על תרומת העישון לחוסר הצדק החברתי: עניים מתים מעישון כפליים יותר מאשר עשירים
מאת פרופ' בן עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, המרכז הרפואי שיבא, תל-השומר, החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, רמת אביב.
יועץ האגודה למלחמה בסרטן וחבר ועדת העידכון לסרטן הריאות באגודה למלחמה בסרטן.
ספטמבר 2006.
שנת 1964 הייתה שנת מפנה למעשנים בעולם. עד אותה שנה התענגו כמעט מחצית מהמבוגרים בעולם מניחוח הסיגריה, ללא שמץ של חשש ממה שחבוי בעשן המיתמר. אך באותה שנה החלו לראשונה מתפרסמים הדו"חות הרפואיים שהעידו על כך שעישון גורם לתחלואה קשה, כסרטן ומחלות לב וכלי-דם, והוא מקצר משמעותית את חייו של המעשן. ארגון הבריאות העולמי ( WHO ) באחד מהדו"חות האחרונים שלו משנת 2002 קבע שבמדינות המתועשות והמפותחות בעולם, 26% מכלל מקרי המוות בגברים ו-9% מכלל מקרי המוות בנשים, ניתן לייחסם לעישון, גורם הסיכון החשוב ביותר לתמותה מבין גורמי סיכון רבים. אך מעבר לנתונים הסטטיסטיים הגלובאליים על אחוזי התחלואה והתמותה שגורם העישון, מעניין לנתח את ההתפלגות של נזקי הגוף שהוא גורם, בין המעמדות החברתיים-כלכליים השונים בחברה המודרנית. שהרי זהו אחד המאפיינים הבולטים כל-כך באוכלוסיית המעשנים העולמית: ככל שהאדם דל יותר בהשכלתו, וממילא דל יותר בהכנסתו ובמעמדו בסולם החברתי, הוא ירבה לעשן בהשוואה למי שמעמדו החברתי משופר. וכך, מעשה שטן, תורם העישון להגברת אי-השוויון החברתי, בכל הקשור לתמותה טרם-עת.
ביולי 2006 התפרסמו בכתב העת הרפואי הבריטי Lancet , ממצאים של מחקר אפידמיולוגי שנערך באנגליה, ווילש, פולין, ארה"ב וקנדה בקרב גברים בפלח המרכזי של חייהם, דהיינו בני 35 עד 69 שנה. מסקנת מחקר זה היא חד משמעית: למעלה ממחצית מההבדלים החברתיים ( socioeconomic ) הגורמים לתמותת גברים בגיל הממוצע של 52 שנה במדינות שהוזכרו, קשורים להיותם של האחרונים מעשנים. ממצאים אלה שננתח אותם כאן, מעלים לדיון טיעון נוסף כנגד עישון שרק לעתים נדירות נוהגים לדון בו: בנוסף לרעות החולות האחרות הקשורות לעישון, מִתווסֶפֶת עובדת היותו תורם ל"קיפוח חברתי" נוסף לאלה הידועים, בכל הקשור לגרימת מוות. הבה ננתח ממצאי מחקר אחרון זה, ונתחיל עם הנתונים מאנגליה וויילס. נסקרו שם 74,400 גברים כאמור בקבוצת הגיל של 35 עד 69, שחולקו על פי הכנסתם
לבעלי הכנסה גבוהה, בינונית ונמוכה. בין ה"עניים" נמצאו בממוצע 6.98 מקרי המוות לכל 1,000 גברים באוכלוסייה בתחום גילים זה המיוחסים למחלות שנגרמו מעישון. לעומת זאת, בין ה"עשירים" בפלח הגילים הזה אותרו בממוצע רק 1.24 מקרים לכל אלף גברים, שמותם נגרם מעישון. כלומר, בין ה"עניים" נגרמים פי-5.6 יותר מקרי מוות שהעישון גרם מאשר בין ה"עשירים". רק לשם השוואה, בין ה"עניים" יש 9.25 מקרי מות שלא מיוחסים לעישון לכל אלף גברים בגיל האמור, לעומת 5.34 מקרי מוות שלא בגלל עישון בין ה"עשירים". כלומר, חישוב סטטיסטי פשוט מראה שבין ה"עניים" בבריטניה התמותה מכלל הסיבות גדולה פי-1.73 מזה שבין ה"עשירים" שם, שהרי עוני הוא מקור לא-אכזב לתמותה מאי-תזונה נאותה, ומתנאים סניטאריים ירודים, ומאי הקפדה על ביקורי רופא וקניית תרופות, אך כאמור ההבדל בתמותה מעישון בין "עניים" ל"עשירים" בבריטניה עדיין גדול בהרבה.
ואיך משפיע עישון על תמותה בין המעמדות החברתיים בהתבסס על מספר שנות הלימודים, או רמת ההשכלה, בארה"ב? ובכן, בין 102,497 גברים "עניים" בני 35 עד 69 שנדגמו בארץ האפשרויות הבלתי מוגבלות, נמצאו בממוצע 5.34 מקרי פטירה מעישון, וזאת לעומת 7.83 פטירות מסיבות אחרות לכל 1,000 גברים בגיל האמור. לעומת זאת, היו 1.37 פטירות מעישון לכל 1,000 גברים אמריקניים "עשירים", לעומת 4.9 פטירות מסיבות שאינו קשורות לעישון בממוצע לכל אלף, וזאת מבדיקת מדגם של 109,938 "עשירים" שם. כלומר המגמה שנמצאה באיים הבריטיים, דומה לזו שנמצאה במדינה הגדולה שמעבר לאוקיינוס: אכן, גם בארה"ב ההבדל בין התמותה בין "הפחות מלומדים" לאלה עתירי ההשכלה מסיבות שאין להם נגיעה לעישון, הוא ביחס של 7.83 פטירות ל-4.90 (לכל אלף), או יחס של 1.6. אך כשבודקים בארה"ב את היחס בין הפטירות המיוחסות לעישון בין "מקופחי השכלה" לבין אלה המשכילים, הרי שהוא מחושב כ-5.34 מחולק ב-1.37, או יחס של פי 3.9. כלומר, נתון מאוד מובהק המצביע על כל שהשכלה וידע, שהם כמצופה נחלתם של אלה בראש הסולם החברתי בארה"ב, מקטינים אצלם תמותה מעישון כמעט פי ארבעה.
וכיצד משפיעה רמת ההשכלה על ההבדלים בתמותה מעישון במדינה מרכז אירופית כפולין, שהייתה שייכת עד 1989 לגוש הקומוניסטי, אשר במדינותיו העישון שכיח במיוחד? כאן נדגמו 82,334 גברים בני 35 עד 69 שנה בעלי השכלה נמוכה, לעומת 4,668 גברים תואמי-גיל בעלי השכלה גבוהה. אגב, אני מאוד מקווה (במאמר מוסגר) שההפרש העצום של כמעט פי-18 בין הפולנים מעוטי ההשכלה לפולנים המשכילים שנדגמו לצורך מחקר זה, אינו משקף את היחס האמיתי בין בורים למלומדים בפולין! הרי הנתונים הבלתי-מפתיעים: בין הגברים מעוטי ההשכלה בפולין נמצאו 8.81 מקרי מוות מעישון בין כל אלף גברים בני 35 עד 69, לעומת רק 1.81 מקרי תמותה בקרב מספר דומה של פולנים משכילים, כמעט פי-חמישה. אם בוחנים בפולין את שיעור הפטירות שאינן קשורות לעישון בקרב גברים בגיל הביניים שם, נמצא בממוצע 10.81 מקרי מוות בקרב חסרי ההשכלה, לעומת 6.96 פטירות בממוצע , כל זאת לכל אלף נדגמים, ובמקרה זה היחס בין שני המעמדות ההשכלתיים נמדד כ-1.55, פחות בהרבה מהערך המחושב של פי חמישה יותר תמותה כתוצאה מעישון.
הבה נחצה שוב את האוקיינוס האטלנטי ונגיע לקנדה, שם דווקא השתמשו לצורך מחקר זה במדד של "ההכנסה הכספית של סביבת המגורים" ( neighborhood income ), אולי לפי העיקרון של "אמור לי מי שכניך, ...". ובכן, בין הגברים הקנדיים המתגוררים בפרברים דלי-הכנסה, שיעור התמותה כתוצאה מעישון מוערך כ-4.39 פטירות לכל אלף לעומת 1.89 פטירות לאלף קנדים המתגוררים באזורי יוקרה, דהינו פי 2.32. לעומת זאת, היחס בין שיעורי הפטירות בין גברים מהמעמד החברתי התחתון לבני המעמד העליון בקנדה מסיבות שאינן קשורות לעישון נקבע כ- 1.48 בלבד, כלומר גם בקנדה גדולה יחסית התרומה של עישון למקרי מוות של העניים יותר בקרב האוכלוסייה.
הממצאים המדווחים כאן, פרי המחקר הארבע-לאומי המתפרסם ב- Lancet ביולי 2006, נראים על פניהם מרשימים יותר ממחקרים בעלי אופי דומה שהתפרסמו בשנים האחרונות. מחקר Whitehall שהתפרסם בשנת 2000, והתייחס למשרתי-ציבור בריטיים, העריך שתרומת המעמד החברתי נמוך לתמותה כתוצאה מעישון יחסית צנועה יותר, ועומדת על 27% בהשוואה תרומה יחסית של העוני המתקרבת ל-50% במאמר האחרון ב- Lancet . גם מחקר בריטי נוסף שהתייחס באופן ממוקד בחלות לב, שהתפרסם בשנת 2004 ב- International Journal of Epidemiology , מצא ש-24% מכלל הסיבות הגורמות לתמותה בעובדי כפיים ממעמד הצווארון הכחול בהשוואה לעובדי צווארון לבן ב"משרדים ממוזגים היטב", ניתן לייחס לעישון.
מחקר חשוב נוסף שכדאי לצטט בהקשר זה, התפרסם בשנת 2004 בכתב העת European Journal of Cancer , ואשר בחן ב-10 מדינות באירופה, כמה מהתמותה מסרטן ריאות במדינות אלה ניתן לייחס להשכלה נמוכה? מחקר זה העלה שתרומת העישון לעודף תמותה מסרטן הריאות בקרב גברים עם השכלה נמוכה יותר נקבעה כ-30% באנגליה ובויילס, אך רק כ-5% בספרד. בקרב נשים ב-10 מדינות אלה, תרומת העישון לשיעורי התמותה היחסיים בין עניים לעשירים, הייתה כצפוי נמוכה יותר. מסתבר ש"השליטה הפטריארכאלית" בקרב משפחות עניות ברחבי עולם, מובהקת יותר, והגברים במשפחות אלה ישקעו בעישון ביתר שאת, בעוד נשות המשפחה הענייה ונטולת האמצעים יחטאו פחות בעישון, כשהפרוטה אינה מצויה.
הנה כי כן, עוד נתון שניתן לזקוף בחשבון הכולל לחובת העישון. ואולי הנתונים המעידים על תרומה יחסית גדולה משמעותית של עישון לתחלואה קשה ולתמותה גדולה יותר בקרב אלה שגורלם לא שפר עליהם בחייהם, יש בהם "להרגיז" אף יותר. בכך בא באופן פרדוקסאלי לביטוי צחוק הגורל ואולי ?כי?: העניים ומעוטי ההשכלה, נוטים לעשן יותר כדי לשכך את מצוקותיהם, ורואים בסיגריה ידיד להפיג עימו תחושות קשות. מסתבר ש"ידיד" זה פגיעתו רעה, והוא מגביר את חוסר ההגינות והאפליה האישית, ואלה שבין המעמדות בסולם החברתי.