ניתוחים משמרי שד (למפקטומי, Lumpectomy)

ניתוחים אלו מוצעים מלכתחילה כאשר הצוות הרפואי מעריך כי ניתן לשמר את השד עם תוצאה קוסמטית טובה ככל האפשר. במרבית המטופלות ניתן לבצע ניתוח מסוג זה, אך הדבר תלוי במספר גורמים, בהם: היקף הגידול הסרטני, מהו סוג ושלב המחלה ומהו היחס בין היקף הגידול ובין גודלו ומבנהו של השד הבריא. מחקרים ארוכי טווח מצאו כי סיכויי החלמתן של נשים שעברו ניתוחים משמרי שד, בתוספת טיפולים בקרינה, זהים לסיכויי החלמתן של מטופלות שעברו הסרת שד מלאה. לכן ההעדפה הברורה היא לבצע ניתוחים אלו, אלא אם כן, בנסיבות מסוימות, יש צורך רפואי ברור להסיר את השד כולו. סוגי הניתוחים הם:

1. למפקטומי - הסרה כירורגית של הגוש הסרטני, עם שוליים בריאים, תוך שמירה ככל הניתן על השד.

2. קוודרנטקטומי (Quadrantectomy) - הסרת רביע השד בו ממוקם הגידול הסרטני.

3. בחלק מהמקרים עלול להתברר בבדיקה פתולוגית סופית כי גבולות הכריתה אינם נקיים מגידול כפי שחשבה הכירורגית במהלך הניתוח, ובמצב זה יישקל הצורך בניתוח נוסף להרחבת הכריתה הקודמת.

הערה: טכנולוגיה חדשה בשם ®Marginprobe מאפשרת להבחין בעת הניתוח, ברמת דיוק גבוהה, בין רקמת גידול לרקמה תקינה. בעזרת המכשיר המנתחת מודדת את שולי הגידול ויכול לבצע הרחבה מיידית של השוליים, ובכך למנוע את הצורך בניתוח חוזר להרחבת הכריתה. המכשיר קיבל לאחרונה את אישור מנהל המזון והתרופות האמריקני (FDA). נכון למועד כתיבת חוברת זו, הטכנולוגיה אינה כלולה בסל הבריאות, והיא נמצאת בשימוש בחלק מהמרכזים הרפואיים בארץ, על פי מדיניות בתי החולים וללא עלות נוספת למטופלת.

אונקופלסטיקה: אונקופלסטיקה היא תחום ניתוחי חדש יחסית, במסגרת הניתוחים משמרי השד. בתחום זה משולבים השיקולים האונקולוגיים עם השיקולים האסתטיים, כאשר השיקולים האונקולוגיים תמיד עולים על השיקולים האסתטיים. בטיפול בסרטן השד קיימת כיום גישה רב-מערכתית בה מעורבים רופאים מתחומי טיפול שונים, עוד בשלב בו אובחנה המחלה. לתכנון הניתוח בתחום האונקופלסטי שותפים כירורגית, אונקולוגית, רופאת הדמיה וכירורגית פלסטית, במטרה לתת טיפול יעיל נגד המחלה, תוך התחשבות מרבית בצד האסתטי. הטכניקה האונקופלסטית מתקנת את החסר הנוצר כתוצאה מהסרת הרקמה הגידולית על ידי שימוש ברקמת השד הנותרת לצורך השלמת צורתו. השיטה עשויה לכלול שימוש בשתלים. השימוש בשיטה יגרום, בדרך כלל, להרמת או הקטנת השד המנותח, ולכן גם יהיה צורך בהתאמת השד הבריא לשד הפגוע, בו זמנית או בניתוח נפרד. היתרון הבולט של ניתוח בגישה אונקופלסטית הוא היכולת להסיר את הגידול הסרטני יחד עם שוליים רחבים ונקיים, ולהגיע לתוצאה אסתטית טובה של השד המנותח, כמו גם לסימטריה טובה עם השד השני. שיטה זו מתאימה בעיקר למקרים בהם יש צורך בכריתה נרחבת יחסית לגודל השד.

אם את עומדת לעבור ניתוח משמר שד, מומלץ לשקול ניתוח בגישה אונקופלסטית, ולהתייעץ עם צוות הרופאים המטפלים הכולל כירורגית, אונקולוגית, רופאת הדמיה וכירורגית פלסטית, שיקבעו את התאמתה לתהליך. עם זאת, יש לזכור כי לאחר הוצאת הגידול, הבדיקה הפתולוגית הסופית יכולה לקבוע כי שאריות גידול מזעריות נותרו ברקמת השד. לאחר הסטה אונקופלסטית של רקמת השד עלול להתעורר קושי ניכר באיתור המיקום של גבולות אלו, כמו גם קושי במתן מנת קרינה מדויקת לאזור הגידול (מיטת הגידול).

שחזור שד

עם השנים השתכללו השיטות בהן נעשה שימוש כדי לשחזר את השד לאחר הניתוחים להסרת הגידול הסרטני. עם זאת, ישנן נשים המעדיפות להימנע מניתוח נוסף, לחיות עם הצלקת הניתוחית ולהיעזר בשד מלאכותי (פרוטזה). אחרות מבקשות לעבור ניתוח נוסף, לשחזר את השד שנפגע, לבנותו מחדש ולהתאימו לשד השני. כמו כל ניתוח, גם תהליך השחזור מצריך הרדמה מלאה ואשפוז. ההחלטה לעבור ניתוח שחזור נובעת, לרוב, ממניעים הקשורים בתחושתה האישית של האישה ו/או בן זוגה. המנתחת הפלסטית תסביר למטופלת מהן אפשרויות השחזור המתאימות לה והפעולות הכירורגיות הכרוכות בהן. ישנם מקרים בהם ניתן לבצע שחזור מיידי, בזמן הניתוח הראשוני או בתקופת זמן כלשהי לאחריו, במטרה להתאים את הניתוח לצרכי האישה ולסייע לה בתהליך השיקום.

שחזור פטמה ועטרה

גם את הפטמה והעטרה (העיגול הכהה סביב הפטמה) ניתן לשחזר. לרוב תהליך זה מתבצע בשלב מאוחר יותר, כאשר השד המשוחזר מקבל את צורתו הסופית. כך ניתן לקבוע את המיקום המדויק ביותר של הפטמה, ולהתאימה לפטמה של השד הבריא. בדרך כלל הרופאה תציע להמתין כשלושה חודשים לפני ביצוע שחזור פטמה. הפטמה יכולה להיות משוחזרת במספר דרכים, כגון שימוש בעור השד המשוחזר עצמו, בחלק מהפטמה של השד הבריא, בעור שנלקח מאחורי האוזן ועוד. שחזור העטרה (האריאולה, האזור הכהה סביב הפטמה) נעשה על ידי השתלת עור שנלקח מאזור המפשעה, או באופן המקובל יותר, באמצעות קעקוע צבע (בדומה לכתובת קעקע), וכך נמנעת המטופלת מפעולה ניתוחית נוספת. קיימת גם אפשרות להשתמש בפטמות סיליקון, המודבקות על השד המשוחזר. ישנן נשים המסתפקות רק בשחזור השד עצמו, ואינן מבצעות שחזור פטמה ועטרה. כל אישה בוחרת לפעול בהתאם לתחושותיה האישיות ונוחיותה.

יריעה ביולוגית

יריעה ביולוגית היא יריעה מיוחדת (Acellular Dermal Matrix - ADM) בה נעשה שימוש בשחזורי שד. היריעה הביולוגית מבוססת על רקמה אנושית, העוברת תהליך עיבוד וניקוי של התאים, כך שהיא מכילה את כל מרכיבי העור הביולוגיים, ללא גורמים העלולים לגרום לדחייתה על ידי הגוף. [קיימים סוגים שונים של יריעות, ונכון לזמן כתיבת החוברת, "אלודרם"® (®AlloDerm) נמצאת בשימוש הרחב ביותר בארץ ובעולם]. השימוש ביריעות מאפשר בזמן השחזור המיידי הכנסת שתל קבוע, ללא צורך בשימוש במותחני עור, או שתלים זמניים. היריעה משמשת כתוספת רקמה המגינה על השתל (במקרים בהם יש צורך בטיפול קרינתי לאחר הניתוח), ומאפשרת עיצוב ומיקום מדויק של השתל, בסימטריה מקסימלית מול השד הנגדי. השימוש ביריעה הביולוגית כלול בעלויות הניתוח שמעבירה קופת החולים לבית החולים הציבורי בו נערך הניתוח.

בדיקות המתבצעות בזמן הניתוח או לאחריו

איתור קשריות הזקיף (Sentinel Node)

קיימת חשיבות רבה לידיעה אם תאים סרטניים התפשטו לקשריות הלימפה, שכן עובדה זו משפיעה על סיכו״ ההחלמה, כמו גם על אופי הטיפולים והמעקב לאחר הניתוח. הטכניקה המאפשרת בירור זה נקראת "טכניקת המיפוי הלימפטי": איתור והסרת קשריות הזקיף ובדיקתן הפתולוגית, במהלך הניתוח או לאחריו. ניתן לבצע מיפוי בעזרת חומר רדיואקטיבי, צבע כחול, או שניהם, על מנת להגיע לדיוק מרבי.

אם התאים הסרטניים הספיקו "לנדוד" במערכת הלימפה, מרבית הסיכויים שהם יתמקמו קודם כל דווקא בקשריות הלימפה המכונות "זקיף" ולכן איתורן ובדיקה קפדנית שלהן תהיה מדויקת יותר מבדיקה שטחית של כל הקשריות. כמות מזערית של חומר (נוזל רדיואקטיבי ו/או צבע כחול) מוזרק לאזור סביב הגידול הסרטני, ובאמצעות מכשור רפואי מתאים הרופאה במכון לרפואה גרעינית והמנתחת ממפות את האזור. המנתחת מסירה רק את קשריות הלימפה הצבועות (קשריות הזקיף) ומעבירה את הדגימה לבדיקה פתולוגית.

במקרים בהם לא יימצאו תאים סרטניים בקשריות הזקיף בתום הבדיקה הקפדנית המלאה, ישנה סבירות גבוהה כי כל הקשריות האחרות בבית השחי גם הן אינן נגועות, ולכן לא יהיה צורך להסירן. להסרת קשריות הזקיף עצמן שיעור נמוך מאוד של סיבוכים, אם כי בחלק מהמקרים (כ-5%) לא מאותרות גרורות לימפטיות למרות שהן קיימות.

אם יסתבר כי קשרית הזקיף נגועה, יש לשקול להסיר את יתר קשריות הלימפה באזור. הנטייה כיום היא להפחית את מספר הניתוחים הנרחבים בבית השחי, כי אין בכך כדי לשפר את הסיכוי לריפוי בחלק ניכר מהן. אם המידע כי קשרית הלימפה נגועה הושג כבר בזמן הניתוח, תבוצע, בחלק מהמנותחות הזקוקות לכך, הסרת כל הקשריות בניתוח עצמו. אם הגרורות לקשרית הזקיף אותרו רק בבדיקה לאחר הניתוח, ייתכן שיעלה צורך בניתוח נוסף להסרת כל קשריות הלימפה, אם כי השכיחות של מקרים אלו הולכת ויורדת. שיטה זו, של בדיקת קשריות הזקיף, מפחיתה את מספר המקרים בהם מוסרות כל קשריות הלימפה, וכך גם מפחיתה את שיעור הנשים העלולות לסבול מבצקת לימפטית (לימפדמה) והסיבוכים הנלווים לתופעה זו.

אפיון מולקולרי של הגידול

לאחר הסרת הגידול, הרקמה נשלחת למכון הפתולוגי לבדיקות נוספות. הפתולוגית בוחנת את הגידול במיקרוסקופ, קובעת את גודלו, ובודקת האם וכמה קשריות לימפה נגועות במחלה. בנוסף, היא מבצעת צביעות מיוחדות של תאי הגידול, היכולות לכוון את האונקולוגית בקביעת מהלך הטיפול. בכל גידול מהשד נעשית צביעה לרצפטורים לאסטרוגן ולפרוגסטרון, הקובעת אם טיפול הורמונלי מתאים לחולה. כמו כן, נעשית צביעה לחלבון שנקרא 'הר טו' (HER2) כדי לקבוע אם טיפול תרופתי, כגון הרצפטין, עשוי להתאים.

קיימות בדיקות נוספות אותן ניתן לבצע בגידול, במטרה לסייע לאונקולוגית בבחירת הטיפול המתאים. לאחרונה פותחו בדיקות לאבחון מולקולרי מדויק יותר של הגידול, בשם אונקוטייפ (®Oncotype DX), מאמפרינט (®MammaPrint), פרוסיגנה (®Prosigna) ואנדופרדיקט (® EndoPredict). בדיקות אלו בודקות את פעילותם של מספר רב של גנים בו-זמנית בתאי הגידול הסרטני, וקובעות את 'הפרופיל המולקולרי' שלו. במקרים מסוימים הן מסייעות בהחלטה אם להוסיף טיפולים כימיים לטיפול המוצע, או שניתן להימנע מהם, בהתאם לסוג הפרופיל שנקבע בבדיקה. חשוב לציין כי לא כל קופות החולים משתתפות במימון מלא של בדיקות אלו, ויש לוודא נושא זה מול קופת החולים. כיום נבדקות בעולם שיטות נוספות חדשות כדי לסייע בפיתוח התאמה אישית ייחודית של הטיפול לכל אישה, בהתאם לפרופיל הגנטי שלה.

לאחר הניתוח

תהליך ההחלמה מהניתוח תלוי בכמות הרקמות שהוסרו בניתוח ובמיקומו של הגידול הסרטני. ההתאוששות מניתוח משמר שד מהירה יותר מאשר מניתוח הסרה מלאה של השד. הסרת קשריות הלימפה מבית השחי כחלק מהניתוח עלולה גם היא לגרום לכאבים, לעיתים יותר מהניתוח עצמו, כמו גם להצטברות נוזלים בזרוע, מצב הנקרא ׳לימפדמה׳ המלווה בנפיחות בזרוע, בצד השד שנפגע (פירוט בהמשך). ניתוח הסרה מלאה של השד עלול לפגוע באיזון הגוף (במיוחד אם מדובר במטופלת בעלת שדיים גדולים), ולכאבים בצוואר ובגב. העור באזור החזה עלול להימתח, ושרירי הזרוע והכתף עלולים להתקשות. לעיתים מטופלות מאבדות מכוחן הגופני באזורים שנפגעו.

החזרה הביתה

החזרה הביתה ולשגרה יכולה להיות מלווה בחששות ואי-ודאות. חשוב שתזכרי כי בימים הראשונים את יכולה להרגיש עייפות וחולשה, אולי אף כאבים. אלה תחושות טבעיות שאינן צריכות להדאיג אותך. חזרי לשגרה בקצב שלך. בתקופה הראשונה לאחר הניתוח כדאי שתרבי במנוחה ולא תתאמצי מעל לכוחותייך. מותר לך לבקש עזרה ולבטא את הרגשתך האמיתית. ניתוח שד אינו מחייב מלתחה חדשה. תוכלי להשתמש בבגדייך, כולל החזיות, גם בעתיד. יידרשו אולי תיקון ו/או התאמה קטנים. תחושת אי-הנוחות תחלוף עם הזמן, את תשובי לאיתנך, ותוכלי לחזור לתפקוד מלא.

פיזיותרפיה

כדי לחזק את השרירים באזור הניתוח ולמנוע התקשות מקומית, תינתן לך הדרכה לביצוע תרגילי פיזיותרפיה מיוחדים למצבך. פגיעה עצבית באזור המנותח עלולה לגרום בחלק מהמטופלות לתחושת עקצוץ, או לחוסר תחושה באזור החזה והזרוע. עם הזמן והתקדמות ההחלמה צפויות תופעות אלו לחלוף בהדרגה. בחלק מבתי החולים נהוג לשחרר את המטופלות לביתן יום לאחר הניתוח, עם נקזים תלויים מתחת לבית השחי (אליהם מתנקזים נוזלי לימפה ושאריות דם מהפצע הניתוחי), והן מתבקשות לרוקן אותם באופן עצמאי מדי יום. אם קיים קושי כלשהו בביצוע המשימה - יש לדווח לצוות המטפל.

למנתחים שונים העדפות שונות לגבי הפעלת הכתף לאחר הניתוח. ככלל, עלייך לקבל הנחיות מהפיזיותרפיסטית בבית החולים. אם הוסרו רק קשריות הזקיף, מומלצת הפעלת הכתף לטווחים מלאים בכל הכיוונים, כדי למנוע יצירת צלקת נוקשה בבית השחי. אם הוסרו בניתוח כל קשריות הלימפה - עלייך להפעיל את האזור באופן מתון יותר, עד גבול הכאב (בדרך כלל עד 90 מעלות), עד להוצאת הנקז שהושאר לאחר הניתוח. תרגילים אלו חיוניים עד מאוד למתיחת הצלקת, להבטחת תנועה חופשית של הכתף והזרוע, ולשמירה על גוף זקוף.

שינה

בתקופת ההחלמה חלק מהנשים מגלות שנוח להן לישון עם כרית מתחת לכתף בצד של הניתוח. בתנוחה זו הזרוע מונחת לצד הגוף, או מכופפת קלות מעבר לראש. אם את רגילה לישון על הבטן, את יכולה להשתמש בכרית אחת, או שתיים, כדי לתמוך באזור הרגיש של מקום הניתוח.

רחצה בים או בבריכה

שחייה מומלצת מאוד, לא רק כתרגול, אלא גם להרגשת בריאות ורעננות כללית. אם את נעזרת בתותב (פרוטזה) חלקי או מלא, תוכלי להשתמש בבגד הים הקודם שלך, לאחר שתתקיני בחזייה כיס, להבטחת יציבות התותב. אם את זקוקה לבגד ים חדש, קיימים דגמים בשוק שיתאימו לצרכייך. אין צורך בהזמנת בגד ים מיוחד.

עצות מעשיות:

• התרגלי לשאת חפצים כגון ארנק או חבילה בתוך זרועך, כאשר המרפק כפוף (כמו החזקת תינוק) וזאת כדי למנוע משיכת הכתף בצד המנותח.
• בעת שכיבה - השתדלי להחזיק את זרועך מעל ראשך. בעת ישיבה - השעיני את הזרוע בגובה הכתף על גבי הספה, או משענת הכיסא.
• המשיכי לתרגל את פעילות היד בפעילויות יומיומיות. עם הזמן ישתחרר מתח הצלקת.
• תוכלי לחזור בהדרגה לסוגי הספורט והתחביבים בהם עסקת קודם לניתוח. יש לשים לב שכל עוד הצלקת הניתוחית לא הגלידה - חשוב להיזהר בביצוע פעילויות הדורשות את מאמץ הזרועות, כגון נהיגה, שחייה או טניס, ולעשות זאת בהדרגה.
• בתקופה הראשונה לאחר הניתוח העור סביב האזור שנותח עלול להיות רגיש. התייעצי עם הרופאה בנושא זה. אל תשתמשי על דעת עצמך במשחות שונות. אם את עוברת טיפול קרינתי, ייתכן שיינתנו לך הוראות מיוחדות כיצד לטפל בעור באזור זה, ורצוי למלא אותן במדויק.
• כשאת רוחצת את מקום הניתוח, עשי זאת בעדינות, ונגבי ללא שפשוף.
• כשיש פצע ניתוחי בבית השחי, אין למרוח משחות וקרם גוף. אם אינך עוברת טיפול קרינתי והפצע הניתוחי החלים, אין מניעה להשתמש בדאודורנט. אם הצוות הרפואי אישר לך שימוש בדאודורנט בעת קבלת הטיפול הקרינתי יש להקפיד לבחור כזה שהינו נטול אלומיניום ואלכוהול.
• קיימות שיטות שונות בכל הקשור בניתוח ובטיפולים שלאחריו. אין מקרה אחד דומה למשנהו. אל תשווי את מצבך עם מצבן של אחרות והימנעי מהסקת מסקנות שעלולות להיות מוטעות.
• שימי לב לשינויים בשדייך ובגופך והקפידי על ביקורי המעקב אצל הרופא המטפל בך, במכון האונקולוגי, בהתאם לתדירות שתיקבע לך.

כהשלמה לטיפול הניתוחי, נשים רבות מקבלות גם טיפולים נוספים, כגון טיפול קרינתי, כימי, מכוונן או הורמונלי, במטרה להפחית את הסיכון לחזרת המחלה או להתפשטותה. השיקולים הרפואיים בבחירת הטיפול המשלים קשורים בגיל האישה, סוג הגידול, הימצאות קשריות נגועות ומצב הבריאות הכללי. לעיתים הטיפול כולל שילוב של כמה שיטות.