היריון ופוריות בחולות סרטן שד

היריון וסרטן השד 

היריון כשלעצמו הוא גורם מגן מפני סרטן שד. עם זאת, הסיכון לחלות בסרטן השד גבוה יותר במשך כ-10 שנים אחרי הלידה ראשונה. לאחר מכן, נשים שילדו בעבר נוטות להיות בסיכון נמוך יותר לסרטן השד מנשים שלא ילדו מעולם.

הקשר בין היריון והסיכון לסרטן שד גם קשור לגיל: נשים שיולדות את ילדן הראשון בגיל מאוחר יותר נמצאות בסיכון גבוה יותר לחלות בסרטן השד מאשר נשים שיולדות את ילדן הראשון בגיל צעיר יותר. אם ההיריון הראשון של אישה מתרחש לפני גיל 30, הסיכון הכולל שלה לחלות בסרטן השד לאחר גיל המעבר פוחת.

מניעת היריון בשל הטיפולים

טיפולים שונים לסרטן השד יכולים לגרום נזק לעובר ולכן יש להימנע מהיריון בזמן קבלתם ואף  לתקופה מסוימת לאחר תום הטיפול.

חשוב להימנע מהיריון במהלך קבלת טיפול כימי (כימותרפיה) וחצי שנה לאחריה, היות שהטיפול עלול לגרום נזק לעובר. כימותרפיה אמנם גורמת לפגיעה בפוריות, אך קיימת אפשרות שאישה המקבלת טיפול כימי תהרה במהלך הטיפול, לכן יש להשתמש באמצעי מניעה.

גלולות למניעת היריון (בכל שילוב הורמונלי) נחשבות כמעלות סיכון לסרטן השד, ולפיכך אינן מומלצות לנשים שחלו. עם זאת, רוב המומחים סבורים שבמקרה הצורך, שימוש חד פעמי ב"גלולת היום שאחרי" מותר, שכן לא סביר שמינון בודד של הורמונים ישפיע על סרטן השד. 

שיטות למניעת היריון המבוססות על מודעות למועד הביוץ (לרבות האפליקציות הקיימות לשם כך) לא מתאימות לנשים שהמחזור שלהן לא סדיר או מושפע מהטיפול האונקולוגי. לכן ההמלצה היא להשתמש בשיטות חסימה למניעת היריון: קונדום או דיאפרגמה או התקן תוך-רחמי לא הורמונלי.

בזמן הטיפול האנדוקריני המשלים, הנמשך כמה שנים, יש צורך על פי רוב בשימוש באמצעי מניעה. טמוקסיפן אינו משמש אמצעי מניעה וניתן להרות בזמן נטילתו. טמוקסיפן נחשב טרטוגני, כלומר טיפול הפוגע בהתפתחות העובר.

זריקות חודשיות או תלת-חודשיות של GnRH-a (זולדקס) מבטלות את הפעילות השחלתית ולכן נחשבות אמצעי מניעה יעיל. עם זאת, יש נשים שהשחלות שלהן עמידות להשפעת הזריקות. ניתן לבדוק זאת באמצעות בדיקת דם שתעריך את הפרופיל ההורמונלי של האישה. יש להיוועץ ברופא/ת נשים או אונקולוג/ית כדי להעריך את יעילות הטיפול שמונע היריון.

גם היריון בזמן טיפול בהרצפטין עלול להיות מסוכן לעובר, ותרופה זו אינה משמשת כלל כאמצעי מניעה.

אבחון סרטן בהיריון

סרטן שד הקשור להיריון (PABC), מוגדר כך כאשר הוא מאובחן במהלך ההיריון, בתוך שנה לאחר הלידה, או במהלך תקופת ההנקה. בשנים האחרונות, עם העלייה במספר ההריונות בגילים מאוחרים יותר, עולה גם השכיחות שלו.

סרטן שד הקשור להיריון, כמו כזה שאינו קשור להיריון, עשוי להופיע בצורת גוש מוחשי, הפרשה מהפטמה, כאב המלווה בגוש או א-סימטריה בין השדיים.

שיעור גבוה של גידולי שד הקשורים להיריון הם שליליים הן לקולטני אסטרוגן והן לקולטני פרוגסטרון, ו/או ל-HER2 חיובי. בנוסף, מעורבות בלוטות לימפה שכיחה יותר. גידולים אלה נוטים להיות אגרסיביים יותר. אופי גידולים אלה קרוב לוודאי אינו קשור להיריון עצמו אלא מאפיין את הגידולים בגיל הצעיר.

חשוב להתייחס ברצינות להופעת ממצאים מחשידים בשד במהלך או לאחר ההיריון, ולא להניח שהם קשורים להיריון ("גוש חלב", "דלקת" וכו'). לנשים הנמצאות בסיכון גבוה לחלות בסרטן השד לא מומלץ לעכב ביצוע בדיקות סריקה לגילוי מוקדם של סרטן שד עקב הנקה, במיוחד אם מתוכננת הנקה של יותר משישה חודשים.

טיפול לאישה שאובחנה בזמן היריון

כאשר מאובחן סרטן בזמן היריון, הצוות הרפואי מתייחס להשפעות אפשריות של הטיפול על האם ועל העובר. המטופלת תשוחח עם הרופאה המטפלת בנושא זה, ועליה להיות בטוחה כי היא מודעת לחלוטין לכל הסיכונים והאפשרויות, בטרם תקבל החלטות כלשהן. בשיחה עם האונקולוג/ית צריך להבהיר אם הטיפול המיטבי במחלה ייפגע כתוצאה משמירת ההיריון, שכן לא ניתן לתת את כל הטיפולים האונקולוגיים במהלך ההיריון.

השיקולים שבהם יש לדון קשורים לשבוע ההיריון בזמן אבחון המחלה ולטיפולים המומלצים לה. פעמים רבות אבחון של סרטן שד בשליש השני או השלישי של ההיריון אינו מחייב את האישה לבצע הפלה.

מומלץ לקבל טיפול במרכז רפואי המנוסה בטיפול בנשים שלקו בסרטן שד במהלך היריון ומבטיח טיפול על ידי צוות רב-מקצועי (מולטי-דיסציפלינרי). ישנן בדיקות הדמיה, כגון מיפוי עצמות, שלא ניתן לבצע בכל שלבי ההיריון, ולעיתים יש לדחותן למועד מאוחר יותר. בשלבי היריון מתקדמים ניתן לקבל תרופות כימיות מסוימות. לעיתים ניתן לדחות את תחילת הטיפול הכימי עד לאחר הלידה. דחיית הטיפול הכימי תלויה בהיקף המחלה, בשבוע ההיריון ובסוג סרטן השד. טיפול הורמונלי וטיפול בהרצפטין אינם מומלצים בהיריון.

אין ראיות לכך שמחלת סרטן השד במהלך ההיריון משפיעה על התפתחות התינוק ברחם, ואין גם שום הוכחה לכך שהילד יחלה בסרטן בשלב מאוחר יותר בגלל מחלת האם.

היריון לאחר סרטן השד

אישה המעוניינת להרות לאחר טיפול בסרטן שד מתמודדת עם שאלות מורכבות:

האם היריון אפשרי?

התשובה תלויה בגיל האישה בזמן המחלה, בהשפעת הטיפולים (ראי בהמשך בפרק על פוריות), בשנים הנדרשות למתן טיפולים משלימים וגיל האישה בעת סיום טיפולים אלו.

האם ההיריון מסוכן? כלומר האם קיים סיכון גבוה יותר להישנות המחלה בעקבות היריון?

רוב גידולי סרטן השד רגישים לאסטרוגן, ולכן טבעי לחשוש שעבור נשים שחלו בסרטן השד, הורמוני היריון עלולים לעורר את צמיחתם של תאים סרטניים אם אלה נותרו בגוף לאחר הטיפול. עם זאת, במספר רב של מחקרים רפואיים שהשוו בין נשים שחלו בסרטן השד והרו, ובין נשים שחלו בסרטן שד ולא הרו, לא נמצא הבדל בשיעור הישנות המחלה. חשוב לבצע הערכה רפואית לפני היריון, כמו תפקוד לבבי וכו', לאחר חשיפה לכימותרפיה בעבר.

במקרים מסוימים ניתן להפסיק טיפול אנדוקריני לצורך היריון. לא ניתן לתת המלצה גורפת בעניין, ויש לדון עם האונקולוג/ית המטפל/ת על כל מקרה באופן פרטני.

מה הסיכוי להצלחת ההיריון ולהולדת עובר בריא?

מחקרים רבים הראו שאין שכיחות גבוהה יותר של הפלות או מומים מולדים בנשים שטופלו בעבר (למעלה משנה) בתרופות כימיות. עם זאת, מומלץ להיוועץ עם האונקולוג/ית והגינקולוג/ית לגבי עיתוי ההיריון לאחר ההתמודדות עם מחלת הסרטן. 

תזמון היריון במחלימות סרטן שד

אין הנחיה גורפת שמתאימה לכל המחלימות, ויש חשיבות לסוג המחלה ולשלב שבה היא אובחנה. לאישה המעוניינת להרות לאחר טיפולים בסרטן שד מומלץ לדון עם האונקולוג/ית המטפל/ת לגבי ההשלכות והעיתוי הנכון בהתחשב בנתונים האישיים שלה.

הפסקת הטיפול ההורמונלי (אנדוקריני) לצורך היריון

יש כיום מידע מעודד (מחקר Positive) לגבי נשים שנטלו טיפול אנדוקריני משלים ל-18 חודשים לפחות והפסיקו את הטיפול לצורך היריון, ולאחריו חזרו ליטול את הטיפול.

המחקר מצא כי נשים יכולות להפסיק זמנית את הטיפול ההורמונלי למשך עד שנתיים כאשר הן מנסות להרות, בלי להעלות את הסיכון להישנות בטווח הקצר. מתוך 516 הנשים שנכללו במחקר, 368 דיווחו על לפחות היריון אחד לאחר הפסקת הטיפול ההורמונלי. 43% מן הנשים נעזרו בטיפולי פוריות. המחקר ממשיך לעקוב אחרי הבטיחות ארוכת הטווח של הפסקת טיפול אנדוקריני ושל השימוש בטיפולי פוריות. יש צורך במעקב נוסף זה כדי להעריך את הסיכון להישנות מחלה על פני זמן ארוך יותר בקרב נשים שהפסיקו טיפול הורמונלי.

הנקה לאחר סרטן שד

אם עברת ניתוח שד ו/או טיפול בקרינה, ייתכן שיהיה קושי בהנקה מהשד המטופל, לרבות ייצור חלב מופחת באותו שד או שינויים מבניים הגורמים כאב בשל ההנקה, או מקשים על התינוק להיצמד אל השד. עם זאת, ההנקה אפשרית.

אין להניק בזמן קבלת טיפול אונקולוגי.

פריון ושימור פריון

עם התפתחות הטיפולים האונקולוגיים והעלייה בשיעור ההחלמה בעקבות הטיפולים הכימיים, עולים נושאים שונים הקשורים באיכות החיים של המטופלת, בהם שמירת הפוריות בנשים צעירות המעוניינות להרות בהמשך. השפעת הטיפולים על הפוריות תלויה בעיקר בגיל, בהיסטוריה של הווסת, בסוג הטיפול, במינון ובמשך הטיפול.

אישה המעוניינת בשימור פוריות רצוי שתברר נושא זה מוקדם ככל האפשר. למעשה יש לשאול כבר בפגישה הראשונה עם כירורג/ית השד אם יש מקום להפניה למרפאה לשימור פוריות.

למידע מפורט בנושא פריון ושיטות לשימור פוריות בחולות סרטן שד ראי כאן.