ניתוחי שד

קיימים שני סוגים עיקריים של ניתוחי שד: ניתוחים משמרי שד (למפקטומי, Lumpectomy), שבהם מסירים רק את הגידול עצמו וכמות קטנה מהרקמה הבריאה המקיפה אותו, תוך ניסיון לשמור על מבנה השד ככל הניתן, וניתוחים שבהם מבוצעת הסרה מלאה של השד (מסטקטומי, Mastectomy).

בשיחה עם הרופא/ה חשוב לקבל המלצות על סוג הניתוח המתאים ביותר, בהתאם להיקף הגידול הסרטני, מיקומו ומידת התפשטותו. השיקום לאחר הניתוח אינו תלוי רק בסוג הניתוח, אלא גם במידת מעורבות המטופלת בקבלת החלטות הקשורות בטיפול. לקראת הביקור אצל הרופא/ה מומלץ להכין רשימת שאלות ולוודא שהתהליך ברור ומובן לפני קבלת ההחלטה על הניתוח (בהמשך תמצאי רשימת שאלות אפשריות). ניתן גם לפנות לקבלת חו"ד נוספת לגבי סוג הניתוח המומלץ.

ניתוחים משמרי שד (למפקטומי, Lumpectomy)

בקרב מרבית המטופלות ניתן לבצע ניתוח מסוג זה, כאשר הצוות הרפואי מעריך כי ניתן לשמר את השד עם תוצאה קוסמטית טובה ככל האפשר. היכולת לבצע ניתוחים משמרי שד תלויה בכמה גורמים: היקף הגידול, סוג הגידול, שלב המחלה והיחס בין היקפו של הגידול ובין גודלו ומבנהו של השד הבריא.

מחקרים ארוכי טווח רבים מצאו כי סיכויי החלמתן של נשים שעברו ניתוחים משמרי שד, בתוספת טיפולים בקרינה, זהים לסיכויי החלמתן של מטופלות שעברו כריתת שד מלאה. לכן ההעדפה הברורה היא לבצע ניתוחים אלו, אלא אם כן, בנסיבות מסוימות, יש צורך רפואי ברור להסיר את השד כולו.

סוגי הניתוחים משמרי שד הם:

1. למפקטומי (Lumpectomy) - הסרה כירורגית של הגוש הסרטני, עם שוליים בריאים, תוך שמירה מרבית על השד.
2. קוודרנטקטומיה (Quadrantectomy) - הסרת רביע השד שבו ממוקם הגידול הסרטני.
3. בחלק מהמקרים עלול להתברר בבדיקה פתולוגית סופית כי גבולות הכריתה אינם נקיים מגידול כפי שחשבה הכירורגית במהלך הניתוח, ובמצב זה יישקל הצורך בניתוח נוסף להרחבת הכריתה הקודמת.

היתרון העיקרי של כריתת גוש בלבד טמון בשמירה ככל הניתן על המראה והתחושה בשד. כמו כן,  זמן ומהלך ההחלמה קל וקצר יותר מאשר בכריתת שד מלאה. עם זאת, יש לכך כמה השלכות. ניתוח מסוג זה מלווה בטיפולים משלימים, כגון טיפולים בקרינה לאחר הניתוח, כדי להפחית את הסיכון להישנות מחלה מקומית באותו השד. ייתכן שיהיה צורך בניתוח נוסף אחד או יותר לאחר כריתת הגוש הראשונית. במהלך כריתת גוש המנתח מסיר את הגידול הסרטני וחלק מהרקמה הבריאה סביבו (הנקראת "שוליים"). אם בדו"ח הפתולוגי יסתבר כי ישנם תאים סרטניים בשוליים, יש להסיר עוד רקמה עד שהשוליים יהיו נקיים מתאים סרטניים.

ניתוחים להסרה מלאה של השד (מסטקטומי, Mastectomy)

כיום נשים רבות מאובחנות בשלביה המוקדמים של המחלה, ולכן ניתוח משמר שד נחשב טיפול מועדף בסרטן השד. הסרה מלאה של השד מתבצעת כאשר אין אפשרות לבצע ניתוח משמר שד או כאשר זוהי בחירתה של האישה, מתוך הבנה מלאה של ההשלכות של ניתוח כזה.

הסיבות לניתוח הסרה מלאה כוללות:

• הגידול הסרטני נרחב וממדי השד עצמו קטנים. במצב זה קיים קושי להסיר את הגידול הסרטני יחד עם שוליים נקיים, ולקבל תוצאות קוסמטיות טובות.
• אובחן יותר מגידול סרטני אחד בשד, בשני רביעים שונים.
• מדובר בגידול סרטני חוזר בשד שעבר טיפול בקרינה בעבר או בגידול סרטני בשלב מתקדם.

הרופאה המנתחת תעריך את הצורך לבצע ניתוח הסרה מלאה של השד בהתאם לבדיקות ההדמיה, שלב המחלה, מיקום ואופי הגידול הסרטני, גודל השד, היכולת להשיג תוצאה קוסמטית טובה, מצב בריאותה הכללי וגילה של המטופלת, ורצונה. במקרה של הסרת שד מלאה חשוב לברר מהן האפשרויות לביצוע שחזור שד ולהתייעץ עם אונקולוגית וכירורגית פלסטית לפני קבלת החלטות.

עבור חלק מהנשים הסרת השד כולו עשויה להעניק שקט נפשי רב יותר, שכן במקרה זה קיים סיכוי גדול יותר למנוע הישנות סרטן שד, ולהפחית את הסיכון להזדקק לניתוחים נוספים לטיפול בסרטן.

ניתוח להסרה מלאה של השד נמשך זמן רב יותר מכריתת גוש, וכרוך בזמן החלמה ממושך יותר ובתופעות לוואי רבות יותר לאחר הניתוח.

לרוב אין צורך בטיפולי קרינה לאחר ניתוח הסרה מלאה, אך ישנם גם מקרים מעטים שבהם תוצאות הדו"ח הפתולוגי מצביעות על הצורך בטיפולי קרינה משלימים.

סוגי ניתוחים של הסרה מלאה הם:

• הסרה רדיקלית מתונה של השד (Modified Radical Mastectomy - MRM): הסרת השד הנגוע כולו יחד עם כל בלוטות הלימפה של בית השחי.
• הסרה פשוטה של השד (Simple Mastectomy): השד כולו מוסר, ללא קשריות הלימפה מבית השחי.
• הסרת השד כולו עם דגימת קשריות הזקיף בלבד.
• הסרת רקמת השד, תוך שימור מקסימלי של עור השד, עם או ללא שימור הפטמה (Skin-Sparing Mastectomy). 
  
  

ניתן להפנות שאלות למומחים בפורום בנושא סרטן השד

שחזור שד

הבחירה באפשרות השחזור המתאימה תלויה בסוג ניתוח הכריתה שצפוי להתבצע, כמו גם במאפיינים נוספים, כגון היקף ומיקום הגידול, מצב רפואי כללי, גיל והעדפה אישית.

ניתן לבצע את השחזור מיד באותו ניתוח יחד עם הכריתה או לאחר ניתוח הכריתה וסיום הטיפולים הנלווים, אם ניתנים, בניתוח נפרד. השחזור המיידי עשוי למנוע את הצורך בניתוחים נוספים, אולם מאריך את משך ומורכבות ניתוח הכריתה. כמו כן, אם יש צורך בטיפול בקרינה לאחר השחזור, הוא עלול להשפיע על הצורה של השד המשוחזר.

אם את עומדת לעבור ניתוח משמר שד, מומלץ להתייעץ עם צוות רופאים רב תחומי הכולל כירורגית, אונקולוגית, רופאת הדמיה וכירורגית פלסטית, לגבי אפשרויות השחזור העומדות בפניך.

למידע נרחב על שחזור שד, ראי כאן

ב'יד להחלמה'® של האגודה למלחמה בסרטן תוכלי להיפגש עם מתנדבת שעברה שחזור שד, והוכשרה במיוחד כדי לסייע לך בתהליך ההתמודדות, בליווי, בתמיכה ובמידע: 1-800-36-07-07.

בפורום סרטן השד באתר האגודה ניתן להפנות שאלות לכירורגית פלסטית.

שאלות לכירורגית המטפלת לפני הניתוח

• איזה סוג ניתוח מומלץ לי לבצע?
• מהם היתרונות והחסרונות של כל סוג ניתוח?
• כמה זמן יימשך הניתוח?
• האם ניתן להסתפק בהסרה של בלוטת הזקיף  בלבד או שיש צורך בהסרת בלוטות בית שחי?
• האם יש אמצעי שמוודא שהשוליים ייצאו נקיים ושמפחית את הצורך בניתוח נוסף?
• מהם הסיבוכים האפשריים וכיצד ניתן להתמודד איתם?
• האם יישארו לאחר הניתוח נקזי נוזלים? אם כן, לכמה זמן?
• מה להכין לקראת הניתוח? (חזייה מיוחדת וכד')

האם צפויים שינויים כלשהם בתפקוד הגופני שלי?

לאחר הניתוח, מהן המגבלות הצפויות לי בתפקוד היומיומי?

• האם ישתנה משהו בהופעת החיצונית?
• האם צפויים כאבים?
• על אילו תופעות עליי לדווח לצוות המטפל?
• כיצד יש לטפל בצלקת הניתוחית?
• מתי מומלץ להתחיל בתרגילי פיזיותרפיה?
• מתי, היכן ועל ידי מי, מומלץ לקבל עיסוי לימפטי?
• בנוסף למעקב אונקולוגי, האם ייערך מעקב גם על ידי הכירורגית, ובאיזו תדירות?
• מתי אוכל לחזור לתפקוד מלא?
• מתי עליי לפנות למכון האונקולוגי?
• האם אוכל להניק אחרי הניתוח אם ארצה בכך?

ניתן לקבל מידע נוסף ולהפנות שאלות למומחים בפורום סרטן השד.

בדיקות המתבצעות בזמן ניתוח כריתה או לאחריו

אם סרטן השד מתפשט, הוא בדרך כלל מגיע תחילה לבלוטות לימפה סמוכות מתחת לבית השחי.

כדי לבדוק אם הסרטן התפשט מחוץ לשד, מסירים בלוטת לימפה אחת או יותר מתחת לבית השחי  ובודקים אותן במעבדה.

לרוב מבוצעת ביופסיה של בלוטת הזקיף (SLNB), שבמהלכה מוסרות רק מספר קטן של בלוטות לימפה. במקרים מסוימים ייתכן שיהיה צורך בניתוח הסרה של בלוטות לימפה בבית השחי (ALND), שבו מוסרות יותר בלוטות לימפה.

ניתוח בלוטות לימפה מבוצע לרוב כחלק מהניתוח העיקרי להסרת סרטן השד, אך לעיתים הוא עשוי להתבצע כניתוח נפרד.

ביופסיה של בלוטת הזקיף (Sentinel Lymph Node Biopsy)

גידול ממאיר בשד עלול להתפשט ולשלוח גרורות בגוף דרך מערכת הלימפה. חשוב לבדוק אם קיימות גרורות בבלוטות לימפה כדי לקבוע את שלב המחלה ולכוון את הטיפול האונקולוגי.

לרוב התאים הממאירים המתפשטים במערכת הלימפה מגיעים קודם כל לבלוטות הלימפה הקרובות לאזור הגידול, בבית השחי. בלוטת הזקיף (או קשרית הזקיף) מוגדרת כבלוטה הראשונה שאליה זורם נוזל לימפה מהגידול.

המטרה בביופסיית קשרית הזקיף היא להפחית ככל האפשר את הצורך בהוצאתן בניתוח הכריתה של בלוטות הלימפה באזור הגידול.

אם נמצא כי קשרית הזקיף נקייה מתאים סרטניים, סביר להניח שגם שאר בלוטות הלימפה באותו אזור אינן נגועות ואז אין צורך להוציא אותן בניתוח.

כמות מזערית של חומר (נוזל רדיואקטיבי ו/או צבע כחול) מוזרק לאזור סביב הגידול הסרטני, ובאמצעות מכשור רפואי מתאים הרופאה במכון לרפואה גרעינית והמנתחת ממפות את האזור. המנתחת מסירה רק את קשריות הלימפה הצבועות (קשריות הזקיף) ומעבירה את הדגימה לבדיקה פתולוגית.

במקרים שבהם לא יימצאו תאים סרטניים בקשריות הזקיף, בתום הבדיקה הקפדנית המלאה, ישנה סבירות גבוהה כי כל הקשריות האחרות בבית השחי גם הן אינן נגועות, ולכן לא יהיה צורך להסירן. להסרת קשריות הזקיף עצמן שיעור נמוך מאוד של סיבוכים, אם כי בחלק מהמקרים (כ-5%) לא מאותרות גרורות לימפטיות, אף על פי שהן קיימות.

ניתוח בלוטות לימפה אקסילריות (Axillary Lymph Node Dissection – ALND)

אם יתברר כי קשרית הזקיף נגועה, יש לשקול להסיר את יתר קשריות הלימפה באזור.

הנטייה כיום היא להפחית את הניתוחים הנרחבים מסוג ALND בבית השחי, כי אין בכך כדי לשפר את הסיכוי לריפוי בחלק ניכר מהם.  

אפיון מולקולרי של הגידול 

לאחר הסרת הגידול, הרקמה נשלחת למכון הפתולוגי לבדיקות נוספות. הפתולוגית בוחנת את הגידול במיקרוסקופ, קובעת את גודלו, ובודקת אם נמצאו קשריות לימפה נגועות במחלה וכמה. בנוסף, היא מבצעת צביעות מיוחדות של תאי הגידול, המסייעות לקביעת הטיפול היעיל ביותר. בכל גידול מהשד נעשית צביעה לרצפטורים לאסטרוגן ולפרוגסטרון, הקובעת אם טיפול הורמונלי יכול להתאים. כמו כן, נעשית צביעה לחלבון HER2 כדי לקבוע אם טיפול תרופתי, כגון הרצפטין, עשוי להתאים.

קיימות בדיקות נוספות שניתן לבצע בגידול, במטרה לסייע לאונקולוגית בבחירת הטיפול המתאים. בגידולים שהםER  חיובי, יומלץ לחלק מהנשים לבצע בדיקות לאבחון מולקולרי מדויק יותר של הגידול. הבדיקות נקראות אונקוטייפ (®Oncotype DX), מאמפרינט (®MammaPrint), פרוסיגנה (®Prosigna) ואנדופרדיקט (® EndoPredict). בדיקות אלו בודקות את פעילותם של מספר רב של גנים בו-זמנית בתאי הגידול הסרטני, וקובעות את 'הפרופיל המולקולרי' שלו. במקרים מסוימים הן מסייעות בהחלטה אם להוסיף טיפולים כימיים לטיפול המוצע, או שניתן להימנע מהם, בהתאם לסוג הפרופיל שנקבע בבדיקה.

חשוב לציין כי לא כל קופות החולים משתתפות במימון מלא של בדיקות אלו, ויש לוודא נושא זה מול קופת החולים. כיום נבדקות בעולם שיטות נוספות חדשות כדי לסייע בפיתוח התאמה אישית ייחודית של הטיפול לכל אישה, בהתאם לפרופיל הגנטי שלה.

חשוב לציין, הבדיקות הללו לא הוכחו כיעילות לניבוי סיכון להישנות עבור אנשים עם סרטן שד חיובי ל-HER2 או מסוג טריפל נגטיב. כמו כן, הן אינן מומלצות לנשים שהתגלו אצלן תאים סרטניים ביותר משלוש בלוטות לימפה.

לאחר הניתוח 

תהליך ההחלמה מהניתוח תלוי בכמות הרקמות שהוסרו ובמיקומו של הגידול. ההתאוששות מניתוח משמר שד מהירה יותר מאשר מניתוח הסרה מלאה של השד. הסרת קשריות הלימפה מבית השחי כחלק מהניתוח עלולה גם היא לגרום לכאבים, לעיתים יותר מהניתוח עצמו, כמו גם להצטברות נוזלים בזרוע, מצב הנקרא 'לימפאדמה' המלווה בנפיחות בזרוע, בצד השד שנפגע.

למידע מפורט על לימפאדמה ראי כאן.

ניתוח הסרה מלאה של השד עלול לפגוע באיזון הגוף (במיוחד אם השדיים גדולים), ולכאבים בצוואר ובגב. העור באזור החזה עלול להימתח, ושרירי הזרוע והכתף עלולים להתקשות. לעיתים מטופלות מאבדות מכוחן הגופני באזורים שנפגעו. רצוי להיעזר בפיזיותרפיסטית לקבלת תוכנית מותאמת לחיזוק השרירים.

החזרה הביתה

חלק מבתי החולים נוהגים לשחרר את המטופלות לביתן יום לאחר הניתוח, עם נקזים תלויים מתחת לבית השחי (שאליהם מתנקזים נוזלי לימפה ושאריות דם מהפצע הניתוחי), והן מתבקשות לרוקן אותם באופן עצמאי מדי יום. אם קיים קושי כלשהו בביצוע המשימה - יש לדווח לצוות המטפל.

החזרה הביתה ולשגרה יכולה להיות מלווה בחששות ואי-ודאות. חשוב שתזכרי כי בימים הראשונים תרגישי עייפות וחולשה, אולי אף כאבים. זהו דבר טבעי. הרגילי עצמך, בקצב שלך, להתנהלות השגרתית בבית. בתקופה הראשונה לאחר הניתוח כדאי שתרבי במנוחה ולא תתאמצי מעל לכוחותייך. רצוי לבקש עזרה ולבטא את הרגשתך האמיתית. ניתוח שד אינו מחייב מלתחה חדשה. תוכלי להשתמש בבגדייך, כולל החזיות, גם בעתיד. יידרשו אולי תיקון ו/או התאמה. תחושת אי-הנוחות תחלוף עם הזמן, ואת תשובי לאיתנך ותוכלי לחזור לתפקוד מלא.

פיזיותרפיה

כדי לחזק את השרירים באזור הניתוח ולמנוע התקשות מקומית, תינתן לך הדרכה לביצוע תרגילי פיזיותרפיה מיוחדים למצבך. פגיעה עצבית באזור המנותח עלולה לגרום בחלק מהמטופלות לתחושת עקצוץ או לחוסר תחושה באזור החזה והזרוע. עם הזמן והתקדמות ההחלמה צפויות תופעות אלו לחלוף בהדרגה.

למנתחות שונות העדפות שונות לגבי הפעלת הכתף לאחר הניתוח. ככלל, עלייך לקבל הנחיות מהפיזיותרפיסטית בבית החולים. אם הוסרו רק קשריות הזקיף, מומלצת הפעלת הכתף לטווחים מלאים בכל הכיוונים, כדי למנוע יצירת צלקת נוקשה בבית השחי. אם הוסרו בניתוח כל קשריות הלימפה - עלייך להפעיל את האזור באופן מתון יותר, עד גבול הכאב (בדרך כלל עד 90 מעלות), עד להוצאת הנקז שהושאר לאחר הניתוח. תרגילים אלו חיוניים עד מאוד למתיחת הצלקת, להבטחת תנועה חופשית של הכתף והזרוע, ולשמירה על גוף זקוף.

שינה

בתקופת ההחלמה חלק מהנשים מגלות שנוח להן לישון עם כרית מתחת לכתף בצד של הניתוח. בתנוחה זו הזרוע מונחת לצד הגוף, או מכופפת קלות מעבר לראש. אם את רגילה לישון על הבטן, את יכולה להשתמש בכרית אחת, או שתיים, כדי לתמוך באזור הרגיש.

רחצה בים או בבריכה

שחייה מומלצת מאוד כפעילות גופנית התורמת לחיזוק הגוף ולהעלאת האנרגיה. אם את נעזרת בתותב (פרוטזה) חלקי או מלא, תוכלי להשתמש בבגד הים הקודם שלך, לאחר שתתקיני בחזייה כיס להבטחת יציבות התותב. אם את זקוקה לבגד ים חדש, קיימים דגמים בשוק שיתאימו לצרכייך. אין צורך בהזמנת בגד ים מיוחד.

ב'טלמידע'® של האגודה למלחמה בסרטן ניתן לקבל ללא תשלום רשימת חנויות בהן ניתן לרכוש תותבים וחזיות: 1-800-360-07-07.

עצות מעשיות

• התרגלי לשאת חפצים כגון ארנק או חבילה בתוך זרועך, כאשר המרפק כפוף (כמו החזקת תינוק) וזאת כדי למנוע משיכת הכתף בצד המנותח.
• בעת שכיבה - השתדלי להחזיק את זרועך מעל ראשך. בעת ישיבה - השעיני את הזרוע בגובה הכתף על גבי הספה, או משענת הכיסא.
• המשיכי לתרגל את פעילות היד בפעילויות יומיומיות. עם הזמן ישתחרר מתח הצלקת.
• תוכלי לחזור בהדרגה לסוגי הספורט והתחביבים בהם עסקת קודם לניתוח. יש לשים לב שכל עוד הצלקת הניתוחית לא הגלידה - חשוב להיזהר בביצוע פעילויות הדורשות את מאמץ הזרועות, כגון נהיגה, שחייה או טניס, ולעשות זאת בהדרגה.
• בתקופה הראשונה לאחר הניתוח העור סביב האזור שנותח עלול להיות רגיש. התייעצי עם הרופאה בנושא זה. אל תשתמשי על דעת עצמך במשחות שונות. אם את מקבלת טיפול בקרינה (רדיותרפיה), ייתכן שיינתנו לך הוראות מיוחדות כיצד לטפל בעור באזור זה, ורצוי למלא אותן במדויק.
• כשאת רוחצת את מקום הניתוח, עשי זאת בעדינות, ונגבי ללא שפשוף.
• כשיש פצע ניתוחי בבית השחי, אין למרוח משחות וקרם גוף. אם הצוות הרפואי אישר לך שימוש בדיאודורנט בעת קבלת הטיפול הקרינתי, יש להקפיד לבחור תכשיר נטול אלומיניום ואלכוהול. אם אינך מקבלת טיפול בקרינה והפצע הניתוחי החלים, אין מניעה להשתמש בדיאודורנט.
• קיימות שיטות שונות בכל הקשור בניתוח ובטיפולים שלאחריו. אין מקרה אחד דומה למשנהו, וכל טיפול מותאם באופן אישי למטופלת.
• שימי לב לשינויים בשדייך ובגופך והקפידי על ביקורי המעקב אצל הרופא המטפל במכון האונקולוגי, בהתאם לתדירות שתיקבע לך.

טיפולי המשך 

כהשלמה לטיפול הניתוחי, נשים רבות מקבלות טיפולים נוספים, כגון טיפול בקרינה, כימי, ביולוגי או הורמונלי, במטרה להפחית את הסיכון לחזרת המחלה או להתפשטותה. השיקולים הרפואיים בבחירת הטיפול המשלים קשורים בגיל, בסוג הגידול, בהימצאות קשריות לימפה נגועות ובמצב הבריאות הכללי. לעיתים הטיפול כולל שילוב של כמה שיטות.