מהן מחלות מִיֶאלוֹפְרוֹלִיפֶרָטִיבִיוֹת?
תסמינים אופייניים
אבחון
מטרת הטיפול
פוליציתמיה ראשונית (פוליציתמיה ורה - PV)
תרומבוציתמיה ראשונית
מיאלופיברוזיס (לייפת)
מחקרים וניסויים קליניים
התמודדות רגשית עם מחלת הסרטן
מערך התמיכה והסיוע של האגודה למלחמה בסרטן - לחולים, למחלימים ולבני משפחותיהם
קבוצת מחלות כרוניות המתאפיינות בייצור עודף ובלתי תקין של תאי דם (תאים אדומים ו/או תאים לבנים ו/או טסיות דם) שמקורן בהפרעה בתאי גזע של מערכת הדם, במח העצם. ארגון הבריאות העולמי (WHO) מסווג קבוצת מחלות זו כחלק ממחלות סרטן הדם.
המחלות המיאלופרוליפרטיביות הקלאסיות כוללות:
הסיבוכים העיקריים בקבוצת המחלות המיאלופרוליפרטיביות כוללים:
התסמינים יכולים להופיע טרם האבחנה או בשלבים מאוחרים יותר של המחלה. לעיתים התסמינים יהיו קלים בלבד ולעיתים חמורים. התסמינים אינם ספציפיים וברוב המקרים אינם מעידים על מחלה ממארת, ועל כן יש להיוועץ ברופא מטפל:
האבחון נעשה בעיקר באמצעות בדיקות דם וביופסיית מח עצם. הקריטריונים העיקריים לאבחנה כוללים:
בדיקות נוספות יתבצעו בהתאם לתסמינים שמופיעים ולבריאות הכללית, כולל בדיקות דימות (בדרך כלל אולטרה-סאונד של הבטן).
מח העצם הוא חומר ספוגי הממלא את העצמות ומכיל תאים של מערכת הדם בשלבי הבשלה שונים, החל מתאי גזע ועד לתאים בשלים. התאים הבשלים יוצאים ממח העצם לזרם הדם על מנת לבצע את תפקידם. קיימות שלוש קבוצות עיקריות של תאי דם בוגרים:
ביופסיה (דגימת תאים) של מח העצם משמשת לאבחון של מחלות המטולוגיות ולקביעת שלב המחלה ולעיתים גם לאבחון של מחלות אחרות המערבות את מח העצם. הבדיקה מתבצעת בהרדמה מקומית בזריקה המוחדרת דרך העור לתוך העצם ולעיתים גם בטשטוש. בבדיקה נלקחת דגימה מרקמת מח העצם, בחלק האחורי של עצם האגן (עצם הכסל) וכן נשאב נוזל מח העצם אל תוך מזרק. הבדיקה נמשכת דקות אחדות, והיא עשויה לגרום לאי-נוחות, כאב ותחושת לחץ באזור הבדיקה לזמן קצר. סיבוכים נדירים: דימום, זיהום וכאב ממושך.
המטרות העיקריות בטיפול בחולים עם מחלות מיאלופרליפרטיביות הן להפחית את שיעור הסיבוכים ולהפחית את התסמינים הנלווים. מרבית הטיפולים אינם משנים את מהלך המחלה ואינם משיגים ריפוי. יש להימנע מטיפולים שעלולים להגביר את הסיכון להתקדמות המחלה.
טיפול לשם ריפוי המחלה אפשרי בחולים עם מיאלופיברוזיס בסיכון מוגבר עם התוויה להשתלת מח עצם בלבד (פרטים בפרק מיאלופיברוזיס).
פוליצתמיה ראשונית, הנקראת גם פוליציתמיה ורה PV)), נובעת ממחלה במח העצם, ולעיתים רחוקות ממחלה תורשתית. המשמעות של פוליציתמיה (אריתרוציטוזיס) היא עודף כדוריות דם אדומות.
פוליציתמיה שניונית גם היא מתאפיינת בעלייה במספר כדוריות הדם האדומות, אך עלייה זו אינה נגרמת ממחלה במח העצם אלא מסיבה אחרת המעודדת את ייצור כדורית הדם האדומות, כגון מצבים הקשורים בירידה ברמת החמצן בדם (היפוקסיה) עקב עישון, מחלת ריאות כרונית, מחלות לב כחלוניות, שהות בגובה רב, או לחלופין רמה מוגברת של ההורמון אריתרופואטין עקב מתן עודף של טיפול הורמונלי או ייצור מוגבר ע"י גידולים ועוד. הטיפול בפוליציתמיה שניונית שונה מהטיפול בפוליציתמיה ורה (ראשונית).
פוליציתמיה ורה מתאפיינת בייצור לא מבוקר של תאי דם אדומים (אריתרוציטוזיס), עם עלייה ברמות ההמוגלובין ובנפח הדם (ההמטוקריט) ועל פי רוב עלייה גם בספירת דם לבנה ובטסיות. במחצית מהחולים ישנה הגדלה של הטחול עקב ייצור עודף של תאי הדם בטחול או אגירה של תאי הדם בטחול.
PV יכולה להתפתח בכל גיל, אבל מרבית החולים מבוגרים והגיל החציוני של המחלה הוא 60 שנים.
התקדמות המחלה מ-PV למיאלופיברוזיס (פירוט בהמשך) עלולה להתרחש לאורך השנים, על פי רוב בגיל מבוגר. באופן נדיר יותר פוליציתמיה ורה עלולה לעבור התמרה ללוקמיה מיאלואידית חריפה (AML).
מוטציה בגן JAK2 – קיימת כמעט בכל החולים עם פוליציתמיה ורה (97%), המקודדת לחלבון מוטנטי JAK2. פעילותו של החלבון המוטנטי קשורה בשפעול של מסלולים תאיים שונים, הגורמים להתרבות של תאי הדם, שרידות מוגברת שלהם ויציאה שלהם ממח העצם אל הדם בצורה לא מבוקרת. המוטציה בגן נרכשת במהלך החיים ולא מולדת ולכן אינה עוברת בתורשה.
היסטוריה משפחתית - במקרים נדירים מאוד תיתכן היסטוריה משפחתית של מחלות מיאלופרוליפרטיביות הנובעת מגן פגום שעובר בתורשה.
פוליציתמיה ורה בדרך כלל מאובחנת על ידי רופא המטולוג (מומחה בהפרעות במערכת הדם). הרופא ישלול סיבות משניות (אחרות) שעלולות לגרום לפוליציתמיה. האבחנה מסתמכת על נתונים מבדיקות הדם ומבדיקת מח העצם:
הבדיקות הנדרשות:
מטרת הטיפול היא להפחית את שיעור הסיבוכים (קרישי הדם ואירועי דמם) וכן הפחתת התסמינים. הטיפול ניתן בהתאם למידת הסיכון ליצירת קריש דם.
חולים בפוליציתמיה ורה מוגדרים בסיכון נמוך או גבוה על פי הסיכון ליצירת קריש דם:
הטיפול בכל החולים עם פוליציתמיה ורה (בסיכון נמוך וגבוה) כולל:
הטיפולים האפשריים בחולים בסיכון גבוה:
*או תרופות המכילות חומר פעיל זהה, בעלות שמות מסחריים אחרים
**או תרופות המכילות חומר פעיל דומה, בעלות שמות מסחריים אחרים.
תרומבוציתמיה ראשונית היא סוג נדיר של סרטן דם, והיא שייכת לקבוצת המחלות המיאלופרוליפרטיביות.
תרומבוציתמיה/תרומבוציטוזיס - משמע עודף טסיות. תרומבוציטוזיס הנובעת ממחלה במח העצם נקראת תרומבוציתמיה ראשונית (ET). תרומבוציטוזיס שניונית יכולה לנבוע ממגוון סיבות, כגון חסר ברזל, מצבים דלקתיים, זיהום, גידול, מחלות אוטואימוניות וכו'. הטיפול בתרומבוציתמיה שניונית יקבע בהתאם לסיבה, והוא שונה מהטיפול בתרומבוציתמיה ראשונית.
המקור של תרומבוציתמיה ראשונית בשינוי בתא גזע (תא ראשוני של מערכת הדם) במח העצם. המחלה מתאפיינת בייצור לא מבוקר של טסיות הדם. המחלה יכולה להופיע בכל גיל, אך לרוב מופיעה בגיל 70-50. בחלק מהחולים יש הגדלה של הטחול עקב ייצור תאי דם בטחול ו/או תפיסה של הטחול על ידי הטסיות. המחלה עלולה להתקדם למיאלופיברוזיס (פירוט בהמשך) או לעבור במשך השנים התמרה ללוקמיה מיאלובלסטית חריפה (AML) אך בשכיחות נמוכה.
במרבית החולים ניתן לזהות אחת מתוך שלוש מוטציות (שינויים גנטיים) הקשורות בהתפתחות ובמהלך המחלה:
השינויים הגנטיים הללו מתרחשים במהלך החיים (מוטציות סומטיות) ואינם מולדים או עוברים בתורשה. במקרים נדירים מאוד תיתכן היסטוריה משפחתית של מחלות מיאלופרוליפרטיביות, הנובעת מגן פגום שעובר בתורשה.
האבחנה נעשית על ידי רופא המטולוג (מומחה בהפרעות במערכת הדם). הרופא ישלול סיבות משניות (נוספות) לתרומבוציטוזיס (עלייה בספירת הטסיות). האבחנה מסתמכת על הנתונים הבאים מבדיקות הדם ומבדיקת מח העצם:
מטרות הטיפול העיקריות הן שליטה בתסמינים של המחלה ומניעה של סיבוכים. הסיכון לקריש דם גבוה יותר בחולים בני 60 ומעלה, בחולים שסבלו מקריש דם בעברם או בחולים עם גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם, כגון עישון, לחץ דם גבוה, סוכרת, השמנה ויתר שומנים בדם. כמו כן חולים הנושאים מוטציה ב-JAK2 הם בסיכון גבוה יותר.
הטיפול בכל החולים כולל איזון של גורמי הסיכון למחלות לב וכלי דם.
בחולים בסיכון נמוך מאוד ייתכן שלא יהיה צורך בטיפול תרופתי, אלא מעקב במרפאה המטולוגית בלבד.
בחולים בסיכון נמוך לפתח קריש דם, הטיפול על פי רוב כולל אספירין במינון נמוך בלבד.
בחולים בסיכון גבוה הטיפול כולל אספירין במינון נמוך ולעיתים תוספת של תרופה המפחיתה את מספר הטסיות, כגון:
*או תרופות המכילות חומר פעיל זהה, בעלות שמות מסחריים אחרים.
מיאלופיברוזיס היא מחלה נדירה השייכת לקבוצת המחלות המיאלופרוליפרטיביות. מיאלופיברוזיס יכולה להתפתח כמחלה ראשונית במח העצם או משנית, לאחר התקדמות של מחלה קודמת, כגון פוליציתמיה ורה או תרומבוציתמיה ראשונית. מיאלופיברוזיס היא מחלה כרונית שמקורה בתאי גזע במח העצם. המחלה מתאפיינת בהתפתחות של רקמה פיברוטית (צלקתית) במח העצם והפרעה בייצור תאי הדם התקינים. על פי רוב היא מתבטאת בירידה בספירות הדם - אנמיה (ירידה בהמוגלובין), ירידה בספירת הכדוריות הלבנות וירידה בספירת הטסיות. לעיתים ייצור תאי הדם מתרחש ברקמות שמחוץ למח העצם, כאשר הטחול הוא האתר העיקרי, והתוצאה היא הגדלה ניכרת שלו.
מיאלופיברוזיס יכולה להופיע בכל גיל, הגיל החציוני הוא 65.
מהלך המחלה הוא הטרוגני (משתנה מחולה לחולה) - ממחלה קלה עם פרוגנוזה טובה ועד למחלה קשה מאוד, עם ירידה משמעותית באיכות החיים וקיצור משמעותי בתוחלת החיים.
ירידה בתוחלת החיים בחולים עם מיאלופיברוזיס נובעת ממספר סיבות, כגון התקדמות של המחלה, התמרה ללוקמיה מיאלובלסטית חריפה (AML), נטייה לדימום, קרישיות יתר ונטייה לזיהומים.
גורמים גנטיים: ביותר מ-90% מהחולים קיימת בגנים מוטציה אחת מתוך שלוש מוטציות אופייניים:
אלו הן מוטציות סומטיות (נרכשות במהלך החיים), והן אינן עוברות בתורשה. המוטציות הללו גורמות לשפעול של מסלולים תאיים הקשורים בהתפתחות ובמהלך המחלה.
התסמינים האופייניים קשורים לירידה בספירות הדם, והם בעיקר אנמיה וירידה בספירת הטסיות (תרומבוציטופניה). תסמינים אחרים נובעים מהגדלה של הטחול, וקיימים תסמינים שקשורים ל"תגובה הדלקתית" המלווה את מחלת המיאלופיברוזיס:
מיאלופיברוזיס היא מחלה נדירה, והתסמינים אינם ספציפיים, ולכן הם יכולים להעיד גם על מחלות אחרות.
בחולה עם חשד למיאלופיברוזיס אלה הבדיקות הנדרשות:
בחירת הטיפול לחולים עם מיאלופיברוזיס תלויה בכמה גורמים: גיל החולה ומצבו הבריאותי הכללי, דרגת הסיכון של המחלה והתסמינים.
קיימות שיטות חישוב שונות לקביעת דרגת הסיכון להתקדמות המחלה ולתוחלת החיים הצפויה.
ישנן ארבע קבוצות סיכון עיקריות: סיכון נמוך (Low), סיכון בינוני-נמוך Intermediate 1)), סיכון בינוני-גבוה (Intermediate 2), וסיכון גבוה (High). עד לאחרונה היה מקובל לחשב את דרגת הסיכון בהסתמך על מדדים קליניים בעיקר (למשל גיל, נוכחות של תסמינים, נוכחות של אנמיה וכו'). בשנים האחרונות דרגת הסיכון מחושבת גם בהסתמך על מדדים מעבדתיים, כולל מדדים ציטוגנטיים (שינויים גנטיים).
חולים בדרגת סיכון נמוכה או בינונית, ללא תסמינים, יזדקקו להמשך מעקב במרפאה המטו-אונקולוגית ולא יזדקקו לטיפול.
חולי מיאלופיברוזיס בדרגת סיכון נמוכה או בינונית, עם תסמינים, יזדקקו לטיפול בהתאם לתסמינים.
חולים בדרגת סיכון בינונית-גבוהה או גבוהה יזדקקו לטיפול.
טיפול שמתאים בדרך כלל לחולים צעירים יותר, בבריאות טובה יחסית, למעט המיאלופיברוזיס, שנמצא להם תורם מתאים ושנמצאים בקבוצת סיכון בינונית-גבוהה או גבוהה. זהו למעשה הטיפול היחיד כיום המאפשר ריפוי של המחלה.
למידע נוסף על השתלת תאי גזע.
רוקסוליטיניב – Ruxolitinib (ג'קווי® – ®Jakavi)*
פדרטיניב – Dedratinib (אינרביק® - ®Inrebic)*
תרופות אלה מעכבות את החלבון JAK2. טיפול מסוג זה יעיל בהקטנה של הטחול, משפר תסמינים כגון חום, הזעות לילה וירידת משקל, משפר איכות חיים ומאריך תוחלת חיים. תרופות נוספות ממשפחה זו עדיין נמצאות במסגרת מחקר, וחלקן קיבלו את אישור ה- FDA בהתוויות מסוימות.
*או תרופות המכילות חומר פעיל דומה, בעלות שמות מסחריים אחרים
טיפולים נוספים במיאלופיברוזיס כוללים טיפול תומך, טיפול תרופתי במעכבי החלבון JAK2 וטיפול תרופתי אחר, קרינה או ניתוח להסרת הטחול. יעילות הטיפולים מוגבלת, ולרוב לזמן קצוב.
בחולים עם אנמיה הנזקקים לעירויי דם תכופים:
בחולים עם הגדלה תסמינית של הטחול:
בחולים עם ספירת טסיות נמוכה:
בחולים עם ספירות דם גבוהות:
טיפולים נוספים:
מחקרים למציאת דרכים חדשות לטיפול יעיל בסרטן לכל המטופלים נערכים כל העת. אם מחקרים מוקדמים (מחקרי פאזה 1–2) מראים שטיפול חדש עשוי להיות טוב יותר מהטיפול המקובל, האונקולוגים עורכים מחקרים להשוואה בין הטיפול החדש לטיפולים המקובלים הטובים ביותר בנמצא (מחקרי פאזה 3).
מחקרים כאלה נקראים מחקרים קליניים (או ניסויים קליניים), והם הדרך האמינה היחידה לבחינת טיפול חדש. לעיתים קרובות משתתפים במחקרים האלה כמה מרכזים רפואיים בארץ, ובדרך כלל גם מרכזים רפואיים במדינות אחרות.
מחקרים קליניים חשובים לא רק לשיפור הטיפול לטובת כל המטופלים בעתיד, אלא הם גם סיכוי אמיתי לשיפור מצבו של החולה המשתתף במחקר. כמו כן הם תורמים לקידום המאבק במחלת הסרטן ולהעמקת הידע הקשור למחלה. אם שיטת הטיפול הנבדקת במחקר מסוים תוכח כיעילה, היא עשויה להיות שיטת הטיפול המקובלת ולעזור לחולים רבים. יעילותם של רוב הטיפולים הנמצאים כיום בשימוש הוכחה בעבר במסגרת ניסויים קליניים.
במחקר קליני מבוקר פאזה 3 המשתתפים מחולקים, בדרך כלל, לשתי קבוצות:
אין מידע מוכח שהטיפול החדש הנבדק במחקר יביא לידי תוצאות טובות יותר, אך מקובל להציע טיפול חדש רק אם יש סיכוי סביר שתוצאותיו יהיו טובות יותר מהטיפול המקובל.
כדי להבטיח את בטיחות החולים ואת זכויותיהם כל פרוטוקול ניסיוני מקבל אישור של ועדה אתית, הנקראת ועדת הלסינקי, מטעם המוסד הרפואי שבו ייערך המחקר. כל משתתף מקבל העתק של הפרוטוקול ושל המסמכים הנלווים אליו, הוא נדרש לקרוא אותו ולחתום על טופס הסכמה מדעת לפני תחילת המחקר. חתימה על הטופס פירושה שהמשתתף יודע במה עוסק המחקר, מבין מדוע הוא מבוצע, מדוע הוזמן להשתתף בו, ובאיזה אופן יהיה מעורב בו.
גם לאחר מתן ההסכמה להשתתף במחקר, ניתן לפרוש ממנו בכל עת. ההחלטה שלא להשתתף בניסוי או לפרוש ממנו לא תשפיע על יחסו של הרופא בשום דרך, והוא ימשיך לתת את הטיפול המקובל הטוב ביותר.
חשוב לזכור שכל טיפול נחקר ביסודיות במחקרים מוקדמים לפני שנוסה במחקרים קליניים אקראיים ומבוקרים. ההשתתפות במחקר תסייע לקדם את מדע הרפואה ולשפר את סיכויי ההחלמה של חולים אחרים בעתיד.
תהליך אבחון מחלת הסרטן מלווה ברוב המקרים בתנודות רגשיות ובמחשבות הנעות בין תקווה לבין פחד וחשש. התגובה לאבחנה מושפעת מתכונות אישיות, מניסיון קודם עם מחלות סרטן במשפחה או בסביבה הקרובה ומסוג המחלה והסיכוי להירפא או להשיג הקלה. כל אדם מגיב בצורה שונה ובעוצמה שונה, אבל לכולם דרוש זמן כדי להסתגל למציאות של מחלה.
להמשך
למידע על מערך התמיכה של האגודה למלחמה בסרטן