לחץ כאן - לתוכנית יום העיון
פרופ. דינה בן-יהודה, מנהלת המערך ההמטולוגי, בית חולים הדסה ירושלים
בטיפול בגידולים ממאירים בכלל ובלימפומות ו-CLL בפרט אנו נעזרים בניתוח, קרינה, כימותרפיה וטיפולים מכווננים כנגד מאפיין ספציפי בתאי הגידול.
לימפומה ו-CLL הן מחלות שבדרך אינן מתבטאות כגידול ממוקם ולכן לניתוח יש תפקיד קטן ביותר בטיפול והוא משמש בעיקר לאבחנה או לטיפול בסיבוכי המחלה. הטיפול הקרינתי נותן מענה מקומי בלבד ורק לעיתים רחוקות ניתן להשתמש בו כטיפול יחיד במחלה. אנו מקרינים כטיפול דחוף במקרה של לחץ על אברים חיוניים כמו עמוד השדרה, הכליות ועוד. טיפול כימותרפי מטפל בכל הגוף ומכאן חשיבותו הרבה. בהרצאה נדון על סוגי הטיפול הכימותרפי, על מנגנון הפעולה ועל תופעות הלוואי של התרופות השונות.
בשנים האחרונות למדנו יותר ויותר על המנגנונים בהם התאים הממאירים משיגים את היתרון שלהם על פני התאים הבריאים וכיצד הם יוצרים את הגידול הראשוני ומסוגלים גם לעבור ממקום למקום. הבנה זו מאפשרת לנו לזהות את "נקודת התורפה" - מעין עקב אכילס של התאים ולתקוף אותו באופן ספציפי. ואכן הטיפול החדש במחלות ממאירות הוא טיפול מכוונן שמטרתו לפגוע בתאים הממאירים בלבד ולא לגעת בתאים הבריאים. בלימפומות וב-CLL חלה פריצת דרך משמעותית ביותר בשטח זה. אנו נדבר על שני סוגים של טיפולים מכווננים:
טיפולים אימונולוגיים התוקפים את תאי הגידול על ידי נוגדנים כנגד אתרים המצויים על פניהם, הדוגמה העיקרית לטיפול כזה במחלות אלו היא המבטרה.
טיפולים שמבטלים את היתרון של התאים הממאירים על ידי כך שהם פוגעים בחלבונים המאפשרים להם להתחלק מהר יותר ולמות לאט יותר, דבר התורם להתפתחות הגידול.
לבסוף ננסה להתייחס לחשיבות של טיפולים אלטרנטיביים ומשלימים בטיפול בלימפומות וב-CLL.
דר' פיה רענני, מנהלת יחידת אשפוז המטו-אונקולוגי, מרכז דוידוף, מרכז רפואי רבין-בי"ח בילינסון.
ההרצאה המוקלטת
לויקמיות חריפות מסתמנות בד"כ בתמונה של זיהומים, דימומים, חיוורון וחולשה, הסננת העור, החניכיים ומערכת העצבים המרכזית ולעתים קרובות בכאבי עצמות.
האבחון נעשה ע"י בדיקת משטח דם ומח עצם. סוג הלויקמיה נקבע עפ"י השילוב של מספר מדדים כולל: מורפולוגיה, צביעות ציטוכימיות, אימונופנוטיפ של התאים הממאירים, בדיקת ציטוגנטיקה ובדיקות מולקולאריות. נוכחות של 20% או יותר בלסטים (תאים צעירים) במח העצם או בדם ההיקפי קובעת אבחנה של לויקמיה חריפה. קיימים 2 סוגים של לויקמיה חריפה - לויקמיה מיילואידית חריפה (AML) ולויקמיה לימפטית חריפה (ALL).
הלויקמיה השכיחה במבוגרים היא AML. לויקמיה זו אחראית ל-4%-5% ממקרי המוות מסרטן, קיימים כ-200 מקרים חדשים בשנה בישראל והגיל חציוני הוא 70 שנה. הלויקמיה מסווגת קודם כל עפ"י סוג הפרעה הציטוגנטית. הלויקמיה מסווגת קודם כל עפ"י סוג הפרעה הציטוגנטית. שאר המקרים מסווגים עפ"י: קיום מחלה טרום - לויקמית קודמת (MDS), טיפול כימותרפי קודם ומראה ותכונות מורפולוגיות של התאים הממאירים. נהוג לחלק את הפקטורים הפרוגנוסטיים בלויקמיה עפ"י מדדים הקשורים בחולה ומדדים הקשורים במחלה. הפקטור החשוב הקשור בחולה הוא הגיל והמדד החשוב הקשור במחלה הוא סוג ההפרעה הכרומוזומלית המלווה (ציטוגנטיקה).
הטיפול ב-AML לא השתנה משמעותית בעשורים האחרונים והוא מורכב משלב של אינדוקציה (טיפול להשגת הפוגה) ושלבים של קונסולידציות (טיפולי מיצוק). שיעור הריפוי הממוצע לטווח ארוך הינו 30% - 40% ותלוי במדדים הפרוגנוסטיים. השתלה מתורם - בן משפחה או תורם זר, הינה טיפול מקובל ב-AML וההחלטה על ביצועה תלויה במצב החולה, בביולוגיה של המחלה ובתגובה לטיפול או בהישנות. הפרוגנוזה של AML באנשים מבוגרים מגיל 60 גרועה יותר משמעותית ובמיוחד בחולים מעבר לגיל 75 שנה. נשאלת השאלה אם יש מקום לטיפול בגילאים אלה ומה סוג הטיפול המומלץ.
לויקמיה לימפטית חריפה (ALL) נפוצה בעיקר בילדים ונדירה יחסית במבוגרים. הפקטורים הפרוגנוסטיים העיקריים ב-ALL כוללים את גיל החולה, ספירת התאים באבחנה, האימונופנוטיפ התאי, בדיקת ציטוגנטיקה, התגובה לטיפול ונוכחות מחלה שיירית מינימלית.
הטיפול ממושך יותר ונמשך כשנתיים כאשר השנה הראשונה אינטנסיבית יותר וכוללת גם טיפולים לנוזל השדרה והקרנות לגולגולת. בעבר, נהגו להפנות להשתלת מח עצם מתורם רק חולים בסיכון גבוה. היום הנטייה להפנות גם חולים בסיכון סטנדרטי. חולי ALL מבוגרים/ צעירים, בגילאים שבין 16-20 שנה, נהנים יותר מטיפול עפ"י פרוטוקולים של ילדים ולא של מבוגרים ובד"כ אינם זקוקים להשתלת מח עצם.
חשוב לציין שגם ב-AML וגם ב-ALL יש כיום מספר תרופות שנמצאות במחקרים קליניים אשר יעילותן נבדקת בעיקר באנשים מבוגרים או במקרים שהטיפול המקובל נכשל.
ד"ר חנה רוזנבאום - מנהלת היחידה לטיפול יום המטולוגי מרכז רפואי רמב"ם
השתלת מח עצם הינה טיפול שעשוי להביא לריפוי של חולים במספר ממאירויות המטולוגיות ובכללן ממאירויות של המערכת הלימפתית. מבחינים בין השתלה עצמית להשתלה אלוגנאית (השתלה מתורם תואם בסיווג הרקמות). השתלה עצמית מאפשרת מתן של כימוטראפיה במינון גבוה. השתלה אלוגנאית מאפשרת בנוסף פעילות של השתל כנגד המחלה. ברב המחלות השתלה אלוגנאית כרוכה בסיכוי נמוך יותר להישנות המחלה לאחר ההשתלה אך גם בסיכונים גבוהים יותר הקשורים לטיפול. השתלה אלוגנאית במינון מכין מופחת הינה דרך להוריד את רעילות הטיפול תוך שימור פעילות השתל כנגד המחלה.
הטיפול הראשוני בלימפומה אגרסיבית של תאי B כולל כימוטראפיה בשילוב נוגדנים כנגד החלבון CD20 (מבטרה). השתלת מח עצם לרב אינה מבוצעת בשלב הראשון של המחלה. הסיכוי לריפוי של חולים שלא הגיבו לטיפול הראשוני בצורה מספקת או שמחלתם נשנתה, בעזרת טיפול כימוטראפי בלבד, הינו קטן. מתן כימוטראפיה במינון גבוה והשתלה עצמית הוא טיפול הבחירה בחולים אילו אם המחלה נותרת רגישה לכימוטראפיה. כ 50% מהחולים במצב זה עשויים להבריא בעזרת ההשתלה.
שילוב נוגדנים כולל נוגדנים מסומנם רדיואקטיביים במישלב המכין עשוי לשפר את סיכויי ההצלחה. במספר לימפומות אגרסיביות, כמו לימפומה של תאי T שבהם סיכויי ההבראה נמוכים ניתן להציע השתלה עצמית כבר בהפוגה ראשונה. השתלה אלוגנאית מבוצעת בד"כ רק לחולים שמחלתם נישנתה לאחר השתלה עצמית.השימוש בהשתלה במינון מופחת בתרחיש זה גובר והולך.הגישה ללימפומה מסוג הודג'קינס דומה. השתלה עצמית מבוצעת לרב לחולים עם מחלה עמידה או נשנית.
הטיפול בלימפומה מדרגת ממאירות נמוכה כולל גם הוא שילוב כימוטראפיה ומבטרה. המהלך הוא לרב ארוך ומצטיין בהתלקחויות חוזרות. ישנן גישות טיפוליות שונות בשילוב השתלה בטיפול. השתלה עצמית המבוצעת בהפוגה שנייה מאריכה חיים אך אינה מרפאית את המחלה. השתלה אלוגנאית עשויה לרפא את המחלה אך סיבוכיה גבוהים יותר. ניתן לשקול אותה בחולים צעירים ולרב לאחר מספר הישנויות.
לויקמיה לימפתית כרונית גם היא קשורה לרב למהלך ארוך שנים. השתלה אלוגנאית היא טיפול מבטיח במחלה זו בשל פעילות בולטת של השתל כנגד המחלה. ברב המקרים מוצעת השתלה במינון מכין מופחת. יחד עם זאת מקובל להציע סוג זה של השתלה רק לאחר כשל של טיפולים סטנדרטים, אולם כשהחולה עדיין בשלב של מחלה שמגיבה לטיפול כימוטראפי ובמצב גופני טוב.
לסיכום השתלות מח עצם עצמית ואלוגנאית הינן טיפול יעיל בממאירויות לימפתיות אולם יש לשלבם במהלך הטיפול בהתאם למצב החולה, סוג המחלה והשלב בו היא נמצאת.
ד"ר אביבה איזנברג, פסיכולוגית קלינית ורפואית, המכון האונקולוגי והשירות הפסיכולוגי, מרכז רפואי "קפלן", רחובות.
ההתקדמות במחקר ובטיפול הרפואי בסרטן בעשורים האחרונים, באה לידי ביטוי בעלייה מרשימה בתוחלת החיים של חולים. יחד עם זאת, השפעות המחלה עצמה ומגוון הטיפולים הניתנים, עדיין כרוכים בתופעות לוואי קשות, ובסבל פיסי מתמשך. תחושות איום על החיים, אי ודאות, אובדן שליטה בחיים ואבל על אובדנים שיצרה המחלה, עלולים לגרום למצוקה נפשית במטופלים כמו בדמויות המשמעותיות בחייהם.
על הרקע הזה, מתרחשת התפתחות חשובה הן בעולם המחקר והן בעולם הרפואי-טיפולי, ובה מובאות אל קידמת הבמה הסוגיות החיוניות של איכות חיים, הסתגלות פיסית ורגשית ורווחה נפשית הן של מטופלים והן של בני משפחה המלווים אותם. הסוגיות הללו מוצאות ביטוי בין השאר בפיתוח מודלים של עבודה בתחום הטיפול הפסיכו סוציאלי הניתן לחולים ולבני משפחה ופסיכותרפיות מסוגים שונים: יחידני, זוגי, משפחתי וקבוצתי הממוקדות בנושא ההתמודדות עם המחלה ועם השפעותיה
החל משלב אבחנת המחלה ולאורך כל שלבי הטיפול וההתאוששות, מצוי החולה ב"עין הסערה" וחווה טלטלה רגשית משמעותית על רקע פגיעת המחלה והטיפולים בחיים האישיים, המשפחתיים, המקצועיים והחברתיים. לעיתים המחלה פולשת לתוך המרחב הזוגי ומאיימת על האינטימיות הזוגית.
במרחב המשפחתי כולו היא מאיצה שינויים נדרשים בשגרת החיים המוכרת, בחלוקת התפקידים בבית ובתפקוד השוטף. אף שמשפחות רבות מגלות יכולת מרשימה של התלכדות וגיבוש סביב צרכי החולה, יש משפחות המתקשות להסתגל ולהתארגן בנסיבות המשתנות. יש גם משפחות שהמחלה מהווה זירת התגוששות המציגה כעסים ומתחים מן העבר. לעיתים, המטופל עצמו מגלה יכולת התמודדות טובה והסתגלות למחלתו אבל אחד או יותר מבני המשפחה מבטאים סימני מצוקה ונזקקים לסיוע רגשי.
הטיפול האופטימלי בחולה, כפי שהוא מובן כיום, מייחס חשיבות רבה לבני משפחתו של החולה ולתפקידם המכריע בתמיכה בו. עם זאת, מושג התמיכה בהבנתו העכשווית הוא מורכב וכולל בתוכו הן את נגישותה הממשית של התמיכה ("נוכחותם" הקרובה, הפיסית והפסיכולוגית) של אלו המזוהים כתומכים, אבל גם את האופן האישי סוביקטיבי בו המטופל חווה ומפרש את התמיכה המוענקת לו.
תקשורת גלויה ואמיתית בתוך המשפחה עשויה לאפשר את גיבושו של מושג "תמיכה" המשותף למי שמעניק את התמיכה ולמי שמקבל אותה. ההרצאה תעסוק בתיאור חוויית המחלה ובזיהוי של גורמים אישיים ומשפחתיים התורמים להסתגלות חיובית או מקשים עליה. בנוסף, ידון גם מושג "הצמיחה מתוך הטראומה" , המתאר תופעה מוכרת ומרתקת (שזכתה גם לתמיכה במחקרים) שהיא בעיקרה חיפוש אחר משמעות, קיבוע מחודש של זהות ה"עצמי", הערכה לקשר עם אחרים משמעותיים, והערכה לעצם החיים עצמם.