הנחיות פיזיותרפיה לאחר ניתוח שד והוצאת קשריות לימפה

ניתוח בשד והוצאת קשריות לימפה (ALND) הם טיפולים חשובים החיוניים לתהליך ההחלמה ממחלת הסרטן. עם זאת, במקצת המקרים עלולות להופיע תופעות לוואי מיידיות או מאוחרות, כמו כאבים, הגבלות בטווחי התנועה בכתף בצד הניתוח ובצקות (נפיחות). 

כדי לזרז את תהליך ההחלמה מן הניתוח ולהפחית את הסיכון לתופעות לוואי בעתיד, חשוב לאמץ כללי התנהגות מסוימים. בדף הזה כתובות הנחיות שיסייעו לך בתקופת ההחלמה המיידית אחרי הניתוח (עד לאיחוי הצלקת הניתוחית והוצאת הנקז) ובתקופה שאחריה. הדף יעזור לך לזכור את ההנחיות והתרגילים שקיבלת ולהמשיך לבצעם בבית אחרי השחרור מבית החולים.

המידע כאן הוא בגדר המלצה בלבד, וקביעת תוכנית הטיפול תיעשה בשיתוף בינך ובין הצוות הרפואי והפיזיותרפי שלך ובהתאם למצבך הרפואי.

*ההנחיות מנוסחות בלשון נקבה, אך מכוונות הן לנשים והן לגברים.

הנחיות לתקופת ההחלמה מן הניתוח (עד לאיחוי צלקת הניתוח והוצאת הנקז)

הנחיות בנושא תרגילים 

ברוב בתי החולים הפיזיותרפיסט/ית נותנ/ת הדרכה לביצוע תרגילים בעת האשפוז ולאחר מכן בבית.  

תרגילי נשימה 

תרגילים אלו חשובים מאוד בימים הראשונים שלאחר הניתוח כדי למנוע סיבוכים נשימתיים הקשורים למשך הניתוח וההרדמה.

• נשימות עמוקות – חשוב! בצעי 10-5 נשימות עמוקות בכל שעתיים.
• שיעול וכיוח – חשובים כדי למנוע הצטברות הפרשות במערכת הנשימה. אם תתקשי לבצע זאת, תקבלי הדרכה מהפיזיותרפיסט/ית במחלקה כיצד ניתן להקל את הכאב.
• ניידות – לאוורור מערכת הנשימה והתנועה הכללית. הימנעי משכיבה ממושכת. הקפידי ללכת ולשבת במשך שעות היום. בזמן עמידה והליכה השתדלי להרפות את היד והכתף בצד המנותח ותני לה לנוע בחופשיות.

הנחיות לשמירה על טווחי התנועה 

• כדי לחזור לתפקוד מלא בהקדם המרבי, חשוב שתבצעי את התרגילים שילמדו אותך במחלקה, כבר ביום שלאחר הניתוח. בכל אחד משלבי ההחלמה מומלצים תרגילים שונים. הקפידי לעבור בהדרגה משלב לשלב.
• התרגילים מיועדים לשמור על גמישות הצלקת הניתוחית בבית השחי, ועל תנועתיות  הגו (חלק הגוף שבין חגורת הכתפיים לאגן), בית החזה, הכתף והזרוע.
• התרגילים מדורגים לפי רמת הקושי. תוכלי להתקדם בזהירות הן מבחינת טווחי התנועה והן מבחינת העומס על השרירים.
• אל תאמצי את היד בצד המנותח במשך שלושה שבועות אחרי הניתוח (הימנעי מהרמת חפצים כבדים, מתנועות פתאומיות ומתנועות שגורמות לכאב).
• בצעי את התרגילים באיטיות עד נקודת הכאב, 10-5 חזרות לכל תרגיל, 3-1 פעמים ביום. 

הנחיות להפחתת הסיכון להתפתחות תופעות לוואי

בחלק מן המקרים עלולות להתפתח תופעות לוואי אחרי הניתוח. תופעות אלה יכולות להיות מקומיות באזור הגו, הכתף, השד והזרוע בצד המנותח, או כלליות. דוגמאות לתופעות לוואי מקומיות הן בצקת לימפטית (נפיחות), הגבלות בטווחי התנועה, תחושת כבדות והדיקות ביד, וכאבים בשד, בכתף או ביד. דוגמאות לתופעות לוואי כלליות הן עייפות יתר, קשיי שינה וירידה במצב הרוח. 

ההמלצות הבאות מתאימות להפחתת הסיכון לכל סוגי תופעות הלוואי. לדוגמה, ההמלצה לעסוק בפעילות גופנית נכונה גם להורדת הסיכון לבצקת לימפטית וגם להפחתת העייפות, לשיפור השינה ומצב הרוח.                                              

בצקת לימפטית

המערכת הלימפטית היא חלק ממערכת החיסון והיא ממלאת תפקיד חשוב בהנעת נוזלים וחלבונים בגוף. לאחר ניתוח הכולל הוצאת קשריות (בלוטות) לימפה מבית השחי, יכולת הניקוז של מערכת הלימפה בצד המנותח עלולה להיפגע, וכתוצאה מכך יכולה להופיע בצקת לימפטית (נפיחות) ביד או בשד. 

חשוב לציין שברוב המקרים הקשריות הסמוכות מחליפות את תפקוד הקשריות שהוסרו, ולא צפויות מגבלות תפקודיות בעתיד.

בצקת לימפטית היא מצב של הצטברות נוזל לימפטי ברקמה התת-עורית. זהו מצב כרוני שיכול להופיע גם כעבור חודשים ושנים לאחר הניתוח. הנפיחות ניתנת לשיפור בעזרת פיזיותרפיה לימפטית אך לא ניתנת לריפוי מלא, ולכן חשוב מאוד לנקוט צעדים להפחתת הסיכון להופעתה.

המלצות כלליות להפחתת הסיכון להתפתחות בצקת לימפטית ותופעות לוואי אחרות:

1. שמרי על היגיינה של היד והימנעי מזיהומים על ידי נקיטת אמצעי זהירות וחיטוי מיידי של כל פצע בעור היד.
2. שמרי על טווחי תנועה בגו ובכתף.
3. חזרי מוקדם לפעילות שגרתית בחיי היום-יום, ובכלל זה הפעלת היד בצד המנותח.
4. השתתפי בפעילות גופנית הכוללת פעילות אירובית ותרגילי חיזוק מדורגים לשתי הידיים.
5. שמרי על משקל גוף תקין.
6. בקשי הפניה למעקב אצל פיזיותרפיסט/ית לימפטי/ת 3-2 שבועות אחרי הניתוח. ביום שאחרי הניתוח נשים רבות אינן נמצאות במצב של פניוֹּת נפשית המאפשר לקלוט מידע חדש. בעת המעקב תוכלי לקבל הנחיות מפורטות להתנהגות מונעת ולשאול שאלות לגבי ההמלצות לעתיד.
7. גלי ערנות להופעת תסמינים (סימפטומים) כמו נפיחות ביד (בצקת לימפטית), זיהום (גירוי ו/או חום בעור, אודם, כאב, הרגשת שפעת, חום או צמרמורות) או הגבלות חדשות בטווחי התנועה, ופני בהקדם לקבלת פיזיותרפיה.

המלצות ספציפיות להפחתת סיכון להתפתחות בצקת לימפטית ותופעות לוואי אחרות:

שמירה על היגיינה של היד והימנעות מזיהומים

• היזהרי מפגיעות ישירות ביד בצד המנותח כמו כוויות, שיזוף יתר, חתכים, שריטות בעלי חיים, עקיצות וכו'. במקרה של פגיעה חשוב לשטוף את הידיים במים וסבון ולחטא בחומרים מונעי זיהום, כמו פולידין ואלכוהול 70%.
• הדעות חלוקות לגבי הסיכון בביצוע בדיקת דם או זריקה ביד בצד המנותח. לכן, ההמלצה להימנע מפעולות אלה אינה מוחלטת.
• הימנעי מהסרת שיער בבית השחי בסכין גילוח כדי לא להיפצע.
• הקפידי לרחוץ את הידיים במים וסבון אחרי עבודה בסביבה לא נקייה (כגון עבודה בגינה או שטיפת כלים). אפשר ללבוש כפפות בזמן הפעילות ובמיוחד אם קיימת פגיעה כלשהי בשלמות העור (פצע, שריטה וכד').
• היזהרי מפציעה בבסיס הציפורן והעור שמסביב לה בזמן מניקור.
• שמרי על עור רך וגמיש בעזרת קרם לחות.

מניעת לחץ היקפי ממושך

• הימנעי מלחץ היקפי ממושך על היד בצד המנותח. לחץ כזה יכול להיגרם למשל מפרטי לבוש או תכשיטים הדוקים מדי.
• לבשי חזייה שנותנת תמיכה מלאה לשד, בעלת כתפייה רחבה ומרופדת, ומונעת לחץ היקפי מוגזם על בית החזה או לחץ נקודתי על השד.

שימוש באביזרי לחץ

הדעות חלוקות לגבי שימוש באביזרי לחץ כמו חבישות, שרוול או חזייה למניעת בצקת. יש שממליצים על לבישת שרוול לחץ בזמן טיסות ובזמן פעילות גופנית מאומצת לידיים. ככלל, שימוש באביזרי לחץ צריך להיות בהמלצת מטפל/ת לימפטי/ת. נוסף על כך, חשוב לוודא שהמוצר מתאים ונעשה בו שימוש בצורה נכונה.

סימנים ראשונים של בצקת לימפטית

ישנם כמה סימנים נפוצים להופעת בצקת לימפטית:

• הרגשת מלֵאות או כבדות של השד, של היד או של הזרוע;
• גירוד, כאב או רגישות באותם אזורים;
• נפיחות (יכולה לבוא ולחלוף);
• החזייה, הטבעת, הצמיד, השעון או שרוול הבגד צמודים יותר או משאירים סימן (חשוב להבחין בין לחץ כתוצאה מנפיחות ובין לחץ מעלייה במשקל);
• בלחיצה על האזור ליד מקום הטיפול נשארת גומה בעור;
• העור חם או נוקשה;
• הירדמות או נימולים ביד. 

הערות

• אם תבחיני בהופעת אחד או יותר מן הסימנים האלה פני לרופא/ת המשפחה להמשך בירור ובקשי הפניה לפיזיותרפיה לימפטית.
• אם עברת ניתוח דו-צדדי, חשוב להקפיד על הכללים האלה בשני הצדדים.

פעילות גופנית וחזרה לשגרה

• אחרי החלמת הצלקת הניתוחית, הוצאת הנקז וחזרה לשגרת היום-יום, חשוב שתתחילי גם בפעילות גופנית שגרתית. תחילה יש לחזור ולבצע פעולות יום-יומיות כמו סירוק, איפור, בישול, שטיפת כלים ותליית כביסה.
• התוכנית לפעילות גופנית צריכה להיות מותאמת ומדורגת. אם עסקת בפעילות גופנית לפני הניתוח, חשוב שתחזרי לפעילות כזאת.
• מומלץ מאוד לכלול בתוכנית לפעילות גופנית פעילות אירובית ותרגילים לחיזוק הגפיים העליונות. דוגמאות לפעילות אירובית הן הליכה ספורטיבית, ריצה, שחייה, ריקוד. בחרי בפעילות שנוחה ומתאימה לך, ובצעי אותה לפחות שלוש פעמים בשבוע במשך כ-50 דקות.
• חיזוק שרירים - מומלץ להיוועץ בפיזיותרפיסט/ית לימפטי/ת ולהתאמן בהדרכה של מאמן חדר כושר במסגרת תוכנית מדורגת ומותאמת אישית. פעילות שאינה מדורגת ומאומצת מדי עלולה לגרום נזק.
• אם הופיעה נפיחות ביד בזמן הפעילות, רצוי שתבצעי את הפעילות עם חבישה אלסטית או שרוול לחץ. אם הופיעה נפיחות בשד, מומלץ שתבצעי אותה עם חזיית לחץ. היוועצי בפיזיותרפיסט/ית לימפטי/ת לגבי השימוש באביזרים אלה.
• לידיעתך, פיזיותרפיה לימפטית ואביזרי לחץ ללימפאדמה כלולים בסל הבריאות וממומנים על ידי קופות החולים.

שמירה על משקל תקין

אם את מתקשה לשמור על משקל תקין, היוועצי בתזונאי/ת ואמצי הרגלי אכילה בריאים בהתאם.

המלצות ותרגילים לפי שלבי ההחלמה 

הנחיות והערות כלליות

• אם את חשה עייפות או כבדות ביד בצד המנותח, הניחי אותה על כריות מוגבהות כך שכף היד תהיה גבוהה מן הכתף, ובצעי תנועות פתיחה וסגירה של האצבעות.
• לשמירה על גמישות הצלקת הניתוחית אחרי שהתאחתה, עסי בעדינות את הצד המנותח כולו, בדגש על הצלקת, בזמן המקלחת.
• אם מופיעים סימני דלקת, כמו אודם, נפיחות או הפרשות מאזור הניתוח, חום מעל 38⁰ או החמרה בכאב שאינה חולפת עם טיפול שגרתי, פני לרופא/ה המטפל/ת או לחדר המיון.
• אם לאחר כשלושה שבועות לאחר הניתוח את חשה מגבלה בתנועת הכתף, פני אל הרופא/ה המטפל/ת ובקשי הפניה להמשך טיפול במכון הפיזיותרפיה של קופת החולים שבה את מבוטחת אשר קרוב לביתך.
• בקשי מן הרופא/ה המטפל/ת הפניה לפיזיותרפיה לימפטית שבועיים-שלושה אחרי השחרור לצורך מעקב, גם אם אין תופעות לוואי.

בחלק הבא, מוצגות דוגמאות לסדרת תרגילים לפי שלבי ההחלמה. את יכולה לבחור גם בתרגילים אחרים לאחר היוועצות עם פיזיותרפיסט/ית. 

שלב א': תרגילים המיועדים לביצוע למחרת הניתוח

שלב ב': תרגילים המיועדים לביצוע כעבור יומיים עד שישה ימים לאחר הניתוח

שלב ג': תרגילים המיועדים לביצוע משבעה ימים אחרי הניתוח (אחרי הוצאת הנקז ואיחוי הצלקת הניתוחית) והלאה

לאחר השגת טווחי תנועה מלאים וחופשיים מכאב, תוכלי להפחית את מספר התרגולים לפעמיים ביום, ולאחר מכן לפעם אחת ביום. בהמשך תוכלי לתרגל פעמיים בשבוע. בשלב זה תוכלי להצטרף לקבוצות התעמלות כמו פלדנקרייז, מחשבת הגוף, ויני יוגה, ופילאטיס -מתחילים. נוסף על כך, מומלץ מאוד לעסוק בפעילות אירובית קלה כמו הליכה. 

מקורות:

Jacob T, Bracha J, Peleg R, Epstein A,Yosha I. Recommendations of physical therapists certified in lymphedema treatment for risk reduction of upper quadrant side effects related to breast cancer surgery and treatments. Rehabilitation Oncology. 2021;39(4):106-118.

Jacob T, Silman Cohen H, Bracha J, Peleg R. Importance of standardized and on-line instructions for women after breast cancer surgery was emphasized by the lockdown during the Covid-19 crisis- A clinical letter.  Int J Physiother. 2020;7(5): 216-225.