דצמבר 2009
פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
מנתח לב ידוע, שאצבעותיו עשו גדולות תוך שהוא מציל את חייהם של מאות ואלפי מנותחי לב, עורר כאן סערת רוחות לפני שנים אחדות, כאשר הוא עצמו שרד אירוע לב חמור, לאחר ניתוח חירום שהציל את חייו שלו.
האיש, מעשן כבד שנים רבות, ואף תאב בשרים במובן של ארוחות דשנות, התבטא כאשר התאושש מהניתוח שעבר, שאין להטיל את האשם במחלת הלב שלו בסיגריות ואף לא באומצות עתירות הכולסטרול, והוא ימשיך ליהנות משתיהן גם מכאן ואילך.
רק הגנטיקה, על פי אותו מנתח לב, קובעת את הסיכון של הלב ללקות באוטם שריר הלב, ובהתקף המלווה.
אמירות כה נחרצות בכותרות העיתונים מפיו של מי שטיפל בתחלואי לב בעצמו ושמו הלך לפניו, הצטיירו אז כדברי כפירה, ממש מומר להכעיס. רופאים רבים הגיבו אז שדברים אלה נוגדים את התוֹבנה הרפואית, שמלמדים באוניברסיטה סטודנטים לרפואה, ומנסים לחנך בה את הקהל הרחב. היו שאמרו, שגם אם האיש מאמין באמת ובתמים במה שאמר, לא היו מצפים ממנו כרופא מפורסם לתת להם פומבי.
לכאורה זה לא medically correct להגיד אותם, בעידן שכל דבר שנאמר, בוחנים האם היה politically correct להשמיע אותו. ואם אנו לא מצפים מפוליטיקאי להשמיע דברים תפלים, לבטח אין אנו מצפים לשמוע רופא מפורסם משמיע אותם. ויסלחו לי הפוליטיקאים.
בסוף חודש מרס 2009 התכנסו 30 אלף רופאים וחוקרים העוסקים במחלות קרדיו-וסקולאריות, באורלנדו-פלורידה, לכינוס השנתי של רופאי הלב שם
(ACC). חלק נכבד בתכנית הכינוס הוקדש כתמיד לתחום המניעה של מחלות לב, ופינה בתחום זה בכנס האמור, התייחסה דווקא לנושא של החשיבות הרבה של התנהלות בריאותית נכונה, באלה לאחר שעברו התקף-לב, ואולי אף ניתוח לב-פתוח או כל פעולה חודרנית אחרת לפתיחת מסתמים או כלי-דם סתומים.
דווקא אלה עם מחלת עורקים כליליים מוכחת, חייבים להישמר שבעתיים מכאן ואילך, אם ברצונם למנוע עד כמה שאפשר אירועי לב נוספים ואף חמורים יותר בעתיד.
בכינוס זה הוצגו הממצאים של קבוצת המחקר האירופית EURASPIRE , המתארים שלושה סקרים שלה בשנים האחרונות, שאמורים היו לחקור את ההתנהלות היומיומית באלה עם מחלת כלילים כליליים מאובחנת.
שלושת הסקרים של EUROSPIRE שנערכו ב-8 מדינות באירופה, מצאו שהנטייה לאורח חיים העלול להוביל לתוצאות רפואיות שליליות עדיין הייתה קיימת במטופלים בשנה הראשונה לאחר אירוע לב משמעותי. בין השאר נמצא שעישון שהוא גורם סיכון מובהק למחלת הלב שלהם, נמשך ב-20% מהנסקרים, ואחוז זה נמוך אך במעט מאחוז המעשנים במדינות הנסקרות, הנחשבים עדיין בריאים. כלומר העובדה שאובחנה אצלם מחלת לב, לא נגעה לליבם, במובן שרוב אלה שעישנו טרם האבחנה האמורה המשיכו לעשן אחריה.
ממצאים אלה אולי אינם מפתיעים, שכן הצירים שהשתתפו במחצית מרס 2009 בכינוס העולמי ה-14 על טבק ובריאות, שהתקיים במומבאי-הודו, שמעו את העובדה שרופאים קרדיולוגים נוטים להתעלם מעישון כגורם סיכון למחלות קרדיו-וסקולאריות, ועיקר העניין שלהם הוא ביתר לחץ-דם ורמת ליפידים מוגברת. זאת למרות שעשן סיגריות מגדיל את הסיכון לאוטם חריף של שריר הלב, למוות לבבי פתאומי, למפרצת (aneurysm) של אבי העורקים, ולמחלת כלי-דם היקפיים.
חוסר העניין בהפסקת עישון בחוגים אחדים של רופאים, מהווה סיבה לדאגה שהרי נטישת עישון עשויה להקטין את הסיכון למחלה קרדיו-וסקולארית הנגרמת מעישון במטופלים עם מחלת כלי-דם קיימת, או באלה עם סיכון גבוה לחלות בה.
לדוגמה, במעשנים שאינם חולים, חלק גדול מהסיכון לאוטם חריף של שרירי הלב מתפוגג 5 שנים לאחר הפסקה מוחלטת של עישון. יתרה מכך, מטופלים שמפסיקים לעשן לאחר שעברו כבר התקף-לב או לאחר שעברו ניתוח לב, יכולים להקטין את הסיכון שלהם למות מסיבות אלה בערך ב-35%.
איך ניתן אם כן להסביר את ההכחשה וההתעלמות מנושא הפסקת העישון במי שכבר נענשו באירוע לב? דרך אחת להסבר התופעה, היא שדווקא בדור האחרון, כאשר טכנולוגיות כמו שתילת תומכן (stent) בעורקים כליליים סתומים, יצרו בציבור כעין אשליה שכעת, בעידן ה"סטנטים הכל-יכולים", אין כבר צורך לדאוג לסתימת כלי הדם המזינים את הלב, על ידי שינוי אורחות חיים, עליהם התחנכנו שנים רבות. זאת ועוד, רבים מהמטופלים, ולא מעטים מקרב הרופאים, איבדו אמונם בשיטות הפארמקולוגיות המקובלות בניסיון לגמול אנשים מעישון, שאחוז ההצלחה שלהן נע בין 20 ל-30%.
יש גם כאלה המאמצים את הגישה הפטליסטית שאם אמנם גם עישון תרם לנזק לליבם אחרי כל כך הרבה שנים, עתה כשהנזק כבר קיים, מה תואיל הימנעות מעישון מכאן ואילך? גם אם יש הגיון פולקלוריסטי במחשבה האחרונה, העובדות הקליניות אינן תומכות בה!
דווקא רופאי המשפחה, אותו פלח של עוסקים ברפואה שתפקידם לשמש כמטיפים בשער, ומזהירים את מטופליהם מפני אורח חיים מסוכן לבריאות, ומייעצים להם באופן אישי ואכפתי כיצד ישפרו את מצב הלב כאשר זה כשל, אלה הרופאים שעצתם להפסיק לעשן, יש לה סיכוי ליפול על אוזניים קשובות.
מחקרים אפידמיולוגיים אחדים אף מוכיחים שהפסקת עישון היא בעלת עלות-יעילות (cost-effectiveness) גבוהה במיוחד בהשוואה לאמצעים אחרים בתחום המניעה של תחלואת-לב.
במושגים כלכליים אמריקאיים, טיפול לגמילה מעישון על ידי תחליפי ניקוטין בתוספת להשתתפות בייעוץ וקבוצת תמיכה פסיכולוגית, זול פי 4.5 בהשוואה לטיפול תרופתי להפחתת לחץ-דם, כאשר אלה מחושבים לכל שנת חיים שנחסכת בגין טיפולים אלה. לכן, כה חשוב הקידום של רעיון הפסקת העישון בכל שלב בחיינו, כאשר אנו צעירים ובבריאות מלאה וכלל לא מייחסים רצינות לטרחנים המטיפים לנו על הרעה שבטבק, ועוד יותר מכך כאשר כבר חווינו התקף לב, ולפניו תעוקת חזה, ואנו מבקשים להימנע מאירוע חוזר כגון אלה, בעתיד.
כרגע מוערך שמספר המעשנים בעולם כולו עומד על 1.1 מיליארד, וההערכות הן שבשנת 2025 יגיע מספר זה ל-1.7 מיליארד. למרות שהתחושה היא שבארצות המפותחות יש דעיכה מתונה ומתמשכת באחוז המעשנים, יש עלייה ניכרת התחלואה קרדיו-וסקולארית בארצות מתפתחות ובארצות נחשלות ועניות באסיה, אפריקה ואמריקה הדרומית. ככל שהמדינה ענייה ונחשלת יותר, מספר המעשנים בה הולך ועולה בנחישות. גם הציניקנים וקטני האמונה, בקרב המעשנים בעיקר, לא יוכלו להתעלם מנתונים סטטיסטיים על מגמות תחלואה בעולם. במדינות ואף בערים, בהם יישמו באופן נחרץ יותר חוקים של איסור עישון בפומבי, בהן העלו את המסים על סיגריות, התחלואה במחלות קרדיו-וסקולאריות נסוגה במקצת. בהשוואה למגמת תחלואה זו לפני נקיטת הצעדים לצמצום העישון.
מעקב של המרכז למעקב אחר מחלות ותיעודן (CDC) באטלנטה, מצא שבעיר פואבלו במדינת קולוראדו נרשמה ירידה של 27% בהתקפי-לב,
18 חודשים לאחר שיושמו בה בקפדנות איסורי עישון במקומות ציבור.
בסקוטלנד, מספר האשפוזים בבתי-חולים כתוצאה מתסמונת כלילית חריפה
(ACS) פחת ב-17% לאחר ההפעלה וההכפפה של חקיקת אוויר נקי מעשן במקומות ציבור, מסעדות ובתי עינוגים בתאריך 1 באפריל 2006.
בין הרופאים, דווקא הקרדיולוגים והנוירולוגים, צריכים להטות שכם בתמיכה במאבק בעישון, שכן התקפי-לב ואירועי שבץ מוחי פוקדים יותר מעשנים מאשר לא מעשנים, באופן מובהק ביותר. ייתכן, שפריצת דרך מסוימת צפויה כעת רשות המזון והתרופות בארה"ב ה- FDA , אמורה לזכות בקרוב בשליטה ובפיקוח על מכירת סיגריות ומצרי טבק אחרים. ה- FDA יוכל מכאן ואילך לפקח על המימון על אריזות מוצרי הטבק, השיווק שלהם, איסור מכירתם לצעירים, פיקוח על רמת העיטרן (tar) והניקוטין בסיגריות וכיוב'.
כל צעד חקיקתי או מנהלי המכוון לצמצום ממדי העישון הוא צעד שיקדם את הבריאות. איסורים של עישון פומבי, או העלאת מיסוי על מוצרי טבק, הביאו כבר בשנים המעטות מאז שהם יושמו להורדה משמעותית באחוזי תחלואת לב.
אך צעדים אכיפתיים אלה המזוהים על ידי המעשנים בעיקר כ"רדיפה וצמצום מרחב המחיה שלהם" לא ישיגו את מלוא מטרתם, אם לא נצליח לשכנע אותם בנימוקים הגיוניים רפואיים טהורים שהפחתת עישון אינה גזירה, אלא צעד שמיועד לשפר את בריאותם, ולהוסיף 11 שנים בממוצע לתוחלת החיים שלהם. מי שצריך ויכול יותר מכל אחד אחר לשכנע את המעשנים בכיוון הנכון, הם הרופאים. ולצערנו, הרופאים יכולים לעשות הרבה יותר בנידון.