מהי לימפאדמה?
סוגי בצקות לימפטיות
הסימנים להתפתחות לימפאדמה
דרכי אבחון של לימפאדמה
בצקת לימפטית וסרטן
הפחתת הסיכון ללימפאדמה
הטיפול בלימפאדמה
סיבוכים אפשריים בלימפאדמה
תרגילי התעמלות
למי לפנות כאשר מתפתחת בצקת לימפטית?
לימפאדמה, או בצקת לימפטית, נוצרת כאשר מערכת הלימפה לא מתפקדת היטב ובעקבות זאת מצטבר נוזל לימפטי (נוזל שקוף עתיר חלבונים) ברקמה הבין-תאית, שיוצר נפיחות באזור. לרוב, הבצקת מופיעה בגפיים, אך לעיתים היא עשויה להופיע גם בפנים, בצוואר, בבטן, בחזה ובגב.
בתחילה הנפיחות עשויה להופיע לסירוגין, אך עם הזמן התהליך הבצקתי עלול להפוך לקבוע וכמות הנוזל ברקמה יכולה לגדול. הנפיחות שנוצרת בעקבות כך פוגעת ביכולת החמצון של הרקמות, מפריעה לתפקודן התקין וגורמת להן להחלים לאט יותר. הפגיעה ברקמות מובילה לפגיעה בתפקוד מערכת החיסון באזור הנפוח, והסבירות לזיהום עולה. לרוב יהיה זה זיהום מסוג צלוליטיס (דלקת של העור). לצד כל אלה, התהליך הבצקתי גורם גם להיווצרות רקמת שומן מוגברת, כך שהנפיחות בשלב הזה נגרמת לא רק מעודף הנוזלים ברקמות, אלא גם מעודף משקעים שומניים ומרקמות סיביות נוקשות ברקמות הבצקתיות.
ככל שהנפיחות הולכת וגדלה כך היא עלולה לגרום למגבלה בתנועה של האיבר הפגוע ולירידה בתפקוד היומיומי. בצקות המתפתחות בזרוע או ברגל הן בעיה בריאותית המחייבת טיפול קבוע. כמו כן, הן גם יוצרות בעיה קוסמטית המביאה לפגיעה באיכות החיים.
מערכת הלימפה מורכבת מרשת של צינורות כלי לימפה הנראים כמו רשת נימים עדינים, מקשרי לימפה (המכונים גם בלוטות לימפה או קשריות לימפה), מרקמה לימפטית ומאיברים לימפטיים. רשת הנימים של מערכת הלימפה מקבילה לרשת כלי הדם ותפקידה לשאת חומרי פסולת, חיידקים ותאים מתים מרקמות הגוף אל קשרי הלימפה.
לאורכה של מערכת הלימפה נמצאים כ-800-600 קשרי לימפה, שהעיקריים בהם נמצאים בצוואר, בבית החזה, בבית השחי, בבטן ובמפשעות. קשרי הלימפה הם צומת מפגש של כלי לימפה רבים. הם מאכסנים תאים לבנים ממערכת החיסון, הנקראים "לימפוציטים", ומסננים מהגוף חומרי פסולת ותאים לא תקינים (בהם גם תאי סרטן). הלימפוציטים שבתוך קשרי הלימפה תוקפים חיידקים, נגיפים ותאים סרטניים ולכן מספרם עולה בזמן מחלה. איברי הלימפה כוללים את השקדים, הטחול, בלוטת התימוס ומח העצם, ואחד התפקידים שלהם הוא ליצור ולאחסן את הלימפוציטים.
בצקות לימפטיות מתפתחת בשל הפרעה בתפקוד של מערכת הניקוז הלימפטי. הסיבות לכישלונה של המערכת שונות, ונהוג להבדיל בין שתי קבוצות עיקריות של בצקות לימפטיות: ראשונית (מולדת) ומשנית (נרכשת).
בצקת זו נוצרת מפגם מולד במערכת הלימפה, לרוב תורשתי, הגורם להפרעה בניקוז הלימפטי. הפגם המולד עשוי להתבטא במיעוט של צינורות כלי הלימפה, מיעוט של קשרי לימפה, קשרי לימפה לא מפותחים או כלי לימפה מורחבים עם מנגנון הנעה פנימית פגום. בצקת מסוג זה יכולה להופיע בשלבים שונים בחיים: בלידה (מוכרת גם בשם מחלת מילרוי), במהלך גיל ההתבגרות ,(Precox) ולעיתים גם לאחר גיל 35 (Tarda). לימפאדמה ראשונית נפוצה יותר בקרב נשים ולרוב מופיעה בגפיים התחתונות.
אם אובחנת עם לימפאדמה ראשונית ניתן לפנות לייעוץ גנטי כדי לברר את סוג האנומליה הגנטית. אבחון גנטי יכול לסייע בזירוז מתן הטיפול המתאים וליידע על סיכון משפחתי ללימפאדמה.
בצקת זו נוצרת מפגיעה בתפקוד מערכת הלימפה הנרכשת במהלך החיים. יש מגוון גדול של מחלות, טיפולים או מצבים הגורמים להיווצרות של בצקת כזו: לאחר ניתוחים לכריתת גידולים סרטניים שבמהלכם הוצאו קשרי לימפה אזוריים מבית השחי, מהמפשעה או מהצוואר, בעקבות טיפולים בקרינה, בעקבות זיהומים חוזרים, בעקבות כוויות, טראומות בגוף, לאחר ניתוחים קוסמטיים או בעקבות מחלות כרוניות כגון אי-ספיקה ורידית כרונית.
בצקת מהסוג הזה עלולה להופיע מיד לאחר ניתוח, חודשים לאחר מכן, ואפילו שנים לאחר הניתוח. כאשר מערכת הלימפה לקויה או פגועה, לעיתים פגיעה מינימלית נוספת, כמו עקיצת יתוש, חדירת קוץ, כוויה משמש, נשיאת חפצים כבדים, מתן זריקה או הכנסת עירוי לאיבר שבסיכון, די בה כדי לפגוע באיזון מערכת הלימפה ולגרום להתפרצות אי הספיקה הלימפטית ולהיווצרות של בצקת.
בצקת שאינה מטופלת כראוי תוביל לרוב להתפתחות דלקות חוזרות, ובמקרים נדירים יכולה לגרום גם לממאירות במערכת הלימפה. במקרים מסוימים ודי נדירים של בצקת נרכשת אחרי חבלה מינורית, עשויה הבצקת להיעלם ללא טיפול, אך לרוב היא הולכת וגדלה אם אינה מטופלת.
הסימן העיקרי ללימפאדמה הוא נפיחות באחד מחלקי הגוף, לרוב בגפיים. בשל הנפיחות עלולות להופיע תחושת כבדות, מתיחה של העור ותחושת אי נוחות באזור הפגוע. בגדים או תכשיטים עלולים ללחוץ על האיבר הנפוח.
בשלבים הראשונים של התפתחות הבצקת היא רכה ונעלמת לאחר מנוחה או הגבהת האיבר. בדרך כלל לחיצה באצבע על הרקמה הבצקתית תיצור שקע שנעלם לאחר זמן קצר.
בשלבים מתקדמים יותר הבצקת גדלה ונעשית קשה יותר. לחיצה באצבע על הרקמה לא משאירה סימן והבצקת לא נעלמת לאחר מנוחה או הרמת האיבר. כשהבצקת מופיעה במשך זמן רב (אפילו שנים), הנפיחות עלולה להמשיך לגדול, וייתכנו שינויים בעור וברקמת השומן, כמו התקשות, עיבוי וקפלים. שינויים אלה עשויים לגרום לכאב ולמגבלות בתנועה. תיתכן גם דליפה של נוזל לימפטי מהעור.
האבחון של לימפאדמה מתבצע בשתי דרכים:
לעיתים נערכות גם בדיקות MRI ו-CT המשמשות לשלילת מחלות אחרות, כמו הישנות של מחלה ממארת, פקקת ורידים עמוקה, אי ספיקת ורידים, מחלות לב, מחלות כליות, הפרעות מטבוליות, זיהום ומיקסואדמה (תת פעילות חמורה של בלוטת התריס).
הבדיקה המקובלת היום לאבחון בצקת לימפטית היא מיפוי איזוטופי-דינמי של דרכי הלימפה, והיא נמשכת כ-20 דקות. אין צורך בצום לפני הבדיקה, ויש להגיע אליה ללא גרבי לחץ (לפחות חצי שעה בלעדיהם). שתי הבדיקות הבאות עושות שימוש בטכניקה זו, והבדיקה המתאימה ביותר נבחרת בהתאם לשיקול הדעת של הרופא או הרופאה המטפלים.
ישנן כמה דרכים בהן סרטן וטיפולים בסרטן עלולים לגרום לבצקת לימפטית, למשל גידול החוסם את זרימת נוזל הלימפה, פגיעה או הוצאת צינורות כלי הלימפה בניתוח או טיפול בקרינה שעלול לגרום לצלקת ברקמה החוסמת את כלי הלימפה. כמחצית מהמטופלים שיש להם לימפאדמה הם חולי סרטן.
מטופלות עם סרטן השד, המקבלות טיפול בקרינה או ניתוח, עלולות לפתח בצקת לימפטית ביד, בזרוע או בחזה בצד הגוף שבו בלוטות הלימפה הוסרו או נפגעו. בקרב מטופלים ומטופלות שאובחנו בסרטן באזור הבטן (מעי גס) או באיברי המין (רחם, שחלות, צוואר רחם, פות, ערמונית, פין ואשכים) נמצאה נטייה להתפתחות בצקת לימפטית וזאת מכיוון שגידולי הסרטן במקרים האלה נמצאים בסמוך לבלוטות לימפה וכלי דם רבים.
קיים סיכון מוגבר לבצקת לימפטית גם לאחר טיפול במלנומה וסרקומה, כיוון שהטיפול במחלות אלה מערב כלי לימפה.
בנוסף, סרטן מסוג לימפומה עלול לגרום לבצקת מכיוון שתאי דם לבנים מצטברים וחוסמים את כלי הלימפה. כמו כן, מי שאובחנו עם סרטן ראש וצוואר עלולים לפתח בעקבות הטיפולים נפיחות בפנים, בצוואר או מתחת לסנטר, ואף עלולה להתפתח בצקת לימפטית בתוך הגוף, כגון בגרון. במקרים בהם מתפתחת בצקת בתוך הגוף ייתכן שהיא לא תהיה גלויה לעין.
רוב ההמלצות להפחתת הסיכון ללימפאדמה מבוססות על ידע בתחום הפיזיולוגיה של הגוף ועל ניסיון קליני של מומחים בתחום.
בשל השוני הגופני בין אדם לאדם ומגוון הסיבות העלולות לגרום להופעת בצקת, מומלץ לכל אדם עם בצקת לימפטית ולמי שנמצא בסיכון לפתח בצקת לימפטית לאמץ את ההרגלים האלו:
1. יש לדווח לרופא או לרופאה המטפלים על כל שינוי בבצקת, כגון נפיחות, שינוי בתחושה, בטמפרטורה, בצבע או במצב העור.
2. פגיעה בעור מאפשרת חדירת חיידקים ועלולה לגרום להתפתחות בצקת, בשל ניקוז לא תקין באזור שהסירו ממנו בלוטות לימפה. להלן כללי זהירות המסייעים להימנע מפציעות.
לכלל מי שנמצאים בסיכון:
למי שעברו ניתוח:
במקרה של פציעה, יש לחטא את המקום. אם בעקבות הפציעה האיבר מתנפח, כואב, חם למגע ואדום (סימנים המעידים על התפתחות דלקת) - יש לפנות מיד לרופא לקבלת טיפול.
3. לחץ היקפי על הזרוע עלול להגביל את הזרימה הלימפטית, למוסס את כלי הלימפה העדינים ולגרום לחסימה נוספת במערכת הלימפה, לכן במקרים אלה יש לפעול בהתאם להמלצות הבאות:
4. הקפדה על פעילות גופנית תסייע בחיזוק האיבר הפגוע. כיווץ השרירים בעת הפעילות הגופנית פועל כמו משאבה ומסייע בהזרמת הנוזל הלימפטי לרקמות.
למי שעברו ניתוח: יש לעודד הפעלה של הזרוע. הימנעות מהפעלתה גורמת להיחלשותה, דבר שעלול לגרום לפציעה או לנפיחות לאחר מאמץ מוגבר. לכן, חשוב מאוד להפעיל את הזרוע והיד בצד המנותח כדי לשמור על כוח וגמישות.
5. יש להימנע מחשיפה לטמפרטורות קיצוניות, כמו בעת חשיפה לשמש או לקור עז, מקלחות חמות מאוד או סאונה.
6. חשוב לשמור על גמישות העור ושלמותו כדי למנוע גירויים ודלקות. לכן יש להקפיד על ניקיון העור, ולאחר הרחצה היומית יש לייבש בעדינות, אך היטב, את האיבר הבצקתי ולמרוח קרם גוף.
7. יש להימנע מהשמנת יתר, שעלולה להגביר את הנפיחות בגפיים. לפי מחקרים מדעיים, השמנת יתר ידועה כגורם סיכון עיקרי לבצקת לימפטית.
8. יש לשמור על דיאטה עשירה בסיבים תזונתיים ודלה במלח.
9. מחקרים שוללים קשר ישיר בין טיסות להתפתחות לימפאדמה בקרב אנשים בסיכון.
מרגע שהחלה בצקת לימפטית מדובר בבעיה כרונית. ניתן לטפל בבצקת, להפחית את חומרתה ואף לשלוט בתופעה באמצעות טיפול עצמי מתאים. שיתוף פעולה של המטופל והיענות לטיפול מסייעים בשמירה על מצב שבו הנפיחות אינה חוזרת או מחמירה, ומפחיתים את האפשרות שייגרמו סיבוכים נוספים, כגון דלקות וממאירות.
הטיפול בבצקת לימפטית כולל טיפול שמרני וניתוח. התמדה בטיפול השמרני ובפיזיותרפיה חשובה להשגת תוצאות טובות יותר במניעה והתמודדות עם בצקת לימפטית ממחלת הסרטן. יעילות הטיפול הניתוחי קשורה גם היא להמשך הקפדה על הטיפול השמרני בהתאם להמלצות הרפואיות.
ישנן מספר שיטות במסגרת הטיפול השמרני שיכולות להקטין את הבצקת הלימפטית:
הגבהת הגפיים
הרמה לגובה של האיבר הפגוע נחשבת פתרון זמני כאשר הבצקת נמצאת בשלב הראשוני. כלומר, כשהבצקת רכה ולא קשה. ההנחה היא שבזמן ההגבהה הלחץ ההידרוסטטי בכלי הדם פוחת ובעקבות כך פחות נוזלים יוצאים מכלי הלימפה אל הרקמה הבין-תאית.
טיפול פיזיותרפיה משולב
ישנם ארבעה מרכיבים בשיטת טיפול זו המשלימים זה את זה:
טיפול פיזיותרפיה כולל שני שלבים - אינטנסיבי ותחזוקה:
שירותי פיזיותרפיה לימפטית ושיקום ניתנים דרך קופות החולים.
משאבת לחץ מכשיר פנאומטי (IPC)
לאחר הסרת קשרי הלימפה בבית השחי או במפשעה, כל האזור שמתנקז באופן טבעי לקשרים אלה (חזה וגב לבית השחי, בטן תחתונה וגב תחתון למפשעה) עלול להתנפח. משאבת לחץ מסייעת בהעברת הנוזל הלימפטי מהאיבר הפגוע המרכזי הגדוש, לאזור חיבורו עם הגוף, הנקרא "שורש הגף" (ליד הכתף או המפשעה), שבו המערכת הלימפטית מתפקדת היטב. משאבת לחץ פועלת באמצעות לחץ אוויר וגורמת לעיסוי מכני של האיבר.
לטיפול בבצקת ביד עדיף להשתמש בשרוול הכולל את הגב והחזה, ולטיפול בבצקת באזור הגפיים התחתונות עדיף להשתמש בשרוול הכולל את אזור הבטן. יש ללבוש שרוול כותנה (סטוקינט) על האיבר לפני שלובשים את השרוול הפנאומטי כדי להגן על האיבר מפני זיהומים (ייתכן שהמכשיר מועבר ממטופל למטופל). השימוש במכשיר יעיל יותר בשילוב עם ניקוז לימפטי ידני/עיסוי.
כיום אין טיפול תרופתי מאושר לטיפול בבצקת לימפטית, אך נעשים מחקרים רבים כדי למצוא טיפול כזה. עיקר הטיפול התרופתי ממוקד בהפחתת הכאב שנוצר מהבצקת.
ניתוח אינו מרפא בצקת לימפטית, אך בקרב חולים מסוימים הוא יכול לסייע בהפחתת הנפיחות ברקמות ולשיפור הטיפול העצמי. כדי לקבוע אם ישנה הצדקה לניתוח, יש לשקול את התועלת שלו מול הסיכונים הכרוכים בו. לפני הניתוח ולאחריו נערכת בדיקה של תפקוד מערכת הלימפה, בעזרת בדיקת הדמיה הנקראת "לימפוסינטוגרפיה". כמו כן, מבוצעים לפני הניתוח ולאחריו טיפולי פיזיותרפיה הכוללים בין היתר עיסוי לימפטי וחבישות לחץ.
טיפול ניתוחי מתבצע במקרים האלה:
שאיבת שומן (Liposuction)
במקרים מסוימים של בצקת לימפטית הנמשכת שנים, מוחלף לעיתים הנוזל הלימפטי ברקמה בתאי שומן. תאי שומן וחלקיקי שומן אינם יכולים להיספג במערכת הלימפה ולכן הדרכים השמרניות לטיפול בבצקת אינן יעילות במקרים האלה. טיפול בשאיבת שומן מוצע לבצקות לימפטיות כרוניות (דרגה 2 ומעלה) בגפיים תחתונות ועליונות. ההתוויה הרפואית היא לבצקות שהן לא גומתיות (non pitting), עם ריבוי רקמת שומן ובאין שיפור בטיפול שמרני. לאחר הניתוח המטופלים חייבים ללבוש שרוול או גרב לחץ, ועל כן ניתוח זה אינו מתאים לאלו המסרבים להשתמש באמצעים אלה. חשוב לציין כי הליכי שאיבת שומן בטיפול בבצקת לימפטית שונים משאיבת שומן קוסמטית רגילה.
השתלת מעקף ע"י כלי לימפה או כלי דם (Lymphatic grafting)
השתלת המעקף נעשית בניתוח מיקרו-כירורגי, במטרה לשפר את הזרימה הלימפטית על ידי חיבור של כלי לימפה מהאזור הפגוע אל כלי דם ורידי או לכלי לימפה ממקור אחר בגוף. ניתן גם ליצור חיבור של שתלים ורידיים העוקפים את החסימה בכלי הלימפה. ניתוחים אלו דורשים מיומנות גבוהה של המנתחים ואינם מתאימים לכל מטופל.
השתלת בלוטות לימפה עם כלי דם (Vascularized Lymph Node Transfer)
בהליך זה מוסרות בלוטות לימפה מאזור אחד בגוף כדי להחליף בלוטות לימפה שהוסרו או נפגעו באזור אחר. טכניקה זו נחקרת גם בתור אפשרות מניעתית. כלומר, זו טכניקה שיכולה לשמש גם כדי להחליף בלוטות לימפה באופן יזום מראש ובכך אולי למנוע את הופעתה של הבצקת הלימפטית מלכתחילה. ניתוח זה מתאים בעיקר למטופלים עם בצקת לימפטית בשלב מוקדם, לפני ריבוי רקמת שומן. היתרון של חיבור כלי לימפה לכלי דם ורידי (lymphovenous anastomoses) הוא שההרס הנגרם לרקמה הוא מינימלי. עם זאת, הליכים אלה מבוצעים רק על ידי מנתחים פלסטיים מיומנים אשר קיבלו הכשרה מקיפה בכירורגיה של כלי דם.
כריתה (Excisional)
ניתוח כריתה מבוצע כיום רק במקרים נדירים, בעיקר במקרים חמורים של בצקת בגפיים. החסרונות בשיטה זו הם אשפוז ארוך יחסית לאחר הניתוח, אפשרות סבירה לניתוחים חוזרים, צלקות, תהליך החלמה מורכב וארוך, סיכוי לאובדן תחושה באזור המנותח והישארות בצקות בקרסוליים ובכפות הרגליים.
חלק חשוב בטיפול בלימפאדמה הוא ביצוע תרגילים מיוחדים שעוזרים לשפר את החזר הנוזל הלימפטי וזרימת הדם הוורידי.
להלן רשימת תרגילים מומלצת. רצוי לבצע את התרגילים עם חבישת לחץ על האיבר הבצקתי, לבצע אותם לאט ולא לגרום לעייפות או לאי-נוחות.
אם התחלת טיפול עם פיזיותרפיסט/ית, כדאי להתייעץ לגבי התרגילים.
כל התרגילים מבוצעים בישיבה על כיסא עם משענת המאפשר תמיכה לגב.
1. לנשום עמוק 10 פעמים. לקחת אוויר, למלא את הבטן ולהוציא אוויר תוך כיווץ הבטן פנימה. אם מופיעה סחרחורת, לעבור לנשימה רגילה עד שהסחרחורת חולפת ולחזור לנשימות עמוקות. לבצע שתי סדרות של 5 נשימות.
2. לסובב את הראש מצד לצד לאט 10 פעמים.
3. להרים את הכתפיים; לשאוף אוויר בזמן ההרמה ולנשוף בזמן ההורדה. לחזור על התרגיל 10 פעמים.
4. לנשוף תוך כדי כיווץ שרירי הבטן לחמש שניות. לחזור על התרגיל 10 פעמים.
5. ללחוץ את הידיים יחד לפנים בגובה הכתפיים; לנשוף תוך כדי החזקת הידיים לחמש שניות. לחזור על התרגיל 10 פעמים.
6. לדמיין שמחזיקים לפנייך מקל באורך 50 ס"מ בצורה אופקית; לאט, במשך חמש שניות, למשוך את המקל לכיוון החזה תוך כדי נשיפה ושוב ליישר את המרפקים תוך כדי שאיפה. לחזור על התרגיל 10 פעמים.
7. למתוח לאט את הזרועות למעלה, בזו אחר זו, ולמשוך אותן לכיוון החזה, כמו שמטפסים על סולם. לחזור על התרגיל 20 פעמים.
8. למתוח את שתי הזרועות לצדדים ואחר כך להצליב אותן על החזה ולחבק את הכתפיים בעזרת הידיים. לחזור על התרגיל 10 פעמים.
9. להרים את הזרוע באוויר ולסובב את מפרק וכף היד כמו שמבריגים נורת חשמל. לחזור על התרגיל 10 פעמים.
10. כשהזרועות לצדי הגוף לסובב את מפרקי כף היד בסיבובים. לחזור על התרגיל 25 פעמים.
11. לפתוח ולסגור אצבעות הידיים. לחזור על התרגיל 25 פעמים.
12. לסיום: לנשום עמוק 10 פעמים. להכניס אוויר ולנפח את הבטן, ולהוציא אוויר תוך כיווץ הבטן פנימה. אם מופיעה סחרחורת, לעבור לנשימה רגילה עד שהסחרחורת חולפת ולחזור לנשימות עמוקות.
התרגילים מבוצעים בשכיבה על הגב. ניתן להרים את הרגליים על כמה כריות.
1. לנשום עמוק 10 פעמים. להכניס אוויר ולנפח את הבטן, ולהוציא אוויר תוך כיווץ הבטן פנימה. אם מופיעה סחרחורת, לעבור לנשימה רגילה עד שהסחרחורת חולפת, ולחזור לנשימות עמוקות.
2. לסובב את הראש מצד לצד 10 פעמים.
3. להרים את הכתפיים; לשאוף אוויר תוך כדי הרמה ולנשוף תוך כדי הורדה. לחזור על התרגיל 10 פעמים.
4. להרים את הראש והכתפיים בזמן כיווץ של שרירי הבטן. לחזור על התרגיל 10 פעמים.
5. לכווץ את שריר הישבן בעדינות בזמן הרמה קלה של האגן. לחזור על התרגיל 10 פעמים.
6. לכופף את הירכיים והברכיים לכיוון החזה. לחזור על התרגיל 10 פעמים.
7. להניח את הידיים בצד החיצוני של הירכיים וללחוץ בעדינות את הירכיים נגד הידיים. לחזור על התרגיל 10 פעמים.
8. להניח כרית בין הברכיים וללחוץ את הכרית. לחזור על התרגיל 10 פעמים.
9. כשהברכיים ישרות, לכווץ את שרירי המיישרים של הברכיים ולהחזיק במשך 5 שניות, לנשוף תוך כדי כיווץ השרירים. לחזור על התרגיל 10 פעמים.
10. לכופף מעט את הברכיים והירכיים. להרים שוק אחת עד שהברך מתיישרת - ולשחרר. לחזור על התרגיל עם הרגל השנייה. לחזור על התרגיל 10 פעמים.
11. בברכיים כפופות ללחוץ את העקבים לתוך המזרן. בניסיון לכופף את הברכיים קצת יותר - לנשוף תוך כדי לחיצת העקבים ל-5 שניות. לחזור על התרגיל 10 פעמים.
12. לסובב את הקרסוליים במעגלים ולהרים למעלה ולהוריד למטה. לחזור על התרגיל 25 פעמים.
13. לסיום: לנשום עמוק 10 פעמים. לקחת אוויר ולנפח את הבטן ולהוציא אוויר תוך כיווץ הבטן פנימה. אם מופיעה סחרחורת, לעבור לנשימה רגילה עד שהסחרחורת חולפת ולחזור לנשימות עמוקות.