תסמונת הוושט ע"ש בארט (תסמונת טרום סרטנית)

מהי תסמונת הוושט ע"ש בארט?

תסמונת הוושט ע"ש בארט (Barrett's Esophagus) היא מצב שבו תאים של הוושט, הנמצאים באפיתל הקשקשי המרוחק, עוברים שינוי טרום סרטני, תהליך הנקרא 'מטאפלזיה'. תסמונת זו היא גורם סיכון ידוע לסרטן מסוג אדנוקרצינומה (סרטן בתאים בלוטיים) של הוושט. כשני אחוזים מהאוכלוסייה הבוגרת מאובחנים עם התסמונת, מהם 0.5% עד 1% מאובחנים בכל שנה עם דיספלזיה בדרגה גבוהה או אנדוקרצינומה של הוושט. הגורם  לתסמונת הוא מחלת ההחזר (ריפלוקס) הקיבתי-ושטי (Gastro-Esophageal Reflux Disease, או בקיצור: GERD), אולם פחות ממחצית החולים לא מדווחים על תסמיני ריפלוקס בזמן אבחון התסמונת.

גורמי סיכון 

קיימים כמה גורמי סיכון לתחלואה בתסמונת ע"ש בארט:

• ריפלוקס קיבתי-ושטי: אחד החלקים במערכת עיכול תקינה הוא שסתום הנמצא בחלקו התחתון של הוושט שמונע ממיצי הקיבה החומציים לעלות לתוך הוושט. אולם ישנם מקרים שבהם השסתום חלש ואינו פועל כהלכה, ולכן מאפשר למיצי הקיבה לעלות לתוך הוושט. החומצה שבמיצי הקיבה עלולה לפגוע בוושט ולגרום לגירוי, כאב וצרבת.
• משקל יתר.
• השמנה בטנית (ללא קשר למשקל יתר) העשויה לגרום לריפלוקס.
• גיל 50 ומעלה.
• גברים נמצאים בסיכון גבוה יותר מנשים.
• עישון.
• צריכת אלכוהול גבוהה.
• צריכת מזונות שומניים וחריפים.
• בקע (הרנייה) בסרעפת: מצב שבו חלק מהקיבה עולה לבית החזה דרך הסרעפת וכתוצאה מכך יכול  לגרום לריפלוקס.
• גורם גנטי (נדיר): היסטוריה משפחתית של תסמונת בארט יכולה להעיד על קיום שינוי גנטי העובר בתורשה (אוטוזומלי דומיננטי). 

תסמינים

התסמינים הנפוצים ביותר הם צרבת וקשיי עיכול, עלייה של נוזל חומצי או מר מהקיבה לפה דרך הוושט (ריפלוקס) במהלך הלילה, בחילות, הקאות וקשיים או כאב בבליעת המזון. לעיתים רחוקות ייתכן שיופיע דם בקיא או בצואה. אם אחד או יותר מהתסמינים האלה מופיע באופן קבוע – מומלץ לפנות לרופא/ת המשפחה. לחלק מהאנשים שאובחנו עם תסמונת ע"ש בארט אין כלל תסמינים, והתסמונת מתגלה במהלך בדיקות רפואיות למטרות אחרות.

אבחון

לאחר שרופא/ת המשפחה יבדוק אותך ייתכן שהוא יפנה אותך לבית החולים לביצוע בדיקת אנדוסקופיה, שתאפשר לבדוק את פנים הוושט. במידת הצורך יילקחו דגימות תאים (ביופסיה) כדי שניתן יהיה לבחון אותן במיקרוסקופ ולקבוע את תקינותם.

במקרים מסוימים כדאי לשקול אנדוסקופיה כבדיקת סקר לבארט, ויש איגודי גסטרו בעולם שממליצים על כך. אנדוסקופיה יכולה לשמש בדיקת סקר מגיל 50 ומעלה אם קיימים תסמיני ריפלוקס/צרבת במשך כמה שנים, ואם יש לפחות אחד או יותר מגורמים אלה המגבירים את הסיכון: גברים, משקל יתר, עישון, סיפור משפחתי בדרגה ראשונה של בארט או סרטן ושט.

אנדוסקופיה או גסטרוסקופיה עליונה

אנדוסקופיה מבוצעת בדרך כלל במסגרת אשפוז יום. הבדיקה נעשית באמצעות החדרת צינורית דקה וגמישה, אנדוסקופ, דרך הפה אל הוושט. במרבית המקרים, וכדי להפחית את אי הנוחות שבפעולה זו, היא נעשית בטשטוש/סדציה. לעיתים רחוקות נעשית בהרדמה מלאה. לעיתים ניתנת הרדמה מקומית בגרון בלבד. 

מידע נוסף על בדיקות אלה ניתן למצוא בדף המידע על בדיקות אבחון.

דירוג רמת השינוי של התאים

השינויים הטרום-סרטניים בתאים נקראים 'מטאפלזיה' ו'דיספלזיה'. ישנן כמה דרגות של דיספלזיה, בהתאם למידת השינוי של התאים הטרום-סרטניים בהשוואה למבנה התקין של תאי הוושט. תכיפות המעקב הרפואי והצורך בהתערבות רפואית מתבססים על דרגת הדיספלזיה שנמצאה בביופסיה שנלקחה בבדיקת האנדוסקופיה. בהתאם לדירוג הדיספלזיה בתאים מוגדרת רמת התסמונת.

• תסמונת ע"ש בארט ללא דיספלזיה (רק מטאפלזיה):
  הופעת סימנים ושינויים מבניים בתאי האפיתל הקשקשי של הוושט אשר עלולים לדמות דיספלזיה, אך אינם בעלי פוטנציאל ממאיר, ונגרמים בשל התהליך הדלקתי המתמשך. לרוב הטיפול כולל מעקב אנדוסקופי ומניעת הגורמים לתהליך הדלקתי, כגון ריפלוקס.
• תסמונת ע"ש בארט עם דיספלזיה ברמה נמוכה - Low Grade Dysplasia
  שינוי מבנה קל בתאים, חריגה באופן חלקי מהמבנה הקשקשי של תאי אפיתל הוושט למבנה בלוטי אשר מאפיין את רירית המעי. הטיפול לרוב שמרני עם תרופות ומעקבים תכופים יותר. לעיתים יומלצו שיטות פולשניות כדי לטפל בשסתום החלש בין הוושט לקיבה או בגורם לריפלוקס.
• תסמונת ע"ש בארט עם דיספלזיה ברמה גבוהה - High Grade Dysplasia:
  שינוי משמעותי במבנה התאים, בסיכון גבוה יותר להתפתחות גידול ממאיר. במקרים אלו לרוב יתבצעו הסרת הנגע או הרס התאים במהלך אנדוסקופיה או ניתוח.

מעקב וביקורת

מי שאובחנו עם תסמונת ע"ש בארט נדרשים לבצע מעקב שגרתי כדי לבדוק שלא חל שינוי במצבם. תקופה זו נקראת השגחה, ובמהלכה נערכות בדיקות אנדוסקופיה באופן שגרתי ונלקחות דגימות ביופסיה.

לפי איגוד האירופי לאנדוסקופיה של מערכת העיכול (ESGE) תדירות המעקב משתנה על פי אורך המקטע הוושטי שנפגע מהתסמונת:

• עבור מקטע באורך של 3-1 ס"מ, יש לבצע מעקב אנדוסקופי כל 5 שנים.
• עבור מקטע באורך של 10-3 ס"מ, יש לבצע מעקב אנדוסקופי כל 3 שנים.
• עבור מקטע מקסימלי שאורכו מעל 10, יש לקבל הפניה למרפאת מעקב ייעודית למטופלי תסמונת בארט.
• עבור מי שנמצאו אצלם שינויים במקטע קצר מסנטימטר אחד – אין המלצה למעקב אנדוסקופי או לקיחת דגימות ביופסיה.

טיפול

הבסיס של טיפול בבארט הוא טיפול מניעתי עם תרופות במטרה להפחית את החומציות של הקיבה, שינויים במטרה להפחית את החומציות שמגיעה לוושט והריסת או/ו הסרת אזורי בארט לפי מראה האזור ודרגת השינויים בתאים.

תרופות להפחתת החומציות

הטיפול התרופתי, הנקרא גם 'מניעה כימית' (chemoprevention), נועד למנוע התפתחות גידול ממאיר באמצעות מתן תרופות המפחיתות את ייצור החומציות בקיבה ובכך מקלות את התסמינים. טיפול זה כולל תרופות מקבוצת חוסמי משאבת פרוטון (Proton Pump Inhibitor – PPI). למי שמאובחן עם בארט מומלץ טיפול בתרופות כאלו למשך החיים בהתייעצות אם רופא מטפל. דוגמה לתרופה מסוג PPI: לנזופרזול - Lansoprazole (לנטון - ®Lanton)*.

* או תרופות המכילות חומר פעיל זהה בעלות שמות מסחריים אחרים.

שינויים באורח החיים

לעיתים אפשר להפחית את הריפלוקס הקיבתי-ושטי באמצעות שינויים באורח החיים: ירידה במשקל (במידת האפשר), הפסקת עישון או הפחתה בצריכת אלכוהול. גם אכילת ארוחות קטנות במרווחי זמן קצרים או הימנעות ממזונות המחמירים את התסמינים יכולות לסייע. למי שסובלים מריפלוקס במשך הלילה מומלץ לאכול את הארוחה האחרונה כשעתיים עד שלוש שעות לפחות לפני השינה ולהימנע מאכילת חטיפים מאוחר בלילה, זאת משום שאכילה מעודדת את הקיבה לייצר חומצות שיכולות לגרום לריפלוקס בלילה. כמו כן, מומלץ להגביה מעט את הראש ולשכב על צד שמאל בזמן השינה.

חיזוק השסתום המפריד בין הוושט לקיבה

שיטת טיפול זו נועדה למנוע מצב של ריפלוקס קיבתי-ושטי על ידי חיזוק האזור שמחבר בין הוושט לקיבה וחיזוק השסתום המפריד ביניהם. הטיפולים המקובלים הם בניתוח והם נעשים לרוב באמצעות לפרוסקופיה - גישה ניתוחית זעירה שבמהלכה מבוצעים חתכים קטנים בעור בגודל של כסנטימטר אחד. דרך החתכים מוחדרת מצלמה זעירה ומכשור רפואי שמאפשר לבצע פעולות כירורגיות. הפעולה דורשת אשפוז קצר, בדרך כלל לכמה שעות, וזמן התאוששות קצר.

• לפרוסקופיה (laparoscopy) ופונדופליקציה (Fundoplication):
  שיטה ניתוחית זו מאפשרת לחזק את השסתום התחתון של הוושט. במהלך הניתוח חלקה העליון של הקיבה (הפונדוס) נעטף ונתפר סביב קצהו התחתון של הוושט. הליך זה מחזק את האזור ואמור להפחית את הריפלוקס החומצי. בשיטה זו ניתן גם לתקן בקע סרעפתי אם הוא הגורם לריפלוקס, לבצע תפרים בשסתום או להזריק חומר המסייע בעיבוי וחיזוק השסתום.
• טיפולים אנדוסקופיים לחיזוק חיבור הוושט והקיבה: 
  האנדוסקופ הוא צינורית דקה וגמישה, שמחדירים דרך הגרון עד לשסתום הפגום הנמצא בתחתית הוושט. הליכים אלה נעשים בעזרת אנדוסקופ:
  שיטת סטרטה (Stretta): מחטים קטנות מעבירות זרם חשמלי (אנרגיית רדיו) אל דופן שריר הוושט התחתון ואל החלק העליון של הקיבה, כדי לגרום לעיבוי דופן השריר ולשיפור תפקודו. 
  שיטת TIF - פונדפליקציה אנדוסקופית: מחברים מפלסטיק משמשים כדי להחזיק את הרקמה במקומה.
  אבלציה של רקמת המעבר ושט-קיבה.

הסרת האזור הנגוע והריסת תאים מקומית

אם תוצאות הביופסיה הראו שישנם שינויים מתמשכים בתאים שבקצהו התחתון של הוושט ושהם עלולים להתפתח לסרטן, יוצעו אפשרויות להסרת האזור הנגוע, או טיפולים אחרים המסוגלים להרוס את התאים הלא תקינים. אם יש נגע מורם מומלץ על כריתתו. ברוב המקרים יש אפשרות לכריתה אנדוסקופית ולאחר מכן הריסת התאים מסביב.

שיטות כריתה:

• כריתת רירית אנדוסקופית (Endoscopic Mucosal Resection - EMR):
  סוג של כריתה אנדוסקופית הנקרא גם 'חתך רירית אנדוסקופי', וניתן לעשות בו שימוש כטיפול או כסיוע באבחנה. זהו הליך קטן ביותר ביחס לניתוח, וההחלמה מהירה.
• כריתת תת-רירית אנדוסקופית (Endoscopic Submucosal Dissection - ESD):
  סוג כזה של כריתה אנדוסקופית נקרא גם 'חתך תת-רירית אנדוסקופי', וניתן לעשות בו שימוש כטיפול לנגעי בארט גדולים יותר או מתקדמים. הליך זה מתבצע לרוב בהרדמה כללית במסגרת אשפוז אבל הוא פחות פולשני מניתוח קלאסי.
• כריתה מלאה והשקה של הקצוות:
  אם יש חשד לסרטן מתקדם ולא רק מקומי יש לבצע ניתוח של הוושט, והיקף הניתוח תלוי במיקום ובגודל הנגע. במהלך הניתוח מוסר מהוושט החלק הנגוע בתאים לא תקינים, ולאחר מכן הקיבה תחובר לחלק הנותר מהוושט.

שיטות הריסה מקומית:

צריבה (אבלציה) באמצעות גלי רדיו (Ablation Frequency Radio - RFA):

פעולת הצריבה השכיחה ביותר בטיפול בבארט מתבצעת באמצעות החדרת אנדוסקופ לאזור הנגוע בוושט, ודרכו מועברים גלי רדיו הגורמים לחימום האזור ובכך ליצירת נזק תרמי לרקמה הנגועה. הצריבה באמצעות גלי רדיו מאפשרת הרס בשיעור גבוה של האזור הנגוע ומפחיתה את הסיכון להתקדמות המחלה. במקרים שבהם מדובר בתסמונת עם דיספלזיה ברמה גבוהה (HGD), הפעולה יכולה להפחית את הצורך בכריתת האזור בוושט.

טיפול פוטו-דינמי (Photo Dynamic Therapy - PDT):

שיטת טיפול לא ניתוחית המשמשת למגוון מצבים סרטניים ולא סרטניים. הטיפול הפוטו-דינמי עושה שימוש בתרופה ההופכת לפעילה בעת חשיפה לאור באורך גל מסוים. התרופה ניתנת דרך הפה או דרך וריד. כעבור 72-24 שעות התרופה מתפנה מרוב התאים בגוף אך נשארת בכמויות גדולות בתאים סרטניים או טרום סרטניים. בשלב זה חושפים את האזור הנגוע למקור אור אשר גורם לתרופה להרוס את התאים הלא תקינים.

קריותרפיה (Cryotherapy)

בשיטה זו משתמשים באנדוסקופיה ומטפלים באזורים נגועים של הוושט בקור או בהקפאה.

סיכום

תסמונת הוושט ע"ש בארט היא מצב שמעלה את הסיכון לחלות בסרטן בוושט או במעבר ושט-קיבה. במקרים מסוימים שמוגדרים בסיכון, מומלץ לבצע אנדוסקופיה של מערכת העיכול העליונה כבדיקת סקר. למי שמאובחן עם תסמונת בארט מומלץ להיות במעקב של רופא גסטרו, וברוב המקרים יינתן טיפול בתרופות נוגדות חומציות מסוג PPI ויידרש מעקב אנדוסקופי. בהתאם לפי דרגת השינויים של התאים יומלץ על טיפולים אחרים, כגון טיפול מקומי אנדוסקופי, כריתה אנדוסקופית או ניתוח.