדקו באופן שגרתי במהלך הטיפול כדי לוודא שהן בטווח התקין. אם ספירת הדם הלבנה נמוכה מדי - ייתכן שיוחלט על דחיית הטיפול עד להתאוששות תאי הדם הלבנים. רמות תאי הדם הלבנים עלולות לפעמים להיות נמוכות מאוד, ולכן תהיה חשוף יותר לזיהומים.
לחולי CLL יש נטייה לפתח שלבקת חוגרת. מדובר בזיהום נגיפי הגורם לפריחה עורית אדומה וכואבת של שלפוחיות קטנות. במקרה של הופעת שלבקת חוגרת - יש לדווח מיד לרופא המשפחה או לבית החולים, כיוון שקיים טיפול יעיל למניעת התפרצותה או צמצום השפעתה.
חשוב להדגיש: החיסון לשלבקת חוגרת הקיים כיום הוא נגיף מוחלש, ולכן אין לחסן בו חולי CLL!
סיכון מוגבר לאנמיה, פציעות ודימומים
הטיפול הכימי עלול לפגוע גם בספירת תאי הדם האדומים והטסיות. ספירה נמוכה של תאי דם אדומים נקראת אנמיה, והיא עלולה לגרום לעייפות ולקוצר נשימה. ספירה נמוכה של טסיות פוגעת בקרישת הדם - וייתכן שיופיעו חבורות, דימומים מהאף ו/או דימומים חריגים אחרים. יש לשים לב לשלפוחיות דם בפה או פריחה בצורת נקודות אדומות קטנות על הרגליים - ולדווח על כך לרופא המטפל.
כימותרפיה הניתנת בטבליות כרוכה בדרך כלל במעט מאוד תופעות לוואי. כלורמבוציל, לדוגמה, יכולה לגרום לבחילה קלה. אם אתה סובל מבחילה, עליך לעדכן את הרופא, כיון שקיימות תרופות יעילות מאוד להפחתת הבחילה או מניעתה. כלורמבוציל עלולה גם לגרום לפריחה עורית, אך זו תופעה שכיחה פחות.
כימותרפיה הניתנת בזריקות לווריד גורמת בדרך כלל לתופעות לוואי רבות יותר, המשתנות בהתאם לסוג התרופה. פלודאראבין ובנדמוסטין גורמות בדרך כלל לתופעות לוואי מידיות מעטות. ייתכן שתסבול מחום, צמרמורות וכאבי מפרקים בזמן הטיפול, אך תופעות אלה לרוב אינן נמשכות זמן רב. פלודאראבין עלולה לגרום לנטייה מוגברת לדלקת ריאות, וייתכן שהרופא ייתן לך טיפול תרופתי (אנטיביוטיקה) כדי להקדים ולמנוע בעיות אלה, יחד עם תרופות למניעת זיהומים נגיפיים ופטרייתיים במהלך הטיפול בפלודאראבין.
תופעות לוואי נוספות עשויות להיות בחילה, רגישות, כאבים וכיבים בפה, נשירת שיער ועייפות.
תשישות ועייפות
אנשים רבים מסוגלים לנהל חיים שגרתיים כמעט לחלוטין בתקופת הטיפולים במחלת הסרטן. עם זאת, אם תקבל כימותרפיה במשך תקופה ארוכה, ״תכן שתחוש עייפות רבה יותר מבעבר, ותתקשה להמשיך בשגרת חייך. בחלק מהאנשים העייפות נמשכת גם בתקופות בהן הם אינם מקבלים טיפול. חשוב להתאים את רמת הפעילות ליכולותיך, ולא להתאמץ. אם ישנן פעילויות שאינך יכול לוותר עליהן, נסה להקדיש שעות אחרות למנוחה במהלך היום.
טיפולים מכווננים (המכונים גם טיפולים ביולוגיים) מתייחסים לתרופות שפותחו לנטרול מנגנונים ביולוגיים האחראים על התפתחות הגידול הסרטני. קיימים סוגים שונים של טיפולים מכווננים וכל אחד מהם פועל באופן שונה. לרוב, טיפול ב-CLL בתרופות מכווננות ניתן בשילוב עם כימותרפיה. הטיפול המכוונן כולל טיפול בנוגדנים חד-שבטיים (מונוקלונליים) הפועלים נגד תאי דם מסוג תאי B וגורמים למותם. טיפול זה הביא לפריצת דרך בטיפול בגידולים סרטניים בכלל, וב-CLL בפרט. הטיפול ניתן לרוב בשילוב עם כימותרפיה כעירוי לווריד. חלק מהמטופלים בנוגדנים חד-שבטיים עלולים לסבול מחום גבוה, מרעידות ומלחץ דם נמוך בזמן קבלת התרופות, אך לרוב, תופעות הלוואי אינן נמשכות זמן ממושך. תופעות נוספות עלולות לכלול בחילה ועמידות נמוכה לזיהומים. רוב החולים חווים מעט מאוד תופעות לוואי במהלך קבלת טיפולים אלה. כיום נהוג לטפל ^CLL באמצעות כמה סוגים של נוגדנים חד-שבטיים:
ריטוקסימאב - Rituximab (מבטרה® - ®Mabthera)*
נוגדן שהורג את התא הסרטני בעת ההיקשרות לקולטן שלו על גבי שטח התא. התרופה ניתנת בשילוב עם כימותרפיה תוך-ורידית וכלולה בסל כקו טיפול ראשון לחולי CLL, שלרוב ספירת התאים הלבנים ההיקפיים (פריפריים) הייתה תקינה או נמוכה בתחילת המחלה או במהלכה. הטיפול בנוגדן בשילוב עם כימותרפיה משפר את התגובה לטיפול, ומעניק הפוגות ארוכות ללא מחלה וללא טיפול.
אופטומומאב - Ofatumumab (ארזרה® - ®Arzerra)*
נוגדן הפועל בצורה דומה לריטוקסימאב. התרופה נמצאת בסל התרופות כטיפול לקו ראשון בשילוב עם כלורמבוציל או בנדמוסטין.
אובינוטוזומאב - Obinutuzumab (גזיבה® - ®Gazyva)* - תרופה הנמצאת בסל התרופות כטיפול קו ראשון יחד עם כימותרפיה מסוג כלורמבוציל - Chlorambucil (לוקרן® - ®Leukeran)**.
איברוטיניב - Ibrutinib (אימברוביקה® - ®Imbruvica)*
תרופה ממשפחת מעכבי קינאז העוקפת את המנעולים על פני התא (הקולטנים) ופוגעת ישירות במנגנון המופעל על ידי הנוגדן. טיפול זה נחשב מבטיח, והוא מצוי בסל התרופות לחולים שאינם מגיבים לטיפול או שמחלתם נשנתה לאחר טיפול ראשוני במחלתם וכן כקו טיפול ראשון לחולים עם מוטציה מסוג del17p.
ונטוקלקס - Venetoclax (ונקלקסטה® - ®Venclexta)**
תרופה המעכבת את פעילותו של חלבון 2-BCL, המונע מותם של תאי סרטן המבוטאים בצורה מוגברת על ידי תאי CLL, ובכך התרופה הורסת את התאים האלה. התרופה נמצאת בסל התרופות לחולי CLL שמחלתם נשנתה או הפכה עמידה לאחר טיפול אחר, ויכולה להינתן לבדה או בשילוב עם ריטוקסימאב. במקרים בהם ונטוקלקס ניתנת בשילוב עם ריטוקסימאב, ניתן להפסיק את הטיפול לאחר זמן קצוב של 24 חודשים.
*או תרופות המכילות חומר פעיל דומה, בעלות שמות מסחריים אחרים.
**או תרופות המכילות חומר פעיל זהה, בעלות שמות מסחריים אחרים.
תאי הגזע הם תאי דם ראשוניים שנמצאים במח העצם. הם מייצרים את כל תאי הדם האדומים, הלבנים וטסיות הדם. השתלת תאי גזע (מכונה גם השתלת מח עצם), היא טיפול אינטנסיבי מאוד המשמש לרוב רק במקרים בהם המחלה לא מגיבה לטיפולים סטנדרטיים אחרים או שטיפולים אחרים אינם מתאימים. השתלת תאי גזע יכולה להביא להפוגה ארוכה מאוד מהמחלה, אך טיפול זה מבוצע רק במספר מועט של חולי CLL, מאחר והוא עלול לגרום לתופעות לוואי קשות וקיימות אפשרויות טיפול אחרות יעילות מאוד וחריפות פחות.
רוב חולי CLL שעוברים השתלת תאי גזע, יקבלו השתלה אלוגנאית (מתורם). מערכת החיסון של התורם אמורה להרוג את תאי ה-CLL. לרוב משתמשים בתאי גזע מאח או אחות בעלי התאמה גנטית לחולה, אך במקרים בהם אין אח או אחות בנמצא ניתן להשתמש בתורם אחר התואם מבחינה גנטית.
במקרים מסוימים של השתלת תאי גזע אלוגנאית יהיה שימוש במינון מופחת של כימותרפיה. הליך כזה מכונה - השתלה בעצימות נמוכה. השתלת תאי גזע מבוצעת במרכזים מתמחים בלבד.
בטיפול בקרינה נעשה שימוש בקרני רנטגן בעוצמה גבוהה להשמדת תאים סרטניים תוך גרימת נזק מועט ככל האפשר לתאים הבריאים. טיפול זה מוצע לעיתים נדירות לחולי CLL, מאחר והוא לרוב מתמקד באזור מסוים בגוף, אך הוא יכול להועיל במקרים בהם קשרי הלימפה או הטחול מוגדלים מאוד.
הטיפול בקרינה ניתן ביחידת הקרינה של בית החולים. תאי ה-CLL רגישים מאוד לטיפולי קרינה, ואם ניתן טיפול כזה לאזור ספציפי בגוף, הוא יינתן בעצימות נמוכה. לכן תופעות הלוואי של טיפולי קרינה אינן נפוצות בחולי CLL, והן משתנות בהתאם לאזור המטופל. טיפול בקרינה לטחול יכול לגרום לבחילה או שלשולים.
טיפולים תומכים הם טיפולים המסייעים בשליטה על תופעות לוואי הנגרמות מהמחלה או מהטיפול בה. מטופלים הסובלים מזיהומים עשויים להזדקק לאנטיביוטיקה, ומטופלים שרמת תאי הדם האדומים שלהם נמוכה מאוד (אנמיה) עשויים להזדקק לעירוי דם. לעיתים מטופלים עם רמות נמוכות מאוד של נוגדנים ונטייה לזיהום מטופלים בעירויי נוגדנים (חלבוני חיסון) אחת לחודש.
סטרואידים מיוצרים בגוף באופן טבעי ושולטים במגוון תפקודים, כמו פעולת מערכת החיסון והאופן בו הגוף משתמש במזון שאנו אוכלים. ניתן לייצר סטרואידים בתנאי מעבדה ולהשתמש בהם כחלק מהטיפול במחלת ה-CLL. סטרואידים כגון: דקסמטזון - Dexamethasone (דקסמטזון® - ®Dexamethasone)*, פרדניזון - prednisone (פרדניזון® - ®prednisone)*, ניתנים לעתים קרובות יחד עם כימותרפיה, כאשר במחלת ה-CLL, הפרדינזון משמש כטיפול כימי במחלה.
סטרואידים ניתנים גם במקרים בהם ספירת תאי הדם האדומים קטנה במהירות. הסיבה לכך היא הרס תאי הדם האדומים במחזור הדם ובטחול, תופעה הנקראת המוליזה. אם תתפתח אצלך המוליזה, ייתכן שתופיע זמן קצר לאחר מכן גם אנמיה. תסמיניה כוללים קוצר נשימה, עייפות, צבע צהבהב בלובן העיניים ושתן כהה.
אם אתה חש עייף במיוחד או חסר אוויר, עליך ליצור מיד קשר עם בית החולים, כיוון שאתה זקוק כנראה לבדיקת דם וטיפול.
תופעות הלוואי הנפוצות של סטרואידים הן תיאבון מוגבר, מרץ רב וקשיי שינה. כשהדבר אפשרי, מומלץ לקחת סטרואידים בשעה מוקדמת ביום, כדי למנוע הפרעות בשינה, אבל רק לאחר ארוחה. אם תקבל סטרואידים לתקופה ממושכת, ייתכן שתבחין בתופעות לוואי זמניות נוספות:
חולי CLL בדרך כלל אינם מקבלים סטרואידים לפרקי זמן ארוכים, ולכן אינם מפתחים את תופעות הלוואי האלה. אין להפסיק ליטול סטרואידים באופן פתאומי. הפסקה פתאומית עלולה לגרום להרגשה רעה ולעייפות, לכן חשוב להפחית את המינון בהדרגה לאורך תקופה מסוימת. אם עליך להפסיק את הטיפול, הרופא יסביר לך כיצד לעשות זאת.
חולים המטופלים בסטרואידים באופן קבוע יכולים להזדקק להעלאת מינון במצבי דחק. בכל מצב חירום רפואי יש לדווח לרופא המטפל על הטיפול בסטרואידים.
כל תופעות הלוואי המתוארות כאן הן זמניות ונעלמות בהדרגה עם הפסקת הטיפול בסטרואידים.
חלק מהתרופות המשמשות לטיפול ב-CLL עלולות לגרום לפגיעה זמנית או קבועה בפוריות. במקרה של טיפול אינטנסיבי בכימותרפיה או טיפול בקרינה לפני השתלת מח עצם או תאי גזע, סביר להניח שתהיה פגיעה קבועה בפוריות. גברים יכולים להקפיא זרע לפני תחילת הטיפול, ונשים יכולות לשמר פוריות על ידי הקפאת ביציות, רקמת שחלות ועוברים. מומלץ לשוחח בנושא זה עם הרופא המטפל לפני תחילת הטיפול. אם אתה בזוגיות, ״תכן שתרצו לדון יחד עם הרופא בשאלות ובחששות שלכם.
לא כל התרופות הכימיות פוגעות בפוריות, אך מאחר וכימותרפיה עלולה לפגוע בעובר יש להשתמש באמצעי מניעה במהלך הטיפול ולמשך שישה חודשים לאחריו, כדי למנוע התפתחות של היריון.
הרופא מכיר את הטיפול הספציפי בך, ולכן הוא האדם המוסמך ביותר לענות על שאלותיך. תוכל להכין רשימה של שאלות, כדי שתהיה בטוח שאתה מבין את כל ההשלכות של הטיפול והשפעותיו השונות.
המונח 'רפואה משלימה' (משולבת, אינטגרטיבית) מתייחס למגוון טיפולים, כגון דיקור סיני (אקופונקטורה), נטורופתיה, דמיון מודרך ועוד, הניתנים בנוסף על הטיפולים הרפואיים המקובלים נגד מחלת הסרטן. מחקרים מצביעים על כך שגישת הטיפול האינטגרטיבית יכולה לתרום לשיפור איכות החיים של מטופלים בתקופת ההתמודדות עם המחלה והטיפולים. אם ברצונך להיעזר בטיפולי רפואה משלימה, חשוב להתייעץ עם האונקולוג המטפל ועם רופא מומחה ברפואה משלימה, במטרה לבחון מהי דרך הטיפול הטובה ביותר עבורך, והאם שיטות רפואה משלימה יכולות לסייע בהשגת יעדי הטיפול. יש לזכור שבעיקר עם הטיפולים המכווננים החדשים, תכשירים של הרפואה המשלימה יכולים לפגוע ביעילות הטיפול ולהחמיר תופעות לוואי.
לאגודה למלחמה בסרטן מידע נוסף על יחידות לאונקולוגיה אינטגרטיבית ברחבי הארץ, וכן חוברת 'רפואה משלימה וסרטן' - מדריך לצרכן הנבון של רפואה משלימה. לקבלת החוברת ללא תשלום ניתן לפנות בשיחת חינם ל׳טלמידע׳® של האגודה למלחמה בסרטן בטל. 1-800-599-995 או לעיין בה באתר האגודה באינטרנט.באתר האגודה ניתן להיכנס ל'פורום רפואה משלימה ומשולבת' ולהתייעץ עם מומחה בתחום.
CLL היא מחלה כרונית. הטיפולים כיום יעילים ויכולים לשלוט במחלה למשך שנים רבות. לצורך מעקב, תתבקש להגיע לביקורים תקופתיים במחלקה ולבצע בדיקות דם שגרתיות. אם אתה מבחין בתסמינים חדשים או סובל מבעיה כלשהי בין מועדי בדיקות, עליך ליידע את הרופא שלך בהקדם האפשרי.
באתר האגודה למלחמה בסרטן באינטרנט יש פורום העוסק בממאירויות המטולוגיות בו ניתן להפנות שאלות ולקבל ייעוץ, ופורום תמיכה לחולי סרטן ובני משפחה ומידע על זכויות ושירותים.
מחקרים למציאת דרכים חדשות לטיפול יעיל בסרטן לכל המטופלים נערכים כל העת. אם מחקרים מוקדמים (מחקרי פאזה 1–2) מראים שטיפול חדש עשוי להיות טוב יותר מהטיפול המקובל, האונקולוגים עורכים מחקרים להשוואה בין הטיפול החדש לטיפולים המקובלים הטובים ביותר בנמצא (מחקרי פאזה 3).
מחקרים כאלה נקראים מחקרים קליניים (או ניסויים קליניים), והם הדרך האמינה היחידה לבחינת טיפול חדש. לעיתים קרובות משתתפים במחקרים האלה כמה מרכזים רפואיים בארץ, ובדרך כלל גם מרכזים רפואיים במדינות אחרות.
מחקרים קליניים חשובים לא רק לשיפור הטיפול לטובת כל המטופלים בעתיד, אלא הם גם סיכוי אמיתי לשיפור מצבו של החולה המשתתף במחקר. כמו כן הם תורמים לקידום המאבק במחלת הסרטן ולהעמקת הידע הקשור למחלה. אם שיטת הטיפול הנבדקת במחקר מסוים תוכח כיעילה, היא עשויה להיות שיטת הטיפול המקובלת ולעזור לחולים רבים. יעילותם של רוב הטיפולים הנמצאים כיום בשימוש הוכחה בעבר במסגרת ניסויים קליניים.
במחקר קליני מבוקר פאזה 3 המשתתפים מחולקים, בדרך כלל, לשתי קבוצות:
אין מידע מוכח שהטיפול החדש הנבדק במחקר יביא לידי תוצאות טובות יותר, אך מקובל להציע טיפול חדש רק אם יש סיכוי סביר שתוצאותיו יהיו טובות יותר מהטיפול המקובל.
כדי להבטיח את בטיחות החולים ואת זכויותיהם כל פרוטוקול ניסיוני מקבל אישור של ועדה אתית, הנקראת ועדת הלסינקי, מטעם המוסד הרפואי שבו ייערך המחקר. כל משתתף מקבל העתק של הפרוטוקול ושל המסמכים הנלווים אליו, הוא נדרש לקרוא אותו ולחתום על טופס הסכמה מדעת לפני תחילת המחקר. חתימה על הטופס פירושה שהמשתתף יודע במה עוסק המחקר, מבין מדוע הוא מבוצע, מדוע הוזמן להשתתף בו, ובאיזה אופן יהיה מעורב בו.
גם לאחר מתן ההסכמה להשתתף במחקר, ניתן לפרוש ממנו בכל עת. ההחלטה שלא להשתתף בניסוי או לפרוש ממנו לא תשפיע על יחסו של הרופא בשום דרך, והוא ימשיך לתת את הטיפול המקובל הטוב ביותר.
חשוב לזכור שכל טיפול נחקר ביסודיות במחקרים מוקדמים לפני שנוסה במחקרים קליניים אקראיים ומבוקרים. ההשתתפות במחקר תסייע לקדם את מדע הרפואה ולשפר את סיכויי ההחלמה של חולים אחרים בעתיד.
תהליך אבחון מחלת הסרטן מלווה ברוב המקרים בתנודות רגשיות ומחשבות הנעות בין תקווה לבין פחד וחשש. כאשר מתבררת האבחנה, תגובתו של כל אדם היא ״חודית. התגובה לאבחנה מושפעת מתכונות אישיות, ניסיון ומפגש קודם עם מחלות סרטן במשפחה או בסביבה הקרובה, סוג המחלה והיכולת להירפא או להשיג הקלה. כל אדם מגיב בצורה שונה ובעוצמה שונה אבל לכולם דרוש זמן כדי להסתגל למציאות של מחלה.
יש לזכור כי גם בני המשפחה עוברים תהליך רגשי דומה, ורבים מהם זקוקים, בדומה לחולה, להדרכה ולתמיכה.להמשך
למידע על מערך התמיכה של האגודה למלחמה בסרטן