לתרומה
חפש
גורמי סיכון
המאבק בעישון

ירידה חדה במיוחד בהתקפי לב בסקוטלנד ובמדינות אחרות בעקבות החקיקה להגבלות עישון

עוד בנושא

מאת פרופ' בן עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, המרכז הרפואי שיבא, תל-השומר, החוג לביוכימיה קלינית, פאקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, רמת אביב.

יועץ האגודה למלחמה בסרטן וחבר ועדת העידכון לסרטן הריאות באגודה למלחמה בסרטן.

 

 

אוקטובר 2008

 

בשנת 2005 עבר בבית הנבחרים הסקוטי החוק האוסר על עישון בכל מקומות הציבור הסגורים, ומקומות העבודה, שנכנס לתוקפו ב-1 באפריל 2006.

 

חוקרים מאוניברסיטת גלזגו וממספר בתי חולים באדינבורג, דאנדי ועוד ערים קטנות יותר, אספו מידע מבוסס על שאלונים ועל נתונים רפואיים מכל אלה שאושפזו עם אוטם חריף של שריר הלב ( AMI ) ב-9 מרכזים רפואיים בסקוטלנד, בפרק הזמן של 10 חודשים שלפני היכנס החוק לתוקפו, וכן בפרק הזמן של 10 חודשים לאחר היכנס חוק הגבלת העישון לתוקפו.

 

תשעה מרכזים רפואיים אלה, תופסים פלח של 64% מכלל המקרים של התקפי הלב במדינה זו, בעלת אוכלוסייה של 5.1 מיליון.

 

בסך הכול, מספר האשפוזים בגין תסמונת כלילית חריפה ( acute coronary syndrome ), פחת בהשוואה בין שני פרקי הזמן האמורים מ-3,235 ל-2,684, המהווה ירידה של 17%, בהשוואה להפחתה במספר האשפוזים מסיבה זו באותה תקופה באנגליה בה חקיקה זו לא הייתה קיימת, ובהשוואה להפחתה של 3% במספר האשפוזים מסיבה זו בסקוטלנד עצמה בעשור שלפני סקר זה.

 

הירידה המרשימה במספר האשפוזים, לא הייתה בגלל גידול במספר הפטירות הפתאומיות בבית מתסמונת כלילית חריפה שמנעה לכאורה את ההגעה והאשפוז בבית החולים: בפרק הזמן של 10 חודשים לאחר כניסת החוק לתוקף, נרשמה ירידה של 6% במספר הנפטרים מתסמונת כלילית חריפה שלא הגיעו לבית החולים.

 

 

כאשר מפלחים את הירידה באשפוזים בין קבוצות האוכלוסייה השונות, נמצאה ירידה של 14% באשפוזים מתסמונת כלילית חריפה בקרב מעשנים בהווה, ירידה של 19% בקרב מעשנים בעבר ואילו בין אלה שמעולם לא עישנו נרשמה ירידה באשפוזים מהסיבה האמורה ב-21%.

 

בקרב אלה שלעולם לא עישנו נרשמה ירידה בדם של רמת קוטינין, מ-0.68 מיקרוגרם למ"ל דם, ל-0.56 מיקרוגרם למ"ל, ירידה של 17% בתקופה שלאחר כניסת חוקי איסור האישור בציבור.

 

קוטינין הוא חומר הנוצר מפרוק ניקוטין, והוא ניתן למדידה בנוזלי הגוף כגון דם, שתן ורוק באופן מדויק יותר מאשר מדידה של ניקוטין שהוא חומר בלתי יציב, ולא ניתן לגלות את עקבותיו תוך 24-36 שעות. ניתן כבר להעריך שההיענות ( compliance ) בקרב הסקוטים לחוקי איסור העישון שנכנסו לתוקף ב-1 באפריל 2006, הייתה מעל המצופה.

 

שבועיים בלבד מהיכנס החוק לתוקף, רמת העשן מיד-שנייה בארים, פאבים ובתי קפה, פחתה ב-86%. החשש שהביעו בין השאר המתנגדים לחוקי איסור העישון, שמא הגבלות של עישון במקומות ציבוריים, יבריחו מעשנים לבתיהם, ויגבר העישון בחדרי חדרים, לא הוכיח עצמו.

 

עובדה היא, שרמת הקוטינין שנמדדה בתלמידי בית-ספר, וכן במבוגרים שאינם מעשנים בעצמם, הראתה ירידה בכמות הקוטינין שהם ספגו לדמם, וממילא הפריכה את האפשרות של חשיפה מוגברת לעשן סיגריות בבתי המגורים.

 

 

כאשר נמדדה רמת קוטינין בקרב מבוגרים שאינם מעשנים, נמצאה בסקוטלנד ירידה של 42% בפרק הזמן שלאחר כניסת חוקי איסור העישון בציבור לתוקף, בדומה לירידה של 47% שנרשמה בסקר דומה בניו-יורק.

 

במחקר הסקוטי נמצא שאלה שאינם-מעשנים ואשר הגיעו לאשפוז עם תסמונת כלילית חריפה, היו אלה עם רמת קוטינין גבוהה יותר בדמם, בהשוואה לרמת הקוטינין הממוצעת באוכלוסייה.

 

ממצאים אלה מאוששים את ההנחה של תסמונת כלילית חריפה, עלולה בהחלט להתרחש ביתר שאת במעשנים מיד שנייה. הסכנה המוגברת להתרחשות של תסמונת כלילית חריפה, הכרוכה בעישון, יורדת כבר תוך ימים אחדים מהגבלת העישון, והיא פוחתת לאחר שנה בערך ב-50%.

 

 

אמנם החקיקה להגבלת עישון במקומות בילוי ציבוריים, נועדה מראש כדי להגן על לא-מעשנים מפני עשן מיד-שנייה, אך מחקרים בארצות שונות הצביעו על כך שחקיקה זו מעודדת בלית ברירה גם מעשנים לחדול מעישון.

 

בשלושת החודשים לפני היכנס החוק למניעת עישון במקומות ציבור בסקוטלנד, מספר הטלפונים שנרשמו ב"קו המענה החם" ( hotline ) מצד אלה המבקשים להסתייע בשירותים ובתוכניות לגמילה מעישון, עלה באופן משמעותי.

 

 

במחקר הסקוטי המצוטט, נרשמה ירידה של 8% בתסמונת כלילית חריפה בקרב גברים בגיל 55 שנה ומטה, וכן בקרב נשים בגיל 65 שנה ומטה, בהשוואה ירידה של 20% במספר האשפוזים מסביבה זו בקרב גברים מעל גיל 55 שנה או נשים מעל גיל 65 שנה.

 

אחוזים אלה משותפים לגברים ונשים מעשנים ולא-מעשנים.

 

נתוני מחקר זה מצביעים על כך שהירידה בהתרחשות התסמונת הכלילית החריפה בקרב לא-מעשנים לאחר כניסת מגבלות העישון במקומות ציבור לתוקפן, היא לכאורה גדולה יותר בנשים מאשר בגברים.

 

נראה שהחשיפה לעשן בעקבות אכיפת החוק המגביל עישון בפומבי, יורדת משמעותית יותר בקרב נשים, ואכן רמות הקוטינין שנמדדו בדם ירדו ב-37% בקרב גברים, וב-47% בקרב נשים. יחד עם זאת ייתכן שאותה הפחתה במידת החשיפה לעשן של גברים ונשים, עשויה להביא להשפעה מיטיבה רבה יותר דווקא בנשים.

 

ידוע שתסמונת כלילית חריפה, נגרמת על ידי יצירת קריש דם באזור של התנקות או תלישה ( rupture ) של רובד טרשתי בדופן העורק.

 

מאמר מאוד מצוטט של Davies שהתפרסם בשנת 2000 ב- Heart , מצביע על כך שבנשים גדולה יותר הסכנה להיווצרות קריש דם בתסריט כזה. למרות שרמה גבוהה של כולסטרול עדיין ניצבת בראש רשימת גורמי הסיכון לתסמונת כלילית חריפה, אין ספק שעישון מגביר את ההתרחשות הזו, כאשר השפעתו גדולה יותר יחסית בנשים על פי מחקר בפינלנד משנת 1996 ב- Circulation .

 

 

בשנת 2007 התפרסמו ב- Peventive Medicine תוצאות מחקר שהראה ירידה של 39% במספר האשפוזים ממחלת לב כלילית בעיר הקטנה Bowling Green באוהיו, המונה פחות מ-30 אלף תושבים, לאחר אכיפת מגבלות העישון במקומות ציבור סגורים.

 

שנה קודם לכן, ב2006,  התפרסמו ב- Circulation תוצאות סקר דומה, בעיר Pueblo בקולוראדו, עיר עם 148,000 תושבים בה נאכפו באופן מקומי הגבלות עישון במקומות ציבור, בה נרשמה ירידה של 27% במספר האשפוזים עקב התקפי-לב, בהשוואה לירידה של 15% בקרב אלה שאינם תושבי Pueblo שהתאשפזו באותו בית חולים עם התקף-לב, ובהשוואה לירידה של 3% באשפוזים מסיבה זו בעיר אחרת בקולוראדו בה לא נכפו עדיין מגבלות העישון הציבורי.

 

 

בשנת 2008 התפרסם בכתב העת הקנדי לבריאות הציבור- CJPH , שמספר האשפוזים בשל התקפי-לב פחת ב-13% לאחר החלת מגבלות העישון הפומבי בעיר ,Saskatoon העיר המאוכלסת ביותר במחוז Saskatchewan בקנדה, עם כ-230,000 תושבים. ממצא זה תואם את ההפחתה ב-25% בשיעור העישון בעיר זו באותה עת מ-24% מעשנים ל-18%.

 

מסתבר שגם באיטליה, מדינה עם שיעורי עישון גבוהים יחסית, ההיגיון מתחיל לחלחל. כאשר השוו את מספר האשפוזים בגין התקפי-לב, לפני ואחרי הכנסת חוקי "אוויר נקי מעשן" בעיר הבינונית Pioedmont באיטליה, נוכחו לדעת שהייתה ירידה של 11% באשפוזים בקרב בני 60 שנה ומטה, אך לא בקרב קשישים יותר.

 

ברומא, עיר עם אוכלוסיה של 2.7 מיליון איש, נרשמה ירידה של 7.9% בקרב אלה בני 65 עד 74 שנה, וירידה של 11.2% בהתקפי-לב בקרב צעירים יותר, כל זאת בסקר עדכני על השפעת מגבלות העישון הפומבי על אירועים כליליים חריפים, שהתפרסם בשנת 2008 ב- Curculation

 

 

הנתונים המבטיחים האלה ממשיכים להגיע בקצב מהיר מכל פינה על כדור הארץ.

 

באוגוסט 2008 מתפרסם ב- American Journal of Public Health סקר המצביע על פחות מקרי מוות ממחלת-לב במסצ'וסטס במקביל לדעיכה ברמת העישון.

 

מחקר זה סקר את סטטיסטיקת הפטירות ממחלת לב במדינה זו בין השנים 1993 ו-2003, כאשר הורגשה שם הירידה העקבית במספר המעשנים.

 

מדינת מסצ'וסטס הפעילה בשנת 1992 את מדיניות הפיקוח על עישון MTCP או Massachusetts Tobacco Control Program , ובסקר האחרון נסקרו אלה בני 25 עד 84 שנה, שעישנו על בסיס יומיומי. נמצא, שבין השנים 1993 ו-2003, נרשמה ירידה בתמותה ממחלת לב כלילית, בשיעור של 31% (!!), מ-199 ל-137 פטירות ל-100,000 איש בשנה, כאשר באותה תקופה ירד אחוז המעשנים במדינת מסצ'וסטס מ-20.5% ל-14.5%.

 

 

המעשנים יכולים להיות אדומי שיער וחיוורים כסקוטים, שחורי שיער ונלהבים בדיבור כמו האיטלקים, או קרי-מזג וחובבי תה כאנגלים, אך הסיגריות תמיד דומות בצורתן ובהשפעתן המזיקה.

 

אם היינו מבקשים אך לפני שנה את פרופ' Robert West , אפידמיולוג הסרטן הבריטי הנודע, לנבא מה תהא ההשפעה של איסור העישון הפומבי באנגליה מבחינת מספר המעשנים במדינה זו, היה ודאי אומר בגישתו הזהירה והשמרנית " No change ".

 

אך ב-1 ביולי 2008, ביום השנה הראשון להחלת החוק על איסור העישון המוחלט במקומות ציבור, התפרסמו נתוני השפעת חקיקה זו ונמצא ש-400 אלף אנגלים שעישנו קודם לכן, ויתרו מכאן ואילך על הסיגריה. זהו נתון דרמטי ביותר! מתברר ששיעור העישון באנגליה פחת ב-5% ב-10 החודשים הראשונים לאחר 1 ביולי 2007, ובממוצע מדי חודש נטשו 0.6% מעשנים באנגליה ובווילש את העישון, בהשוואה לקצב ממוצע של גמילה מעישון שם של 0.2% מדי חודש לפני אכיפת איסור העישון הפומבי.

 

סך הכול פחות 400,00 איש הפסיקו לעשן באותה תקופה מה-1 ביולי 2007. בכל אנגליה יש כ-9.5 מיליוני מעשנים, המהווים כ-20% מאוכלוסיית המבוגרים שם, ועד כה נפטרו שם מדי שנה כ-70 אלף איש כתוצאה מעישון.

 

על פי West , ב-9 חודשים מאז תאריך ה-1 ביולי 2007 נרשמו 1,384 פחות התקפי לב באנגליה בהשוואה לתקופה זו שנה קודם לכן. על פי West , נתונים אלה של ירידה בתחלואה ותמותה מאז 1 ביולי 2007, מנבאים שב-10 השנים הבאות, ייחסכו באנגליה ובווילש כ-40,000 חיים מהפחתת פטירות מסרטן, מחלת לב ו-מחלת ריאות כרונית חסימתית ( COPD ).

 

 

מעניין שבעוד שבבירה לונדון רק 15% מהמבוגרים מעשנים מאז הגבלות העישון, אחוז המעשנים בערי השדה כמו Yorkshire ו- Humberside לא פחת בשנה האחרונה, שכן במקומות קטנים ההשפעה הציבורית בהתנגדות הגוברת לעישון פומבי ובאכיפת האיסור, קטנה יותר מאשר בלונדון.

 

יצוין שמאז איסור העישון ב-1 ביולי 2007 נסגרו באנגלי ובווילש מדי שבוע 27 פאבים , אחוז אפסי בהשוואה לאלפים הרבים של פאבים באי הבריטי.

 

מכירת סיגריות פחתה מתאריך זה ב-6%, באופן שב-10 החודשים בין יולי 2007 ואפריל 2008, ניקנו בבריטניה פחות 100 מיליון חפיסות סיגריות. משאל הראה ש-67% מהאנגלים הודיעו שהם אינם מרשים עישון בביתם, בהשוואה ל-61% השוללים עישון בבית בשנת 2006.

 

 

האנגלים הם בדרך הנכונה: בשנת 1948, הראו סקרים אפידמיולוגיים ששמונה מכל עשרה גברים בריטיים עישנו (!!). זו הייתה שנת השיא מבחינת עישון בקרב גברים באנגליה, ואילו נשים אנגליות הגיעו לשיאן בנושא העישון בשנת 1966 כאשר 5 מתוך 10 נשים אנגליות עישנו.

 

אכן, הבריטים עשו כברת דרך מאז, ובריאותם הולכת ומשתפרת. כדאי ללמוד מהם!