מבוא
מהי מיאלומה נפוצה?
הגורמים למיאלומה נפוצה
תסמיני מיאלומה נפוצה
אבחון מיאלומה נפוצה
קביעת שלב המחלה
הטיפול במיאלומה נפוצה
טיפול ביולוגי (ממוקד מטרה או מכוונן)
טיפול כימי (כימותרפיה)
טיפול בסטרואידים
השתלה עצמית של תאי גזע
טיפולים ניסיוניים
טיפול תומך
שיקום והחלמה
מעקב
רפואה משלימה ומשולבת
מחקרים קליניים
התמודדות רגשית עם מחלת הסרטן
מערך המידע, הסיוע והתמיכה של האגודה למלחמה בסרטן
המידע המובא בהמשך עוסק במיאלומה נפוצה, ומטרתו לשפוך אור על אבחון המחלה, סוגי הטיפולים, תופעות הלוואי וההתמודדות. עם זאת, מידע זה הוא כללי בלבד, ורק הצוות הרפואי המטפל בך ומכיר היטב את פרטי הרקע הרפואי שלך ואת נתוני מחלתך, יכול לייעץ לך בכל הנוגע לטיפול.
איברי הגוף ורקמותיו מורכבים מאבני בניין קטנות הקרויות תאים. באופן תקין, תאים אלו מתחדשים באמצעות חלוקה מבוקרת. אם התהליך יוצא משליטה מסיבה כלשהי, ממשיכים התאים להתחלק ללא בקרה ונוצר גוש תאים הקרוי גידול. גידולים עשויים להיות שפירים או ממאירים.
גידול שפיר הוא גידול ממוקם שהתאים שלו אינם מתפשטים לאיברים אחרים בגוף, אך אם הם ממשיכים להתחלק ולהתרבות הם עלולים לגרום ללחץ על האיברים הסמוכים.
גידול ממאיר מורכב מתאים בעלי יכולת פלישה והתפשטות. ללא טיפול, גידול כזה עלול לפלוש לרקמות ואיברים סמוכים ולפגוע גם בהם. לעיתים תאים ניתקים מן הגידול המקורי (הראשוני) ומתפשטים לאיברים אחרים בגוף, דרך מחזור הדם או מערכת הלימפה, ושם הם עלולים להמשיך להתחלק וליצור גושים חדשים הקרויים 'פיזור משני' או 'גרורה'.
קיימים מעל 100 סוגי סרטן באיברי הגוף השונים, לכל אחד מהם שם, מהלך מחלה וטיפול הייחודיים לו.
מיאלומה נפוצה, הנקראת גם מיאלומה מרובה או מיאלומטוזיס (ובקיצור מיאלומה), היא סוג של סרטן הדם המתפתח מתאים במח העצם, הנקראים תאי פלסמה. מיאלומה מתחילה כאשר תאי פלסמה בריאים משתנים וגדלים ללא שליטה. הדבר עלול לגרום לפגיעות עצם מרובות ולהגביר את הסיכון לשברים בעצמות, ומכאן השם מיאלומה נפוצה או מרובה.
מח העצם הוא חומר ספוגי שומני הממלא את העצמות ומייצר תאים הנקראים תאי גזע, ומהם מתפתחים שלושה סוגים של תאי דם:
מיאלומה פוגעת בתאי הפלסמה המהווים חלק מתאי הדם הלבנים, הפועלים כדי להגן על הגוף מפני זיהומים. תאי הפלסמה מייצרים, בעת הצורך, חלבונים הנקראים אימונוגלובולינים (Immunoglobulins). חלבונים אלה בנויים מארבע שרשראות: שתיים "כבדות" (גדולות) ושתיים "קלות". במצב תקין, האימונוגלובולינים פועלים כנוגדנים, כלומר, כחומר שתוקף גורמים זרים המסכנים את הגוף, למשל חיידקים או נגיפים.
במיאלומה נפוצה תאי פלסמה לא תקינים ממשיכים להתחלק ללא בקרה ומתרבים. התאים האלה ממלאים את מח העצם ומפריעים לייצור התקין של תאי דם לבנים, תאי דם אדומים וטסיות. יתרה מזאת, תאי הפלסמה החולים דומים זה לזה - הם כמו שבט אחד (מונוקלונלי) - וכולם ומייצרים את אותו חלבון (אימונוגלובולין), שאינו מסוגל לתפקד כנוגדן. האימונוגלובולין הלא תקין נקרא פאראפרוטאין, חלבון M או חלבון פתולוגי. החלבון הזה אינו יכול להילחם בזיהומים ביעילות, ובדרך כלל מפחית את ייצור הנוגדנים התקינים.
מלבד מיאלומה יש סוגים נוספים של הפרעה בתאי הפלסמה:
גמופתיה מונוקלונלית בעלת משמעות לא ידועה (MGUS) - תאי פלסמה לא תקינים יוצרים עותקים רבים של אותו נוגדן (חלבון חד־שבטי), אך תאי הפלסמה האלה אינם יוצרים גידול או מסה ממשיים, ואינם גורמים לשום תופעה הקשורה במיאלומה נפוצה.
לעיתים רחוקות עלולים להתפתח סוגי סרטן שונים, לרבות מיאלומה. MGUS נחשבת הפרעה (לפי ערכים במעבדה) ולא מחלה, לכן חולי MGUS אינם זקוקים לטיפול, אך צריכים להיות במעקב. רק כ־1% מכל המאובחנים ב-MGUS מדי שנה יחלו במיאלומה.
מיאלומה רדומה או זוחלת (Smoldering Myeloma, SM) - אצל אנשים שאובחנה ההפרעה הזאת יש רמות גבוהות של חלבון M ומספר רב של תאי פלסמה במח העצם יותר מבקרב אנשים שאובחנה ההפרעה MGUS. עם זאת, עדיין אין להם תסמינים של מיאלומה, כגון מחלת עצמות או אנמיה, לכן לא נדרש טיפול מיידי. הסבירות שההפרעה SM תהפוך למיאלומה פעילה היא כ־10% בשנה, לכן האנשים האלה נדרשים להיות במעקב צמוד.
כיום מסתמנת האפשרות לזהות את האנשים שיש להם סיכוי לפתח מיאלומה ולהציע להם טיפול מנע.
פלסמציטומה יחידה (Plasmacytoma) - אנשים שיש להם פלסמציטומה יחידה, הם חסרי תאי מיאלומה במח העצם או בכל הגוף. במקום זאת יש להם גידול המורכב מתאי פלסמה, והוא מוגבל לאזור יחיד בגוף - בעצמות או ברקמות הרכות.
הטיפול בפלסמציטומה יחידה הוא באמצעות קרינה, והמעקב הוא באמצעות בדיקות דם כדי לאבחן מיאלומה (אם תתפתח בעתיד).
רוב הבעיות הקשורות למיאלומה נגרמות עקב:
מיאלומה היא מחלה האופיינית לאנשים בעשור השביעי ובעשור השמיני של חייהם, אך לעיתים נדירות היא מאובחנת גם בקרב צעירים. בישראל מאובחנים כ־300-200 חולים חדשים במחלה מדי שנה, אך הגורם למחלה אינו ידוע. מחקרים לא הצליחו לבסס קשר ברור בין המחלה ובין חולשת מערכת החיסון, גורמים משפחתיים או סיבות אחרות. אנשים שקרובי המשפחה שלהם חולים במיאלומה נפוצה, נוטים לחלות בסרטן יותר מאנשים שאין במשפחתם היסטוריה של המחלה.
עם זאת לרוב החולים במיאלומה נפוצה אין קרובי משפחה חולים, והמחלה אינה נחשבת מחלה תורשתית (משפחתית).
לעיתים למיאלומה אין תסמינים כלל. חלק מהאנשים מאובחנים באופן אקראי לאחר בדיקת דם אף שאינם חשים בתסמינים כלשהם, ואילו אנשים אחרים עלולים להיות מאובחנים בשלב מאוחר בעקבות תסמינים שונים.
מיאלומה אינה יוצרת גוש או גידול. רוב הבעיות שהיא גורמת הן בגלל הצטברות של הפאראפרוטאינים בגוף ושל תאי פלסמה לא תקינים במח העצם.
התופעה המחשידה הראשונה, ברוב המקרים, היא כאב גב המתפשט לפעמים לצלעות, לצוואר או לאגן. כמו כן עלולים להופיע כל אחד מהתסמינים הבאים:
יש לפנות לרופא בהקדם אם התסמינים שלעיל מופיעים, אולם יש לזכור שתסמינים דומים עשויים להופיע גם במחלות אחרות שאינן ממאירות.
לעיתים אנשים פונים לרופא המשפחה בשל כאבים, עייפות וזיהומים, ומופנים להמשך בירור בבית החולים, ולעיתים מגיעים עקב תסמינים אחרים ועקב היצרות תעלת השדרה (Spinal Cord Compression). בבית החולים הם יופנו להמטולוג, רופא המתמחה במחלות דם.
הרופא יערוך בדיקה גופנית, ודגימות דם ושתן יילקחו וייבדקו כדי לעקוב אחר המצב הבריאותי הכללי ואחר תפקוד הכליות. הבדיקות האלה גם יסייעו בגילוי נוכחות של פאראפרוטאינים בדם ובשתן.
ייתכן שיהיה צורך בבדיקות נוספות כדי לתכנן את הטיפול הטוב והמתאים ביותר עבורך.
אם הבדיקות יצביעו על נוכחות פאראפרוטאין בדם, יש לבצע דגימת מח עצם (ביופסיה). לשם כך לוקחים דגימה קטנה של מח עצם מהחלק האחורי של עצם האגן או מעצם החזה ובוחנים אותה תחת מיקרוסקופ כדי לאתר תאי מיאלומה. בדרך כלל שולחים גם דגימה נוזלית ממח העצם לבדיקה נוספת. מדובר ב-staining (צביעה של כרומוזומים) ולעיתים גם בבדיקה גנטית כדי לאפיין את הסוג המדויק של המחלה.
דגימת מח עצם נעשית בהרדמה מקומית (בחלק מבתי החולים נותנים לנבדק תרופת הרגעה המשפיעה לזמן קצר בזמן ביצוע הדגימה). מחדירים מחט בעדינות דרך העור אל תוך העצם, ובעזרת מזרק שואבים דגימה ממח העצם. את הבדיקה אפשר לעשות באשפוז רגיל או באשפוז יום, והיא נמשכת דקות. אומנם במהלכה תיתכן תחושת אי־נוחות, אולם היא תימשך זמן קצר. לעיתים יש צורך במעט יותר רקמה ממח העצם (דגימת מחט דקה), ואז תימשך הבדיקה עוד כמה דקות. לאחר הבדיקה ייתכנו כאבים ותחושת חוסר נוחות ימים אחדים. אפשר להקל את הכאבים בעזרת משככי כאבים רגילים.
אם יימצאו בבדיקות תאים סרטניים של מיאלומה, ייערכו בדיקות דם למדידת כמות הפאראפרוטאינים בדם, כמות השרשראות ה"קלות" ורמת החלבון ששמו Beta-2 Microglobulin, העשויה להעיד על מידת הפעילות של המחלה.
נוסף על כך ייערכו בדיקות דם שגרתיות, ובהן ספירת דם, רמת החלבון אלבומין בדם, העשוי להעיד על התקדמות המחלה, וכן בדיקות מעקב אחר רמת הפאראפרוטאין בדם כדי לאתר אנמיה (חוסר כדוריות דם אדומות) או היפרקלצמיה (עודף סידן בדם) וכדי לוודא שהכליות מתפקדות כראוי.
ייתכן שיהיה צורך לאסוף שתן למכל במשך 24 שעות ולהחזיר את המכל לבית החולים. אחות תסביר בפירוט על הבדיקה הזאת וכיצד יש לבצע אותה.
בתוך הגרעין של כל תא בגוף יש כרומוזומים, ובתוכם יש שרשראות של חומר תורשתי (דנ"א) המסודר בצורת גנים. הגנים שולטים על כל פעילויות התא. בחולי מיאלומה ייתכנו שינויים במבנה הכרומוזומים בתאי המיאלומה אך לא בתאים התקינים בגוף. בדיקות הדם ומח העצם יכללו, לרוב, גם ניתוח גנטי כדי לעקוב אחר שינויים בכרומוזומים. הבדיקות האלה נקראות בדיקות ציטוגנטיות, והן עשויות לסייע בהחלטה על הטיפול המתאים ביותר עבורך.
צילום רנטגן
צילומי רנטגן, ולעיתים צילומים נוספים, נעשים כדי לבדוק אם תאי המיאלומה גרמו נזק לעצמות ולעמוד השדרה. בדרך כלל מצלמים את הגולגולת, עמוד השדרה, בית החזה, הצלעות, האגן, הזרועות והרגליים. הרופא יחפש עדות לנזק בעצמות, בעיקר פגיעה הנקראת נגע ליטי (Lytic Lesions). לעיתים יוותר הרופא על צילומי רנטגן ויעדיף לבצע בדיקת CT או בדיקת PET-CT.
סריקת MRI (דימות בתהודה מגנטית)
סריקת MRI היא בדיקה לא פולשנית של האיברים הפנימיים. היא נעשית באמצעות תהודה מגנטית ומאפשרת לקבל תמונות חתך רוחביות של הגוף. סוג הדימות הזה משמש להערכה של מוקד מיאלומה חשוד במקום מסוים בגוף.
סריקת CT (טומוגרפיה ממוחשבת)
סריקת CT יוצרת תמונה תלת־ממדית של איברי הגוף באמצעות סדרה של צילומי רנטגן. הבדיקה הזאת עשויה לעזור לקבוע אם העצמות נפגעו ממיאלומה, והיא משמשת גם בעת נטילת דגימת רקמה (ביופסיה) - לצורך מיקום מדויק של מחט הביופסיה באזור שממנו הרופא נוטל דגימה.
סריקת PET-CT (פליטת פוזיטרונים ממוחשבת)
סריקת PET-CT היא בדיקת דימות מתקדמת שמשולבות בה סריקת CT ובדיקת PET.
PET היא בדיקת דימות מתחום הרפואה הגרעינית: היא מאפשרת לאתר אזורים שקיימת בהם פעילות מטבולית מואצת (מצב האופייני, למשל, לגידול סרטני) בעזרת חומר רדיואקטיבי במינון נמוך המוזרק לגוף.
יתרונה של הבדיקה הוא שהיא מאפשרת למפות גם אזורים קטנים שאינם נצפים בסריקת CT או תהליכים בשלבי התהוות ראשוניים. כשעה לפני הבדיקה מזריקים לווריד (בדרך כלל בזרוע) כמות קטנה של גלוקוז רדיואקטיבי הנקרא FDG. גידולים סופגים, בדרך כלל, כמות רבה יותר של גלוקוז, לכן החומר הרדיואקטיבי נראה על המסך.
לאחר הזריקה יש להמתין 60-45 דקות כדי לאפשר לחומר להתפזר באופן אחיד בגוף ולהיספג ברקמות. ההמתנה נעשית בחדר מיוחד, באווירה שקטה ורגועה ובמנוחה מוחלטת (אי־אפשר להכניס לחדר ההמתנה מלווים או טלפון נייד). לאחר מכן נכנסים לחדר הסריקה ונשכבים על מיטה שסביבה טבעת סריקה. מנת הקרינה אינה גדולה ממנת הקרינה בצילום רנטגן רגיל.
קריטריונים מינימליים לאבחון של מיאלומה נפוצה כוללים נוכחות של לפחות 10% תאי פלסמה חריגים במח העצם או הוכחה היסטולוגית של פלסמציטומה וחלבון M בדם או בשתן או נגעים בעצמות (פירוט בהמשך).
יחלפו כמה ימים, לעיתים כמה שבועות, עד שיתקבלו התוצאות של כל הבדיקות ועד הפגישה עם הצוות הרפואי (הפגישה תיקבע לפני השחרור הביתה). תקופת ההמתנה עלולה להיות מלווה בחשש ומתח, לכן מומלץ להיעזר בבני המשפחה או בחברים קרובים היכולים לתמוך ולסייע לך.
שלב המחלה (stage) הוא מונח המתאר את מידת התפשטות המחלה. לקביעת השלב יש תפקיד חשוב בהחלטה על הטיפול המתאים והיעיל ביותר. יש שלושה שלבים בתהליך התפשטות המחלה:
שלב 1: שלב מוקדם של מיאלומה;
שלב 2: שלב ביניים של מיאלומה;
שלב 3: שלב מתקדם של מיאלומה.
הרופא קובע לא רק את שלב המחלה, אלא גם את מידת ההשפעה של המחלה על הגוף.
לשם כך ייתכן שהוא ישתמש במבחן CRAB, המשקף את מידת הפגיעה באיברים:
כמו כן יברר הרופא אם קיים מצב של זיהומים חוזרים (נגרמים עקב צמיגיות יתר של הדם). קיומו של אחד הקריטריונים של CRAB או יותר מעיד שהמחלה אינה "שקטה", אלא גורמת נזק, ויש להתחיל בטיפול.
לאחר שיקבע הרופא את שלב המחלה, הוא יוכל לתכנן את הטיפול המדויק והמתאים ביותר (בהתאם למצב הבריאותי הכללי) ולנבא כיצד ישפיע הטיפול על המחלה.
ברוב בתי החולים יתכנן צוות רב־תחומי את הטיפול במחלה. אם יש כמה טיפולים אפשריים, ייתכן שהרופא יציע לך לבחור את הטיפול המועדף. מומלץ לוודא שברשותך כל המידע הנחוץ בנוגע לאפשרויות הטיפול השונות.
מטרת הטיפול היא לגרום לנסיגה של המחלה, להפחית תסמינים, לטפל בסיבוכים ולהגיע למחלה יציבה עם מקסימום איכות חיים לאורך שנים. אומנם אי־אפשר לרפא מיאלומה נפוצה, אבל אפשר לנסות לגרום לנסיגה שלה ולשלוט בה בהצלחה במשך שנים.
לאנשים מסוימים (בדרך כלל צעירים יותר) יומלץ מסלול של השתלת מח עצם (פירוט בהמשך), ולאנשים אחרים יומלץ טיפול ביולוגי לאורך שנים.
אנשים רבים חוששים מהטיפולים נגד מחלת הסרטן בשל תופעות הלוואי האפשריות.
לרוב אפשר להקל את תופעות הלוואי באמצעות תרופות. חשוב לזכור שהטיפול מותאם באופן אישי לכל אדם שחלה, ומשתנה בהתאם למחלתו ולמצבו הכללי.
אם הציעו לך טיפול שמטרתו לרפא את המחלה או לשלוט בגידול לאורך זמן, ההחלטה אם לקבל אותו תהיה קלה יותר, ככל הנראה. אבל יש לשקול גם את ההצעה הזאת, כלומר את יתרונות הטיפול ואת חסרונותיו. אם אי־אפשר לרפא את המחלה, והטיפול נועד להאט את התקדמות המחלה לזמן־מה או לעצור אותה, יהיה קשה יותר להחליט אם להסכים לקבל את הטיפול או לסרב.
בנסיבות האלה קבלת ההחלטות הנוגעות לטיפול היא תמיד קשה, וכדאי לדון על כך בפירוט עם הרופא המטפל. אם בחרת שלא לקבל טיפול למחלתך, אפשר לקבל טיפול כדי להקל את התסמינים.
טיפול כזה נקרא טיפול תומך או טיפול פליאטיבי.
אומנם צוות מומחים רב־תחומי יקבע מהו הטיפול המתאים ביותר עבורך, אבל אפשר לקבל חוות דעת רפואית נוספת, והדבר קבוע בחוק - סעיף 3 לחוק זכויות החולה, תשנ"ו־1996: "מטופל זכאי להשיג מיוזמתו דעה נוספת לעניין הטיפול בו; המטפל והמוסד הרפואי יסייעו למטופל בכל הדרוש למימוש זכות זו". אם בחרת לקבל חוות דעת נוספת, כדאי להכין מראש רשימת שאלות ולהגיע בלוויית חבר קרוב או בן משפחה כדי להבטיח שכל הנושאים המדאיגים אותך יובהרו.
חולה לא יקבל טיפול כלשהו אם לא נתן את הסכמתו. לכן לפני הטיפול יסביר לך הרופא את מטרות הטיפול. כמו כן הא אמור לתת לך את מלוא המידע על אודות סוג הטיפול המומלץ לך והיקפו, יתרונותיו וחסרונותיו, טיפולים אפשריים אחרים, סיכונים ותופעות לוואי. לאחר מכן הוא יבקש ממך לחתום על טופס הסכמה מדעת (מצהירים בו שמסכימים לקבל את הטיפול מהצוות הרפואי). לא יינתן לך טיפול רפואי ללא הסכמתך וללא חתימתך על הטופס.
אם המיאלומה מאובחנת בשלב מוקדם ומתפתחת לאט (מיאלומה מזדחלת ללא CRAB), ייתכן שלא יהיה צורך בטיפול מיידי, אלא רק במעקב באמצעות בדיקות דם ושתן אצל הרופא המטפל (מעקב פעיל). אם תחול החמרה במצב או יופיעו תסמינים, אז יתחילו לטפל במחלה.
הטיפולים העיקריים במחלה כוללים טיפולים ביולוגיים (נקראים גם טיפולים ממוקדי מטרה או טיפולים מכוונים) בשילוב השתלה עצמית של תאי גזע או בלא השתלה כזאת, טיפול כימי (כימותרפיה), טיפול בסטרואידים וטיפול תומך. הטיפול מתבסס, בדרך כלל, על שילוב של כמה תרופות ממשפחות שונות כדי שיעילות הטיפול תהיה מרבית. ייתכן גם שילוב של כמה סוגי טיפולים.
רוב האנשים מגיבים לטיפול היטב, ותיתכן הפוגה במחלה. עם זאת היא עלולה לחזור, לפיכך יציע הרופא טיפולים נוספים.
טיפולים ביולוגיים הם טיפולים נגד חלבונים שונים המצויים על פני השטח של הגידול הסרטני או בתוכו. יש שלוש קבוצות עיקריות של תרופות מכווננות המשמשות לטיפול במיאלומה: מעכבי פרוטאזום (Proteasome Inhibitors), תרופות אימונו־מודולטוריות או אימידים (Immunomodulating Agents) ונוגדנים חד־שבטיים (Monoclonal Antibodies).
פרוטאזומים אחראים לפירוק חלבונים בתא. תאי סרטן מתחלקים מהר, ובעקבות זאת הם מייצרים כמות רבה של חלבון, והפרוטאזומים פועלים ביתר שאת כדי לשמור על תפקוד התא הסרטני.
תרופות מסוג מעכבי פרוטאזום חוסמות את פירוק החלבונים על ידי הפרוטאזומים. אם הפרוטאזומים אינם מתפקדים, חלבוני פסולת מצטברים בתוך תאי הסרטן, מרעילים אותם וגורמים למותם. התרופות האלה מבוססות על המחקרים פורצי הדרך של פרופ' אהרן צ'חנובר (נשיא כבוד של האגודה למלחמה בסרטן) ופרופ' אברהם הרשקו מהטכניון, שזכו על כך בפרס נובל לכימיה. אלה התרופות:
בורטזומיב - Bortezomib (ולקיד® - ®Velcade)* - התרופה מתאימה כקו טיפול ראשון במיאלומה או במיאלומה שנשנתה. התרופה מתאימה גם להכנה לקראת השתלת תאי גזע.
קרפילזומיב - Carfilzomib (קיפרוליס® - ®Kyprolis)* - התרופה היא הדור השני של התרופות מקבוצת התרופות הזו, וקדמה לה בורטזומיב. התרופה ניתנת בעירוי תוך־ורידי.
איקסזומיב - Ixazomib (נינלארו® - ®Ninlaro)* - התרופה היא הדור השלישי של התרופות מקבוצה זו, וקדמו לה בורטזומיב וקרפילזומיב. התרופה ניתנת בטבליות לבליעה.
תרופות אלה מפעילות את מערכת החיסון של החולה נגד תאי המיאלומה.
תלידומיד - Thalidomide (תלידומיד סלג'ן® - ®Thalidomide celgene)* - התרופה מתאימה למאובחנים חדשים או לטיפול במיאלומה שנשנתה.
לנלידומיד - Lenalidomide (רבלימיד® - ®Revlimid)* - תרופה זו היא הדור המתקדם יותר של התרופה תלידומיד.
פומלידומיד - Pomalidomide (אימנוביד® - ®Imnovid)* - התרופה ניתנת בטבליות לבליעה.
נוגדנים הם חלבונים המיוצרים על ידי מערכת החיסון של הגוף כדי להילחם בזיהומים.
בתרופות מסוג נוגדנים חד-שבטיים יש מולקולות שהונדסו במעבדה כדי לשמש נוגדנים חלופיים למטרה מסוימת, כגון חלבונים על פני תאי המיאלומה. אלה התרופות הקיימות (נוגדנים אחרים נמצאים כיום בשלבי פיתוח):
דרטומומאב - Daratumumab (דארזלקס® - ®Darzalex)* - התרופה ניתנת בעירוי תוך-ורידי.
אלוטוזומאב - Elotuzumab (אמפליסיטי® - ®Empliciti)* - התרופה ניתנת בעירוי תוך-ורידי. לעיתים התרופות האלה ניתנות בשילוב תרופות מכווננות אחרות או תרופות כימיות או בשילוב סטרואידים.
*או תרופות המכילות חומר פעיל דומה, בעלות שמות מסחריים אחרים.
כיום הטיפול הכימי במיאלומה אינו דומה לטיפול בעבר: הוא משמש הכנה להשתלת מח עצם או כקו טיפול שלישי או רביעי לאחר נטילת תרופות ביולוגיות.
בטיפול הכימי משתמשים בתרופות נגד סרטן (ציטוטוקסיות) כדי להשמיד תאים ממאירים ולעצור את התרבותם. התרופות נישאות במחזור הדם ומגיעות לתאים הממאירים בכל איברי הגוף.
לרוב משולבות בטיפול כמה תרופות כימיות, ולעיתים הן ניתנות גם בשילוב סטרואידים או טיפולים ביולוגיים. הטיפול נמשך ימים אחדים, ולאחר מכן נחים כמה שבועות. לרוב מחזור אחד של טיפול ומנוחה נמשך 6-4 שבועות. הטיפול הכימי הוא במסגרת אשפוז יום, אך לעיתים רחוקות נדרש אשפוז של ימים אחדים בבית החולים. בזמן הטיפול עורכים בדיקות דם באופן קבוע כדי לבדוק את השפעת התרופות. מינון התרופות עשוי להשתנות בהתאם לתוצאות הבדיקות ולתופעות הלוואי של הטיפול.
התרופות הכימיות לטיפול במיאלומה כוללות:
**או תרופות המכילות חומר פעיל זהה, בעלות שמות מסחריים אחרים.חלק מהתרופות לטיפול במיאלומה ניתנות בטבליות לבליעה ותרופות אחרות ניתנות בעירוי לווריד. לתרופות הניתנות לבליעה יש תופעות לוואי פחות מהתרופות הניתנות בעירוי, אך הן מתאימות, בדרך כלל, לחולים שאינם מסוגלים לקבל טיפול בעוצמה גבוהה יותר. משך הטיפול תלוי בהיקף המחלה ובמידת התגובה לתרופות.
בטיפול כימי תוך־ורידי נותנים את התרופות הכימיות בעירוי לווריד. כדי להחדיר את התרופות האלה לדם מחברים צינורית לווריד בעזרת אחד האמצעים האלה:
אם הטיפול הכימי הוא בעזרת קנולה, מחדירים אותה לגוף לפני כל טיפול כימי, ומוציאים אותה לפני שמשחררים את המטופל לביתו. לפני כל טיפול צריך להכניס קנולה חדשה. בשונה מהקנולות אפשר להשאיר צנתרים מרכזיים בגוף עד סיום הטיפול. צנתר מרכזי מותקן בהליך כירורגי ובהרדמה מקומית בדרך כלל.
טיפול כימי עלול לגרום לתופעות לוואי לא נעימות, אולם אפשר להקל את התופעות באמצעות תרופות. לא כל התרופות גורמות לתופעות לוואי, וייתכן שמטופלים מסוימים יחושו רק מעט תופעות לוואי. הרופא המטפל יסביר מה הן תופעות הלוואי הצפויות. להלן תופעות הלוואי האפשריות:
עמידות נמוכה בפני זיהומים
כאשר התרופות פועלות בגוף נגד התאים הסרטניים, הן עלולות לגרום לירידה בכמות תאי הדם הלבנים, המסייעים בהגנה מפני זיהומים. במיאלומה מספר כדוריות הדם הלבנות עלול להיות נמוך בכל אופן עקב המחלה. כאשר מספר כדוריות הדם הלבנות יורד, הגוף חשוף יותר לזיהום. בדרך כלל החשיפה לזיהומים היא קריטית 14-7 ימים לאחר הטיפול הכימי. בזמן הטיפול נמצאים במעקב שוטף באמצעות בדיקות דם, ובמידת הצורך נוטלים אנטיביוטיקה כדי לטפל בכל זיהום, אם יופיע.
אם חום הגוף הוא יותר מ־380 או אם מתפתחים תסמינים הדומים לשפעת, כגון כאבי גרון, כאב בעת מתן שתן, שיעול ועוד; או אם לא חשים בטוב, גם אם חום הגוף תקין - ייתכן שיש זיהום כלשהו בגוף. לכן יש לדווח מייד לרופא המטפל בבית החולים.
אנמיה
אם מספר תאי הדם האדומים (המוגלובין) נמוך, ייתכנו תחושות של עייפות וחוסר אנרגייה, ולעיתים אף קוצר נשימה. אלה הן תופעות של אנמיה - חוסר המוגלובין בדם. אפשר לטפל באנמיה ביעילות באמצעות עירוי דם או זריקה פעם בשבוע, המעודדת את היווצרות הכדוריות האדומות במח העצם. העלאה של רמת ההמוגלובין בדם משפרת את ההרגשה ואת רמת החיים של החולים ומפחיתה את קוצר הנשימה.
פצעים ודימומים
הטיפול הכימי עלול להפחית את ייצור טסיות הדם, המסייעות בקרישת הדם. יש לדווח לרופא באופן מיידי אם מופיעים דימומים או פצעים ללא סיבה, כגון דימום מהאף או מהחניכיים, פריחה או נקודות אדומות בעור.
בחילות והקאות
תרופות מסוימות המשמשות לטיפול במיאלומה עלולות לגרום לתחושת בחילה ואף להקאות. כיום יש תרופות יעילות מאוד שמטרתן למנוע את התופעות או להפחית אותן באופן משמעותי. אם מופיעה בחילה, היא עשויה להתרחש שעות אחדות לאחר הטיפול ולהימשך עד יום אחד לאחר מכן. אם הבחילה נמשכת זמן רב יותר, או אם התרופות אינן עוזרות, יש לדווח לרופא.
כאבים בחלל הפה
תרופות כימיות מסוימות עלולות לגרום לכאבים ולכיבים קטנים בפה. לכן חשוב לעדכן את הרופא אם חשים כאבים בחלל הפה כדי שיוכל להסביר כיצד להפחית את התסמינים האלה. חשוב לבצע שטיפות פה באופן קבוע ולהשתמש במברשת שיניים רכה. אם קשה לאכול בזמן הטיפול, אפשר לשתות משקאות מזינים או לאכול מזונות רכים. כמו כן מומלץ להיבדק אצל רופא השיניים לפני שמתחילים בטיפול הכימי. עקב הסיכון לזיהומים וכאבים בחלל הפה יש לדחות טיפולי שיניים עד שמסיימים את הטיפול הכימי.
עייפות ותשישות
הטיפול הכימי משפיע על כל מטופל אחרת: חולים מסוימים מסוגלים להמשיך לנהל אורח חיים כמעט רגיל, ואילו חולים אחרים מרגישים שהם מתעייפים בקלות וזקוקים למנוחה לעיתים קרובות.
עייפות יכולה להתגבר עם ההתקדמות במחזור הטיפול, ואם מחזור הטיפול הוא ארוך, היא עלולה להימשך גם חודשים אחדים לאחר סיום הטיפול. כדי להתמודד עם העייפות מומלץ לתכנן את מהלך היום מראש ולקבל תמיכה וסיוע מחברים ומבני משפחה. כאשר ההרגשה משתפרת, חשוב לנסות לבצע פעילות גופנית קלה בהתאם ליכולת. פעילות גופנית מתונה עשויה להפיג את העייפות ולהעלות את רמת האנרגיה.
קרישי דם
מיאלומה עלולה להגביר את הסיכון להיווצרות קרישי דם (תרומבוזה), וטיפול כימי עלול להגביר את הסיכון הזה עוד יותר. תסמינים של קריש דם הם כאבים, אודם ונפיחות ברגל, קוצר נשימה וכאבים בחזה.
חשוב לפנות לרופא המטפל מייד אם חשים באחד התסמינים האלה או יותר.
לעיתים לטיפול הכימי יש תופעות לוואי מאוחרות (מושהות), כלומר תסמינים שיופיעו שישה חודשים או שנה לאחר סיום הטיפולים. התופעות האלה אינן נפוצות, ויתרונות הטיפול הכימי עולים על חסרונותיו. להלן שתי תופעות לוואי אפשריות:
סטרואידים הם תרופות העשויות לסייע בהרג תאי מיאלומה ובשיפור הטיפול הכימי וטיפולים ביולוגיים. כיום סטרואידים הם רק חלק קטן מהטיפול במיאלומה.
סטרואידים ניתנים, בדרך כלל, כטבליות לבליעה. אם יש קושי לבלוע, אפשר לקבל סטרואידים המתמוססים במים. אלה הם הסטרואידים הנפוצים ביותר:
דקסמתזון - Dexamethasone (דקסאקורט® - ®Dexacort)*
פרדניזולון - Prednisolone (דנלון® - ®Danalone)*
אם נוטלים מינון נמוך של סטרואידים, לרוב יש פחות תופעות לוואי. אם נוטלים מינון גבוה, ייתכן שיהיו תופעות הלוואי האלה: תחושת עצבנות, תיאבון מוגבר, מרץ רב, צרבת, בעיות עיכול וקשיי שינה, עלייה ברמת הסוכר בדם, אגירת נוזלים בגוף, לחץ דם גבוה ועלייה קלה בסיכון לזיהומים. אם רמת הסוכר עולה, מקבלים מהרופא המטפל מרשם לתרופות או לזריקות כדי להחזיר את רמת הסוכר בדם לרמה תקינה. ייתכן שיהיה צורך לבצע בדיקה יומית פשוטה של רמת הסוכר בשתן. האחות תדריך אותך כיצד לבצע זאת.
חולי מיאלומה אינם נוטלים, בדרך כלל, סטרואידים תקופה ממושכת. אם כן, תיתכן עלייה במשקל, והיא תורגש בעיקר בפנים, במותניים ובכתפיים. חשוב לזכור שהתופעות האלה הן זמניות וצפויות להיעלם כאשר יופחת מינון הסטרואידים.
*או תרופות המכילות חומר פעיל זהה, בעלות שמות מסחריים אחרים.
השתלה עצמית של תאי גזע אפשרית אם מצב הבריאות הכללי טוב. הטיפול הזה עשוי לשפר את הסיכוי לייצב את המחלה לאורך זמן. אין מדובר בהשתלה במובן של השתלת איברים, אלא בטיפול כימי רב־עוצמה ובהחזרה של תאי גזע עצמיים לאחר מכן.
מטרת הטיפול היא להשמיד את כל התאים הסרטניים במח העצם, בדם ובאיברים אחרים של הגוף באמצעות המינונים הגבוהים של הטיפול הכימי, לאפשר לתאי גזע חלופיים ליצור מח עצם בריא ולשקם את התגובה החיסונית של הגוף.
כיום הטיפול הזה אפשרי גם לאנשים מבוגרים (75-70) שמצב בריאותם הכללי סביר, חוץ ממחלת המיאלומה.
יש שישה שלבים בתהליך השתלת תאי גזע עצמית:
תופעות הלוואי תלויות בסוג הטיפול הכימי או הטיפול בקרינה ובמינון שלהם. הצוות הרפואי המטפל בך יעדכן אותך לגבי הצפוי לך ואיך אפשר להקל את התסמינים. תופעות הלוואי האפשריות הן סיכון מוגבר לזיהומים, אנמיה ודימומים, בחילות, ירידה בתיאבון וכאבים בחלל הפה, עייפות ונשירת שיער.
בדיקות ייערכו לך לעיתים קרובות כדי לבדוק את מצב בריאותך הכללי. תופעות הלוואי הקשות ביותר הן בשלב שבו ספירת הדם נמוכה. ככל שספירת הדם עולה, כך משתפרת ההרגשה.
לעיתים נדרשות שתי השתלות, לדוגמה כאשר המידע הגנטי מדגים סיכוי גבוה להישנות המחלה, כגון מחיקה (deletion) בכרומוזום 17p , או כאשר החולה לא הגיב לטיפול הראשוני אך כן הגיב להשתלה באופן חלקי.
בטיפול זה תאי T מוצאים מהגוף, ובטכנולוגיה של הנדסה גנטית עוברים שינוי המאפשר להם לייצר קולטנים המזהים תאי סרטן. התאים האלה מוחזרים לגוף באמצעות עירוי לווריד. הטיפול מיושם בסוגי סרטן דם אחרים (לוקמיה, לימפומה) בהצלחה, אך עדיין נחשב טיפול ניסיוני במיאלומה, והוא מיועד לחולים שמיצו את כל אפשרויות הטיפול האחרות. הטיפול אינו נמצא בסל הבריאות, אך ניתן בכמה מרכזים רפואיים גדולים בארץ.
כאבים בעצמות הם תופעה נפוצה בקרב חולי מיאלומה. לרוב הכאב מורגש באזור הגב התחתון, בעצם האגן או בגולגולת. חשוב לדווח על כאבים כאלה לרופא המטפל היות שכמעט תמיד אפשר להקל את הכאבים באמצעות תרופות.
כאשר תאי המיאלומה גורמים לעצמות להישבר, הסידן, החומר המסייע בבניית העצמות, משתחרר לתוך מחזור הדם. מצב כזה נקרא היפרקלצמיה (עודף סידן בדם), והוא עלול לגרום לתסמינים, כגון עייפות, בחילות, עצירות, צמא, עצבנות ובלבול. תרופות ממשפחת הביספוספונטים מונעות את הרס העצם, והן יעילות במיוחד בהפחתה מהירה של רמות סידן גבוהות בדם.
ביספוספונטים משמשים גם לחיזוק העצמות ולמניעת שברים (עקב המיאלומה), להקלת כאבים ולהפחתת סידן בדם. אלה, למשל, תרופות ממשפחת הביספוספונטים:
חומצה זולדרונית - Zoledronic acid (זומרה® - ®Zomera)*
פמידרונט - pamidronate (ארדיה® - ®Aredia)*
סודיום קלודרונט - sodium clodronate (בונפוס® - ®Bonefos)*
ביספוספונטים יכולים להינתן באמצעות עירוי אחת בחודש או באמצעות טבליות לבליעה. תופעות הלוואי של התרופות האלה הן מתונות, בדרך כלל, וכוללות בעיות עיכול ובחילות.
לעיתים נדירות הן עשויות לגרום לנמק של עצמות הלסת. מומלץ לבקר אצל רופא שיניים לפני תחילת הטיפול, וחשוב ליידע אותו על נטילת ביספוספונטים לפני תחילת כל טיפול בשיניים. כמו כן חשוב להקפיד על היגיינת השיניים בזמן הטיפול, לרבות צחצוח תכוף ושימוש בחוט דנטלי.*או תרופות המכילות חומר פעיל זהה, בעלות שמות מסחריים אחרים.
טיפולי קרינה (רדיותרפיה) עשויים להקל את הכאבים בעצמות ולסייע בהחלמה של עצם פגועה. משתמשים בטיפולי קרינה אם נפגעו עצמות עקב המיאלומה וגם אם יש דחיסה של חוט השדרה.
טיפול בקרינה ניתן ביחידת הקרינה בבית החולים. אופן הטיפול משתנה, והוא תלוי בצרכים האישיים של כל מטופל. אם זקוקים רק לטיפול אחד או לשני טיפולים, ייתכן שלא תידרש פגישה ארוכה כדי לתכנן את הטיפול, אך אם זקוקים למחזור טיפולים ארוך יותר, יש לבוא לבית החולים לפני תחילת הטיפול כדי שאפשר יהיה לסמן את האזור המטופל ולקבוע את מינון הקרינה.
טיפול בקרינה ניתן, בדרך כלל, בימי השבוע, מיום ראשון עד יום חמישי, ובסוף השבוע יש זמן למנוחה. לפני תחילת הטיפול הרופא יסביר לך בפירוט במה כרוך הטיפול. לעיתים הטיפול במיאלומה בעזרת קרינה גורם לתופעות לוואי, כגון בחילות והקאות, שלשולים, תגובות עוריות. אפשר להקל את התופעות האלה בעזרת תרופות, לכן כדאי ליידע את הרופא או את האחות אם סובלים מהתופעות.
לעיתים ניתוח משמש להסרת כמה פלסמציטומות, אך ככלל רק לעיתים רחוקות הטיפול במיאלומה נפוצה הוא באמצעות ניתוח. כאשר דחיסה של חוט השדרה גורמת לשיתוק, לחולשת שרירים חמורה או לחוסר תחושה, ייתכן שיהיה צורך בניתוח חירום. ניתוח להצמדת מוטות או לוחות מתכת עשוי לסייע בתמיכה בעצמות מוחלשות, וייתכן שישמש למניעה או לטיפול בשברים. חשוב ליידע את הרופא המטפל אם חשים בכל תופעה כזאת.
מיאלומה משפיעה על אנשים שונים בדרכים שונות. אנשים אחדים מסוגלים לשוב לחיים רגילים לאחר הטיפול במהרה, אך לעיתים החזרה לשגרה היא תהליך ממושך בשל אשפוז ממושך או בשל מנוחה ממושכת בבית.
בזמן השהייה בבית החולים פיזיותרפיסט יציע לך לבצע תרגילים לחיזוק השרירים. התרגילים יחזירו לך את תחושת הביטחון בזמן ההליכה ויסייעו לך להתאושש. מרפאים בעיסוק יעזרו לך להתרגל מחדש לפעילויות השגרתיות בבית.
לאחר סיום הטיפול נשארים במעקב ומבצעים בדיקות שגרתיות, לרבות צילומי רנטגן ובדיקות דם (מעקב אחר מספר התאים הבריאים ושאינם בריאים). אם יש בעיה כלשהי או אם מבחינים בתסמינים חדשים בתקופת המעקב, יש לדווח לרופא המטפל בהקדם האפשרי.
במסגרת המעקב עורכים בדיקת MRD , המודדת את יעילות הטיפול במיאלומה. אם מוצאים בבדיקה כמות מעטה מאוד של תאים סרטניים לאחר הטיפול (בדיקת MRD חיובית), אפשר להציע טיפול נוסף כדי לדכא את המחלה עוד יותר.
לעיתים במסגרת המעקב מגלים שהמיאלומה חזרה, ולכן יש צורך בסבב בדיקות חדש כדי ללמוד על היקף המחלה שחזרה. לעיתים קרובות תוכנית הטיפול תכלול את הטיפולים שתוארו לעיל, כגון טיפול ממוקד וטיפול כימי, אך בשילוב שונה או במינון שונה.
המונח רפואה משלימה (משולבת, אינטגרטיבית) מתייחס למגוון טיפולים, כגון דיקור סיני (אקופונקטורה), נטורופתיה, דמיון מודרך ועוד, הניתנים בנוסף על הטיפולים הרפואיים המקובלים נגד מחלת הסרטן. מחקרים מראים שגישת הטיפול האינטגרטיבית עשויה לתרום לשיפור איכות החיים של מטופלים בתקופת ההתמודדות עם המחלה והטיפולים.
אם ברצונך להיעזר בטיפולי רפואה משלימה, חשוב להתייעץ עם האונקולוג המטפל ועם רופא מומחה ברפואה משלימה כדי לבחון מהי דרך הטיפול הטובה ביותר עבורך, ואם שיטות רפואה משלימה עשויות לסייע בהשגת יעדי הטיפול.
מחקרים למציאת דרכים חדשות לטיפול יעיל בסרטן לכל המטופלים נערכים כל העת. אם מחקרים מוקדמים (מחקרי פאזה 2-1) מראים שטיפול חדש עשוי להיות טוב יותר מהטיפול המקובל, האונקולוגים עורכים מחקרים להשוואה בין הטיפול החדש לטיפולים המקובלים הטובים ביותר בנמצא (מחקרי פאזה 3).
מחקרים כאלה נקראים מחקרים קליניים (או ניסויים קליניים), והם הדרך האמינה היחידה לבחינת טיפול חדש. לעיתים קרובות משתתפים במחקרים אלה כמה מרכזים רפואיים בארץ, ובדרך כלל גם מרכזים רפואיים במדינות אחרות.מחקרים קליניים חשובים לא רק לשיפור הטיפול לטובת כלל המטופלים בעתיד, אלא הם גם סיכוי אמיתי לשיפור מצבו של החולה המשתתף במחקר. כמו כן הם תורמים לקידום המאבק במחלת הסרטן ולהעמקת הידע הקשור למחלה. אם שיטת הטיפול הנבדקת במחקר מסוים תוכח כיעילה, היא עשויה להפוך לשיטת הטיפול המקובלת ולעזור לחולים רבים. יעילותם של רוב הטיפולים הנמצאים כיום בשימוש הוכחה בעבר במסגרת ניסויים קליניים.
במחקר קליני מבוקר פאזה 3 המשתתפים מחולקים, בדרך כלל, לשתי קבוצות:
אין מידע מוכח כי הטיפול החדש הנבדק במחקר יביא לידי תוצאות טובות יותר, אך מקובל להציע טיפול חדש רק אם יש סיכוי סביר שתוצאותיו יהיו טובות יותר מהטיפול המקובל.
כדי להבטיח את בטיחות החולים ואת זכויותיהם כל פרוטוקול ניסיוני מקבל אישור של ועדה אתית, הנקראת ועדת הלסינקי, מטעם המוסד הרפואי שבו ייערך המחקר.
כל משתתף מקבל העתק של הפרוטוקול ושל המסמכים הנלווים אליו, הוא נדרש לקרוא אותו ולחתום על טופס הסכמה מדעת לפני תחילת המחקר. חתימה על הטופס פירושה שהמטופל יודע במה עוסק המחקר, מבין מדוע הוא מבוצע, מדוע הוזמן להשתתף בו, ובאיזה אופן יהיה מעורב בו.
גם לאחר מתן ההסכמה להשתתף במחקר, ניתן לפרוש ממנו בכל עת. ההחלטה שלא להשתתף בניסוי או לפרוש ממנו לא תשפיע על יחסו של הרופא בשום דרך, והוא ימשיך לתת את הטיפול המקובל הטוב ביותר.
חשוב לזכור שכל טיפול נחקר ביסודיות במחקרים מוקדמים לפני שנוסה במחקרים קליניים אקראיים ומבוקרים. ההשתתפות במחקר תסייע לקדם את מדע הרפואה ולשפר את סיכויי ההחלמה של חולים אחרים בעתיד.
החוברת "מחקרים קליניים בטיפול במחלת הסרטן" של האגודה למלחמה בסרטן עוסקת בנושא ביתר פירוט. ניתן לקבל את החוברת ללא תשלום בשיחת חינם ל"טלמידע"® של האגודה בטלפון 1-800-599-995 או באתר האגודה באינטרנט.
תהליך אבחון מחלת הסרטן מלווה ברוב המקרים בתנודות רגשיות ומחשבות הנעות בין תקווה לבין פחד וחשש. כאשר מתבררת האבחנה, תגובתו של כל אדם היא ייחודית. התגובה לאבחנה מושפעת מתכונות אישיות, ניסיון ומפגש קודם עם מחלות סרטן במשפחה או בסביבה הקרובה, סוג המחלה והיכולת להירפא או להשיג הקלה. כל אדם מגיב בצורה שונה ובעוצמה שונה אבל לכולם דרוש זמן כדי להסתגל למציאות של מחלה.
להמשך
למידע על מערך התמיכה של האגודה למלחמה בסרטן