מה חדש בחזית הסיגריה האלקטרונית?

מאת פרופ' בן עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה  מולקולארית וביוכימיה, פאקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

חלק א'

בשנת 2005 הייתה רק חברה אחת בסין הרחוקה שייצרה סיגריות אלקטרוניות, מה שניתן להגדיר כהתחלה צנועה והססנית. אך נראה שהפיתוי היה גדול מכדי שניתן יהיה לעמוד בפניו, למעשנים שפנו למוצר החדש במעין פשרה לעומת עישון סיגריות רגילות, וכן לחברות הטבק שאימצו בחום את הסיגריה האלקטרונית, לאו דווקא מתוך דאגה נוגעת ללב לבריאותם של הצורכים אותה. התברר שהסיגריה האלקטרונית הלכה ונעשתה פופולארית יותר ויותר, וכך הצטרפו לחינגא האלקטרונית גם ענקיות הטבק שלא נזכיר כאן את שמן, מפאת אי-כבודן: אם אינך יכול לנצח את הרך הנולד, שמא תצטרף אליו? ואכן, רבות מהחברות המוקדמות והקטנות בייצור סיג"א "נבלעו" על ידי חברות הטבק הגדולות.

כיום, 9 שנים מאז שבשורת הסיגריה האלקטרונית (להלן סיג"א) ירדה לעולמנו, ישנם בשוק לא פחות מ-466 סוגים שונים שלה, בשוק המוערך באופן גלובאלי ב-2.9 מיליארדי דולרים מדי שנה. כל חודש מאז מחצית שנת 2012, מתווספים 10 סוגים חדשים של סיג"א, ואיתם לא פחות מ-240 טעמים שונים המלווים סיגריות אלה, עד כי בינואר 2014 נמנו 7,764  סוגי ארומה שונים (flavors) המוטבעים במיכלי הנוזל מעלה ה"קטורת", שהם חלק בלתי נפרד ממארז המותג הזה. למרות "שעל טעם ועל ריח אין להתווכח" עצם הנתון הזה על 7,764 טעמים שונים בהחלט עולה על כל דמיון. רוב מוחלט בין סוגי סיג"א השונים התרכז בדרגות שונות של טעם מנטול המועדף, כאשר אחריו במדרג הפופולאריות סיג"א בטעם של פירות שונים, טעמי סוכריות שונים, טעמי משקאות אלכוהוליים מגוונים ואף טעמי חטיפים ואפילו טעמים של ארוחות גורמה למיניהן.

מחקר של Vardavas וחב' שהתפרסם בראשית שנת 2014 בחוברת של Tobacco Control שהוקדשה כולה לסיג"א, העלה שבשנת 2012 צרכו 29 מיליון איש ב-27 מדינות באירופה תכשירים שמוגדרים כתחליפי ניקוטין על בסיס קבוע או מזדמן, מה שמדגיש את הצורך ברגולציה של סיג"א, וכן בצורך לבחון את ההשפעות ארוכות הטווח של השימוש בה. חוקרי הסקר המצוטט הדגישו את ההבדלים בין מותגי סיג"א הוותיקים יותר לאלה ששווקו בשנה האחרונה: כ-90% ממותגי סיג"א הוותיקים הדגישו את הדמיון לסיגריות קובנציונאליות במושג "cigalike". המותגים הוותיקים אף הדגישו יותר את העובדה שהם "בריאים וזולים" יותר מאשר הסיגריות הרגילות, ושהן משמשות תחליפים נאותים במקומות ציבור האסורים לעישון, וכן כמובן שהם עשויים לשמש כאמצעי להפסקה ולגמילה מעישון.

לעומת זאת, המותגים החדשים יותר של סיג"א מדגישים יותר את הרבגוניות של טעמיהן, ואת העובדה שרכישתן דרך אתרי אינטרנט עולה באופן תלול ביותר. אכן, בשנת 2014 הצפי הוא למכירת סיג"א בהיקף של 2 מיליארד דולר בארה"ב בלבד, כאשר בבריטניה השימוש בסיג"א שילש את עצמו מ-700,000 מעשנים ב-2012 ל-2.1 מיליוני מעשנים ב-2014, כמשתמע מסקר ASH או Action on Smoking & Health. על פי סקר זה, כמעט שני שלישים מצרכני סיג"א הם גם מעשנים של סיגריות קונבנציונאליות, ובערך שליש הם מעשנים לשעבר של הסיגריות האחרונות. הסקר לא הבדיל בין אלה שהחלו צורכים סיג"א כדי להיגמל מעישון "רגיל" לבין אלו שהחלו צורכים את הסיגריה "החדשה" לאחר תקופה שלא עישנו כלל.

על פי Kmietowicz במאמר ב-British Medical Journal משנת 2014, בשנת 2010 רק 8% מבין מעשנים לשעבר או מעשני סיגריות קונבנציונאליות בהווה, ניסו את סיג"א, אך בשנת 2014 לא פחות מ-52% מתוכם כבר התנסו עם הסיגריה החדשה. על פי הסקר של Vardavas וחב' מתוך 29 מיליון מעשני סיג"א באירופה, 23 מיליון הם מעשני סיגריות רגילות בהווה (אחד מכל חמישה), 3.9 מיליון היו מעשנים בעבר (אחד מכל 20), ו-2.3 מיליונים לא עישנו כלל (אחד מכל 100).

מה הראיות האחרונות בשאלה האם צריכת סיג"א מסייעת לאנשים להיגמל מעישון? המצדדים בסיג"א טוענים שסיגריות אלה הן חלופה בטיחותית לסיגריות רגילות, והן נמצאות בעיקר בשימוש על ידי אלה המבקשים להיגמל מעישון. מחקר של Bullen וחב' שהופיע ב-Lancet  ב-2013, הראה שאמנם סיג"א יכולות לסייע לחלק מהמעשנים לחדול מעישון, אך גם הראה שסיג"א אינן יותר אפקטיביות מצורות אחרות של תחליפי ניקוטין. רוב אלה המבקשים להפסיק לעשן, עושים זאת ללא כל סיוע. מחקר זה הראה שבין המעשנים בהווה רק 4% השתמשו בסיג"א כאמצעי סיוע להפסקת עישון.  המחקר מצא שגיל הוא המדד המשפיע ביותר על צריכת סיג"א, כאשר אלה מתחת גיל 25 שנה הם אלה שניסו את המותג החדש פי-3.2 יותר בני 55 שנה ומעלה. כן מצא המחקר, שמעשנים שניסו במהלך השנה האחרונה להיגמל מעישון, היו גם אלה שניסו את סיג"א פי-2.08 יותר ממעשנים שלא עשו כל מאמץ להיגמל מעישון.

סקר ASH התבצע בחודש מרס 2014 בקרב 12,269 מבוגרים, בו הם נשאלו לגבי הרגלי העישון שלהם, ומתוצאות סקר זה נעשתה השלכה לגבי האוכלוסייה הכללית. הסקר מצא ש-52% מהמעשנים בהווה התנסו בסיג"א, כאשר בשנת 2010 רק 8% עשו זאת. היחס המספרי בין אלה שצורכים סיג"א באופן סדיר בשנת 2014 לעומת אלה שעשו זאת ב-2010 הוא כמעט פי-6, עלייה מ-2.7% ל-17.7%. השימוש בסיג"א בין אלה שמעולם לא עישנו נותר זניח, כאשר רק 1% מבין האחרונים ניסו את המותג החדש, ומעשית אף לא אחד מהם המשיך לצרוך אותו.

11.8% מבין המעשנים שנגמלו מעישון של סיגריות קונבנציונאליות ניסו לעשן סיג"א, ו-4.7% מתוכם ממשיכים לצרוך אותה באופן סדיר. סקר של Carter שהתפרסם באפריל 2014 ב-British Medical Journal, שיקף את החשש של רופאי משפחה רבים בבריטניה, שמא הפרסומות של סיג"א עלולות לתרום למתן יתר-לגיטימציה למותגים אלה, מה שעלול להתפרש בעיקר על ידי ילדים ובני-נוער כהמלצה לצרוך מוצר ידידותי (או cool בלשונם) ומכאן קצרה הדרך להילכד בסבך העישון. אך Deborah Arnott, היו"ר של הגוף המפקח על פרסומות בתקשורת הבריטית (Advertising Standards Authority), טוענת שנתוני הרשות בראשה היא עומדת, אינם מאששים את הסברה שעישון סיג"א מהווה "שער כניסה" לעישון קונבנציונאלי.

הנתונים האחרונים מסקר שנמצא עדיין בעיצומו על התנהגויות עישון באנגליה, הידוע כ-Smoking Toolkit Study, מצביעים על כך שמספר האנשים הנגמלים שם מעישון נמצא בקו עליה מתמיד, באופן שבסוף שנת 2013 עישנו שם סיגריות קונבנציונאליות 19.3% באוכלוסייה ומספר זה יורד לקראת סוף 2014 ל-17.8%, אם כי על פי West וחב' בעלי הסקר, אין כמובן להסיק ששיפור קל זה של 1.5% ניתן לייחוס לסיג"א. יחד עם זאת קובע סקר זה שסיג"א יותר פופולארית בבריטניה מכל מוצר אחר של תחליפי-ניקוטין בין מעשנים בהווה ובעבר, עד כי 80% (!!) מהמעשנים ציינו שהם צורכים סיג"א בניסיון להיגמל מעישון.

אכן, Robert West, ראש החוג ל"פסיכולוגיה של הבריאות" ב-University College London,

העומד בראש הסקר המדובר, קובע ש"למרות טענות שהשימוש בסיג"א עלול לגרום לרה-נורמליזציה של עישון, לא מצאנו תמיכה לטענות אלה. נהפוך הוא, סיג"א עשויה לסייע להפחית עישון, שכן רוב האנשים הצורכים אותה הצהירו שמטרתם הייתה להיעזר בה לצורך גמילה". ממצאים עומדים בסתירה לנתונים שהתפרסמו במרס 2014 ב-British Medical Journal, לגבי סקר שנערך בקרב 40,000 בני-נוער בארה"ב שמצא דווקא שאלה מתוכם שצרכו סיג"א, נמצאו בסיכון גבוה יותר לעשן סיגריות קונבנציונאליות, והיו פחות צפויים להיגמל מעישון. אכן נראה שאוקיינוס גדול מפריד בין ארה"ב ובריטניה גם בכל הקשור להרגלי עישון, ונמשיך לדון בסוגיה אקטואלית זאת במאמר ההמשך.

חלק ב'

האם יש ראיות לכך שעישון סיג"א יכול להוות "מדרון חלקלק" לצריכת מוצרי טבק? רבים מהאישים בתחום בריאות הציבור מודאגים מהאפשרות שעישון סיג"א עלול לעודד עישון סיגריות בכלל, כתוצאה מהתמכרות לניקוטין הנכלל ברוב הגדול של מכלולי סיג"א . חלק מהדנים בשאלה זו ציינו שילדים פגיעים במיוחד, שכן הם עלולים לפתח תלות בניקוטין ומשם הדרך קצרה לעישון סיגריות רגילות. כמו-כן הובע החשש שעישון סיג"א עלול להגביר עישון בקרב מעשנים שייתכן והיו נגמלים ממנו אם לא היו נתפסים לסיג"א, וכן עלול לעורר במעשנים לשעבר את הכמיהה להתחיל שוב לעשן.

רוב הראיות המצביעות על כך שילדים מתמסרים לסיג"א מגיעות מארה"ב, ודיווח אחד מצא שבשנת 2012 התנסו כבר 6.8% מהנערים (בגיל 11-18 שנה) שם בעישון סיג"א, מה שמהווה עלייה משמעותית מ-3.3% מבין הנערים בארה"ב בגילים אלה שצרכו סיג"א בשנת 2011, זאת על פי Corey וחב' במאמר משנת 2013 ב-Morbidity & Mortality Weekly Report. כ-9% מהמתנסים המבוגרים או הצעירים בסיג"א בארה"ב ציינו שהם לא עישנו קודם לכן מעולם סיגריות קונבנציונאליות, והסקר של Corey גם הראה שהצריכה המזדמנת (1-5 סיגריות אלקטרוניות באותה תקופה) בכלל האוכלוסייה, עלתה שם מ-1.1% ל-2.1% במהלך שנה אחת.

בחודש מרס 2014 התפרסם בכתב העת JAMA Pediatrics, מחקרם של Dutra ו-Glantz,שקבע שעישון סיג"א בהווה, כרוך פי 7.42 עם עישון סיגריות קונבנציונאליות בעבר, או פי-7.88 במעשני סיגריות קונבנציונאליות בהווה, זאת בהשוואה לאלה שמעולם לא עישנו סיגריות קונבנציונאליות. בשנת 2011, מעשנים בהווה שצרכו סיג"א היו יותר צפויים ב-53% יותר להתכוון להיגמל מעישון במהלך השנה הקרובה, בהשוואה למעשנים בהווה שלא התנסו בסיג"א. יחד עם זאת מחקר זה אינו מצביע על יחס ישר בין הכוונה להיגמל מעישון בקרב מתנסי סיג"א, להצלחה בגמילה כזו: על פי Stanton Glantz בעל מחקר זה שהוא ה"גורו" של מתנגדי העישון לכל צורותיו בארה"ב, מעשנים של סיגריות קונבנציונאליות שהתנסו גם בסיג"א הם בעלי סיכוי הנמוך ב-76% להימנע משך 30 יום או משך 6 חודשים מעישון, והם בעלי סיכוי הנמוך ב-75% להימנע משך שנה שלימה מעישון, כל אלה בהשוואה להצלחה להימנעות מעישון לתקופות האמורות בקרב מעשנים בהווה שלא התנסו בסיג"א.

יתרה מזאת, מחקרו האמור של Glantz מסיק שצריכת סיג"א בהווה מפחיתה את הסיכוי להימנע מעישון במהלך חודש, 6 חודשים או שנה ב-88-89%, בהשוואה לאלה שאינם צורכים סיג"א, תוצאות שלכאורה שוללות כל קשר בין צריכת סיג"א לבין ההצלחה בגמילה והימנעות מעישון בתקופות שעד 12 חודשים. יתרה מכך, מחקר זה מצא דווקא שבני נוער הצורכים סיג"א הם אלה שמעשנים במקביל סיגריות רגילות, ובעלי סיכוי נמוך יותר להיגמל מהסיגריה.Glantz  מטביע לסיג"א את הכינוי הלא מחמיא של "Gateway device", דהיינו סולל דרך לעישון קונבנציונאלי, וטוען שסיג"א תגביר את מגיפת העישון בקרב בני נוער במקום להחלישה.

באוגוסט 2014 פרסם המרכז באטלנטה לבקרת מחלות ומניעתן CDC)) מחקר של Bunnell וחב' שהופיע ב-Nicotine Tobacco Research, שמצא ש-263,000 תלמידים לא-מעשנים ניסו סיג"א בשנת 2013, בהשוואה ל-79,000 בלבד בשנת 2011. מחקר זה מצא גם ש-44% מבין תלמידים לא-מעשנים שניסו צריכת סיג"א הצהירו שהם מתכוונים לעבור לעישון רגיל במהלך השנה הקרובה, כאשר רק 22% מבין התלמידים הלא-מעשנים שלא התנסו בסיג"א, הצהירו על כוונתם להתחיל לעשן סיגריות רגילות בשנה הקרובה.

מהם מנגנוני הפיקוח על סיגריות אלקטרוניות?  בבריטניה, סיג"א עוברות פיקוח כ"תרופות" רק אם מושמעת טענה שהם משמשות כתוצר עזר להפחתת או הפסקת עישון. אחד המוצרים הללו, הידוע כ"משאף ניקוטין" קיבל בבריטניה רישיון כ"תרופה", אך כל שאר מותגי הסיגריה האלקטרונית נחשבים ככאלה שכל אחד יכול לרכשן ללא מרשם. בשנת 2013 הכריזה הרשות הבריטית לפיקוח על מוצרי בריאות ותרופות שם, על כך שהיא תתחיל לפקח על סיג"א החל משנת 2016 כדי לוודא שהן בטיחותיות ובאיכות טובה. בתור תרופות לא יהיה ניתן לעודד מכירתן לבני 16 שנה ומטה, וכל נושא הטעמים המפתים (טעמי מנטול או פירות למיניהן) יצטרך לעבור דיון מחודש כיוון שהוא רלוונטי ביותר דווקא לבני-נוער המתפתים לסיג"א. בהקשר זה יצוין שמשרד הבריאות הבריטי הודיע על כוונתו לערוך התייעצויות בקרוב בסוגיה האם יש לאסור מכירת סיג"א לבני 18 שנה ומטה.

אך הכרזה זו משנת 2013 בבריטניה הגיעה לפני שהפרלמנט האירופי יצא בפברואר 2014 במסמך הנחיות של ה"הרשות האירופית למוצרי טבק", בו יש הצהרה שרק מוצרים המכילים יותר מ-2 מיליגרם ניקוטין למיליליטר, צריכים לקבל אישור כתרופות, ואכן בריטניה הוציאה כבר הנחייה זו. אלא שתוקפה של ההנחיה הזו נחלש  מעצם העובדה שרוב הסיג"א מכילים פחות ניקוטין מהריכוז המצוין, ולכן הגדרתן כתרופות אינה רלוונטית כלל. בארה"ב יצא ה-FDA באפריל 2014 בהודעה שרשות זו תתחיל בשנה הבאה בפיקוח על סיג"א כעל מוצרי טבק כמו סיגריות רגילות, מה שיאפשר ל-FDA מעקב, פיקוח והגבלות שונות באשר לפרסום ולשיווק של סיג"א, כמו גם פיקוח על איכות מוצר זה, הרכבו הכימי וכו'.

מה באשר לפרסומות המעודדים סיג"א? תלונה מרכזית מצד אנשי הממסד הבריאותי, היא שסיג"א מביאה ללגיטימציה מחודשת של שאיפת ניקוטין על ידי שימוש באותן פרסומות שהיו מקובלות בעבר לשוות זוהר, הנאה מהחיים הטובים, ושמחת חיים של המעשנים. בבריטניה אין כיום פיקוח על פרסומות לעישון סיג"א, אך הנושא אמור לעבור מפנה בתאריך 10 בנובמבר 2014, יום בו יתחילו לאכוף מגבלות על פנייה לבני-18 שנה ומטה כיעד מועדף לרכישת סיג"א. בין השאר ייאסר על שימוש בתמונות של אנשים הצעירים מגיל 25 שנה המעשנים סיג"א. יחד עם זאת, לא נאסרת בשלב זה פרסומת לסיג"א בטלוויזיה וכן לא ייאסר מתן דגימות של סיג"א חינם אי כסף לאנשים צעירים בדוכנים ברחובה של עיר. יחד עם זאת מתוכנן שהחל בחודש מאי 2016, תיאסר ברחבי אירופה פרסומת לסיג"א בטלוויזיה, ברדיו, באינטרנט ובעיתונות הכתובה. מדינות אירופה תהיינה עצמאיות להחליט האם תורשה עדיין פרסומת לסיג"א על גבי לוחות מודעות, או על אוטובוסים ציבוריים.

ומה דעתם של המומחים? כמו תמיד בסוגיות כה רגשיות ומורכבות ישנם 2 מחנות: ארגון הבריאות העולמי (WHO) ואיגוד הרופאים הבריטי (BMA), הזהירו בעבר שבטיחותן של סיג"א אינה מוכחת עדיין, ואין ראיות מוצקות לכל שהיא מסייעת למעשנים להיגמל מעישון. חלק ממומחי בריאות הציבור, הזהירו שסיג"א משחררת מספר חומרים טוקסיים העלולים להזיק לבריאות כגון פרופילן גליקול, חלקיקים זעירים שעלולים לפגוע בריאות, ניטוזאימנים דוגמת אלה שמופיעים בטבק רגיל וידועים כקרצינוגניים, ניקוטין עצמו, תרכובות אורגניות נדיפות, וחומרים נוספים החשודים כמסרטנים או פוגעים בפריון, כגון בנזן, עופרת וניקל.

ישנן גם השגות לגבי ודאגה לגבי בקרת האיכות של מכלולי סיג"א שאינם נמצאים תחת פיקוח בסטאטוס הנוכחי של סיג"א. חקירה של רשות התרופות האירופית בתחילת שנת 2014 העלתה שרמות הניקוטין במיכל של מכלול סיג"א מכיל ריכוזים השונים מאלה המופיעים על גבי האריזה, , והם משתנים מאצווה אחת לשנייה, כמו גם זיהומים של חומרים שונים שהסתננו לתוך המכלול, וכן דליפה של חומרים מתוך המארז. ביולי 2014 יצא ה-WHO בקריאה למדינות העולם, להדק את הפיקוח של סיג"א, לאסור הצהרות בריאותיות בלתי מבוססות או מחייבות של יצרני סיג"א, למנוע את השימוש בהן בחדרים סגורים, ולמנוע מכירתן לבני-נוער.

לעומת זאת במחנה שמנגד, מספר מומחים בתחום הגמילה מעישון, השיבו מלחמה להצהרות ה-WHO בטיעון שסיג"א הרבה יותר בטיחותיות מסיגריות קונבנציונאליות, ושהן נצרכות רק לעתים נדירות על ידי לא-מעשנים. הנתונים על יעילות סיג"א עדיין נחקרים, ופיקוח-יתר והגבלות על שיווק ורכישת סיג"א עלולים לפגוע באלה המבקשים להכניס לשוק רעיונות חדשים ויוזמות בעלות מעוף , ובכך להנציח את שליטתן המונופולית של סיגריות ומוצרי הטבק הוותיקים אשר נזקיהן לבריאות מוכחים.

וכך אנו ממשיכים להיות ניזונים מהצהרות Pro ובעיקר Con בכל הקשור לסיגריות אלקטרוניות. Martin McKee , ראש היחידה לבריאות הציבור במרכז רפואי גדול בלונדון, כתב ב-2013 ב-British Medical Journal:" רבים טוענים שסיג"א ודאי בטיחותית לאין ערוך מהסיגריה רגילה. אך נשאלת השאלה האם אין דרכים ושיטות יותר מתוחכמות מסיג"א לנסות להיגמל דרכן מעישון, באופן שאינו חושף את המנסה להיגמל למתקן מפריש ניקוטין". מתריסה כנגדו Ann McNeill, מהמרכז הבריטי למחקרים על טבק ואלכוהול, ב-King's College בלונדון: "סיגריות אלקטרוניות הן מוצר חדש, ולבטח אין לנו בטווח זמן קצר כזה את כל התשובות באשר להשפעתן ארוכת הטווח על הבריאות, או על נתוני העישון. מה שברור לנו שהן יותר בטוחות מאשר סיגריות רגילות ההורגות מדי שנה 6 מיליון אנשים ברחבי העולם".

גם Linda McAvan, חברת מפלגת הלייבור של הפרלמנט האירופי הביעה דעה בנושא: "אנו יודעים שדווקא ילדים, ולא מבוגרים, הם אלה שמתחילים לעשן. למרות יש מגמה מתונה של הפחתת עישון בקרב מבוגרים באירופה, הנתונים לגבי ילדים מעוררים דאגה בגלל הנטייה הברורה להגברת התחלת העישון בין ילדים ובני נוער. אנו חייבים לעצור בעד נטיית חברות הטבק ויצרני סיג"א לפנות למגזר הצעיר באוכלוסייה למען יכנסו לתחום מסוכן זה של עישון בכלל, על ידי שימוש בסוסים טרויאניים דוגמת סיגריות אלקטרוניות".

נמשיך לעקוב אחר המחקרים והוויכוחים על תכונותיה של הסיגריה האלקטרונית, כדי לתהות על קנקנה "הלנו היא או לצרינו"?