מבוא
מהו סרטן דרכי המרה?
גורמי סיכון
תסמיני המחלה
אבחון
קביעת שלב המחלה
תכנון הטיפול
הטיפולים בסרטן דרכי המרה
ניתוח
טיפול כימי (כימותרפיה)
טיפול בקרינה (רדיותרפיה)
טיפול ביולוגי (מכוונן, ממוקד מטרה)
אימונותרפיה
טיפול פליאטיבי (תומך)
רפואה משלימה
מעקב
מחקרים קליניים
התמודדות רגשית עם מחלת הסרטן
מערך התמיכה והסיוע של האגודה למלחמה בסרטן
המידע המובא בהמשך עוסק בסרטן דרכי המרה ומטרתו לשפוך אור על אבחון המחלה, סוגי הטיפולים, תופעות הלוואי וההתמודדות. עם זאת, מידע זה הוא כללי בלבד, ורק הצוות הרפואי המטפל בך ומכיר היטב את פרטי הרקע הרפואי שלך ואת נתוני מחלתך, יכול לייעץ לך בכל הנוגע לטיפול.
איברי הגוף ורקמותיו מורכבים מאבני בניין קטנות הקרויות תאים. תאים אלו מתחדשים באמצעות חלוקה מבוקרת. אם התהליך יוצא משליטה בשל סיבה כלשהי, התאים ממשיכים להתחלק ללא בקרה ונוצר גוש תאים הקרוי גידול. גידולים עשויים להיות שפירים או ממאירים (סרטניים).
גידול שפיר הוא גידול מקומי, שהתאים שלו אינם מתפשטים לאיברים אחרים בגוף, אך אם הם ממשיכים להתחלק ולהתרבות, הם עלולים לגרום ללחץ על האיברים הסמוכים.
גידול ממאיר מורכב מתאים בעלי יכולת פלישה והתפשטות. ללא טיפול, גידול כזה עלול לפלוש לרקמות ולאיברים סמוכים ולפגוע גם בהם. לעיתים, תאים ניתקים מהגידול המקורי (הראשוני) ומתפשטים לאיברים אחרים בגוף דרך מחזור הדם או מערכת הלימפה, ושם הם עלולים להמשיך להתחלק וליצור גושים חדשים הקרויים פיזור משני או גרורה.
קיימים יותר מ־200 סוגי סרטן באיברי הגוף השונים, ולכל אחד מהם שם, מהלך מחלה וטיפול הייחודיים לו.
הכבד, כיס המרה והמעי הדק מחוברים זה לזה ברשת של צינורות. צינורות הכבד הימניים והשמאליים מתחילים בתוך הכבד עצמו, יוצאים ממנו החוצה ומתחברים וכך יוצרים את צינור הכבד המשותף. נמוך יותר נמצא כיס המרה, שמתחבר לצינור הכבד המשותף באמצעות צינור כיס המרה.
בנקודה זו צינור הכבד המשותף וצינור כיס המרה מתחברים יחדיו ויוצרים את צינור המרה המשותף, אשר ממשיך דרך הלבלב ומתחבר לתחילת המעי הדק.
נוזל המרה מיוצר בכבד, עובר בצינורות הללו ונאגר בכיס המרה. תפקידו העיקרי של נוזל המרה הוא לפרק שומנים במעי הדק. כאשר אנו אוכלים, כיס המרה משחרר נוזל מרה למעי הדק כדי לסייע בעיכול המזון.
סרטן דרכי המרה הוא סוג נדיר ואגרסיבי של סרטן. כמו מחלות סרטן אחרות, גם סרטן בדרכי המרה מסווג על פי התאים שבהם הוא החל להתפתח. נהוג לחלק את סרטן דרכי המרה לשלושה סוגים:
שני הסוגים האחרונים, שמקורם מחוץ לכבד, נקראים "גידולים של דרכי המרה החוץ-כבדיים" או "גידולים אקסטרה-הפאטיים" (Extrahepatic bile duct cancer).
רוב המקרים של סרטן דרכי המרה מתפתחים ללא סיבה ברורה. עם זאת, ישנם כמה גורמים המגבירים את הסיכון לחלות בו:
סרטן של דרכי המרה, בדומה לסוגי סרטן אחרים, אינו מידבק ואינו עובר מאדם לאדם.
כאשר גידול סרטני מתפתח בדרכי המרה, הוא עלול לחסום את זרימת נוזל המרה מהכבד אל המעי הדק. במקרים שבהם נוצרת חסימה, נוזל המרה אינו מתפנה למעי באופן תקין אלא זורם בחזרה למחזור הדם, מגיע לרקמות הגוף וגורם להצהבה של העור ושל לובן העין. מצב זה נקרא "צהבת חסימתית". בעקבות הצהבת יהפוך השתן לצהוב כהה, הצואה תיצבע בגוון חיוור ועלול להופיע גרד בעור. סוג זה של צהבת אינו מידבק ואינו עובר מאדם לאדם.
יש לציין כי צהבת חסימתית לא תמיד נגרמת על ידי גידול סרטני. גם אבנים או רקמת צלקת יכולות לחסום את צינור המרה.
תסמינים אפשריים נוספים הם תחושת אי-נוחות בבטן, אובדן תיאבון, חום גבוה וירידה במשקל. תסמינים אלה יכולים להעיד גם על מצבים אחרים מלבד סרטן של דרכי המרה, עם זאת, בכל מקרה של צהבת או תסמין אחר שמחמיר או אינו חולף לאחר שבועות אחדים, יש לפנות לרופא.
תהליך האבחון מתחיל בדרך כלל בביקור אצל רופא המשפחה שיתשאל אותך, יערוך בדיקה גופנית ובמידת הצורך יפנה אותך לרופא מומחה לשם בדיקות נוספות. להלן הבדיקות הנפוצות במסגרת אבחון של סרטן בדרכי המרה:
הרופא עשוי להפנות אותך לבדיקת דם לבחינת תפקודי הכבד. רמות גבוהות של סמנים בדם (מרקרים) CEA ו-CA 19-9 עשויות להצביע על האפשרות כי קיים גידול סרטני בדרכי המרה.
סריקת אולטרה-סאונד מדגימה את דרכי המרה והאיברים הסמוכים, באמצעות שימוש בגלי קול. לרוב תתבקש להימנע מאכילה ומשתייה (מלבד מים) כשש שעות לפני הבדיקה. בזמן הבדיקה תתבקש לשכב על גבך בתנוחה נוחה, ג'ל יימרח על בטנך ומכשיר קטן דמוי מיקרופון, המפיק גלי קול, יועבר על פני האזור. גלי הקול הופכים באמצעות מחשב לתמונה שאותה יוכל הרופא לבחון. בדיקה זו אינה כרוכה בכאב או בחשיפה לקרינה, והיא נמשכת כ־15 עד 20 דקות. באמצעות הבדיקה אפשר לראות הרחבה של דרכי המרה בשל חסימתן על ידי גידול.
סריקה חיצונית באמצעות מכשיר רנטגן מיוחד, המצלם תמונות חתך רבות ומאפשר למפות בדיוק רב את האנטומיה של האזור הנבדק. לפני הבדיקה תתבקש להימנע מאכילה ומשתייה למשך ארבע שעות לפחות.
תקבל משקה וזריקה של חומר ניגוד (יוד), שיסייעו להבליט בצילום אזורים מסוימים באופן ברור יותר. חומר זה עשוי לגרום לתחושת גל חום בכל הגוף למשך כמה דקות. אם אתה אלרגי ליוד או סובל מאסתמה, אתה עלול לסבול מתגובה חמורה יותר לזריקה, על כן חשוב לדווח על כך לטכנאי הרנטגן מראש. הבדיקה עצמה אינה כרוכה בכאב, אולם עליך לשכב ללא תנועה בין 10 דקות ל־30 דקות. אם המעטת בשתייה לפני הבדיקה, ייתכן שתתבקש לשתות כמות רבה של נוזלים לאחריה.
בדיקת MRI היא סריקה חיצונית של האיברים הפנימיים הנעשית באמצעות תהודה מגנטית, ללא חשיפה לקרינה. גם הבדיקה הזו מאפשרת קבלת תמונות חתך רבות ומדגימה את האנטומיה בדיוק רב. ייתכן שתקבל לפני הבדיקה זריקה של חומר ניגוד לווריד הזרוע, כדי לשפר את ההדמיה. במהלך הבדיקה תתבקש לשכב ללא תזוזה על מיטה בתוך גליל גדול למשך כשעה. אם יש לך חרדה ממקומות סגורים (קלאוסטרופוביה), חשוב ליידע את הרופא. תוכל לקבל תרופת הרגעה שתגרום לך לנמנום קל.
תהליך סריקת ה-MRI אינו כואב, אך מרעיש מאוד. ניתן לקבל אטמי אוזניים או אוזניות. בנוסף, אדם קרוב יוכל ללוות אותך לחדר הבדיקה. הגליל הוא מגנט רב עוצמה, ולכן יש להסיר לפני הכניסה לחדר הבדיקה את כל חפצי המתכת שעל גופך כגון תכשיטים, שעון, משקפיים ומכשיר שמיעה. אנשים שבגופם מושתל מוניטור לב, קוצב לב או סוגים מסוימים של שתלים וגופים זרים, מנועים מלעבור סריקת MRI, בשל השדות המגנטיים.
סוג מיוחד של MRI שנותן תמונות מפורטות של הלבלב, כיס המרה ודרכי המרה.
ההדמיה האנדוסקופית היא הליך פולשני הדומה לגסטרוסקופיה (בדיקה של מערכת העיכול העליונה באמצעות צינור המוחדר דרך הפה) ומאפשר לצלם תמונות של דרכי המרה והלבלב, מתוך החלק הפנימי של מערכת העיכול. ההליך משמש גם לפתיחת חסימות בדרכי המרה. לפני הבדיקה יש לצום למשך כשש שעות, כדי לרוקן את הקיבה ואת התריסריון. כמו כן, ייתכן כי תתבקש להפסיק נטילת תרופות קבועות מסוימות.
לפני ביצוע הבדיקה תקבל תרופת הרגעה (בטבלייה או בזריקה) ותרסיס להרדמה מקומית (להרדמת אזור הגרון). לאחר מכן יחדיר הרופא אנדוסקופ (צינורית פלסטיק גמישה) דרך הפה לתוך הקיבה והתריסריון. כך ניתן יהיה לאתר את הפתח שדרכו מתנקזים צינור המרה וצינור הלבלב לתוך התריסריון. אל אזור זה יזריק הרופא חומר צבע, הנראה היטב בצילום. הליך זה מאפשר לזהות ממצאים חריגים או חסימות, וכן לקחת דגימה (ביופסיה, פירוט בהמשך) מהגידול.
במקרה של חסימה בצינור המרה ניתן יהיה לבצע הליך של החדרת תומכן (צינורית קטנה, סטנט). אם אתה חש אי-נוחות מסוימת במהלך הבדיקה, הודע על כך לרופא. כדי למנוע זיהום תקבל לפני הבדיקה מנת אנטיביוטיקה. רוב הנבדקים נשארים באשפוז למשך לילה אחד לאחר הבדיקה, כדי לוודא כי לא נוצר זיהום באזור או סיבוך אחר הנובע מהפעולה.
בדיקה הדומה ל-ERCP, המשלבת אנדוסקופיה ושימוש באולטרה-סאונד (מכשיר דמוי מיקרופון קטן המעביר גלי קול), במטרה לצלם תמונות אולטרה-סאונד של דרכי המרה ואיברים נוספים.
שיטה לבחינת דרכי המרה באמצעות רנטגן. לפני הבדיקה תתבקש לצום במשך כשש שעות, ותקבל תרופת הרגעה וזריקת הרדמה מקומית בצד הימני של הבטן. לצורך הבדיקה תוחדר מחט דרך העור אל תוך הכבד. החדרת המחט עלולה לגרום לתחושה לא נוחה. לאחר מכן יתבצע צילום רנטגן, כדי לזהות ממצאים חריגים או חסימות. גם בהליך זה ניתן לקחת דגימה לביופסיה או להכניס תומכן לפתיחת סתימה בדרכי המרה.
לפני ביצוע הבדיקה תקבל אנטיביוטיקה ולאחריה תתבקש להישאר בבית החולים למשך הלילה, כדי לוודא שלא התפתח באזור זיהום ושאין סיבוכים אחרים.
אם בבדיקות שתוארו למעלה התגלו ממצאים המעוררים חשד לגידול סרטני ייתכן שהרופא יבקש לבצע ביופסיה - בדיקה שבמהלכה נוטלים דגימה של רקמות או תאים מהאזור הנגוע של דרכי המרה לשם בחינתם במיקרוסקופ. את הביופסיה ניתן לבצע בזמן בדיקת PTC, ERCP או בהכוונת CT או אולטרה-סאונד. לפני ביצוע הביופסיה ניתנת זריקת הרדמה מקומית ולאחריה מוחדרת לתוך הגידול מחט דקה, שבאמצעותה נלקחת דגימה מהאזור החשוד כנגוע.
במקרים שבהם כל הבדיקות שפורטו לעיל אינן מובילות את הרופא למסקנה חד-משמעית לגבי נוכחות גידול בדרכי המרה או כאשר ישנו ספק לגבי שלב המחלה, מקומית או גרורתית, הוא עשוי לבצע הליך כירורגי הנקרא "לפרוסקופיה חוקרת" (Diagnostic laparoscopy). הליך זה מבוצע בהרדמה כללית, ובמסגרתו נעשה חתך קטן בבטן, מוכנסת מצלמה לחלל הבטן והמנתח סוקר את דרכי המרה, הכבד ושאר איברי הבטן באופן ישיר. במסגרת הליך זה ניתן גם לקחת דגימות (ביופסיות) עפ"י הצורך. ניתוח זה הוא לרוב קצר יחסית, ההחלמה ממנו מהירה, וברוב המקרים המטופל ישוחרר ביום הניתוח או למחרת.
יצוין כי לעיתים לא ניתן להשיג ביופסיה אבחנתית בסרטן דרכי המרה. במקרים אלו נעשה שימוש בנתונים שנאספו בשאר השיטות לעיל (תסמינים, בדיקות מעבדה והדמיות) על מנת לקבל החלטה על טיפול כפי שמטפלים בסרטן דרכי המרה, ללא ביצוע ביופסיה.
ייתכן שיחלפו כמה ימים או כמה שבועות עד שכל תוצאות הבדיקות יתקבלו ועד מועד פגישת המעקב (שתיקבע לפני שמשתחררים הביתה). תקופת ההמתנה עלולה להיות מלווה בחששות ובמתח, לכן מומלץ להיעזר בבני המשפחה או בחברים קרובים היכולים לתמוך ולסייע.
שלב המחלה (stage) הוא מונח המשמש לתיאור גודל הגידול ומידת התפשטותו. זיהוי סוג הסרטן והשלב שבו הוא נמצא מסייעים לרופאים לקבוע מהו הטיפול המתאים לכל מטופל. כדי לקבוע את שלב המחלה יבחן הרופא את תוצאות כל בדיקות הדימות.
הסרטן עלול להתפשט בגוף דרך מחזור הדם או מערכת הלימפה. מערכת הלימפה היא חלק ממערכת ההגנה של הגוף נגד זיהומים ומחלות. המערכת מורכבת מרשת של בלוטות (קשריות), המחוברות ביניהן בצינוריות קטנות ומכילות את נוזל הלימפה.
שלב 1: גידול שאינו חורג מגבולות צינור המרה.
שלב 2: גידול שהתפשט מעבר לדרכי המרה עצמן וחדר לרקמת הכבד או לכלי דם סמוכים, או כמה גידולים שהתפתחו לאורך דרכי המרה.
שלב 3: גידול שהתפשט לאיברים סמוכים או לבלוטות לימפה אזוריות.
שלב 4: גידול שמערב כלי דם גדולים סמוכים, בלוטות לימפה רבות או איברים מרוחקים בגוף (גרורות).
אמנם לחלוקה לארבעת השלבים לעיל יש חשיבות מבחינת סיכויי ההחלמה וההישרדות, אך מבחינה מעשית הצוות הרפואי לרוב מחלק את סרטן דרכי המרה לשתי קבוצות בלבד: גידולים שניתן להסיר בניתוח, ואלו שאינם נתיחים (בשל מעורבות כלי דם, איברים סמוכים, בלוטות לימפה מרובות או גרורות). ההחלטה על נתיחות הגידול או אי-נתיחות, מתקבלת בישיבה רב-תחומית בהשתתפות כירורגים, רדיולוגים ואונקולוגים.
יצוין כי בשלבים הראשונים סרטן דרכי המרה לרוב אינו גורם לתסמינים, ולכן בדרך כלל הוא מאובחן כאשר הוא כבר התפשט לאיברים סמוכים או מרוחקים, ולכן אינו ניתן להסרה בניתוח.
תכנון הטיפול המיטבי עבורך ייעשה, בדרך כלל, על ידי צוות רב־תחומי, שכולל מנתחים, רדיולוגים, פתולוגים ואונקולוגים. בבית החולים יש אנשי צוות נוספים שיכולים לעזור לך כמו תזונאים, פיזיותרפיסטים, עובדים סוציאליים ופסיכולוגים. כדי לתכנן את הטיפול הטוב ביותר עבורך, יתחשבו הרופאים בגילך ובמצב בריאותך הכללי, בסוג מחלתך, ובשלב שלה.
הרופא המטפל ישוחח איתך על דרך הטיפול המתאימה ביותר עבורך, או יציע לך לבחור בטיפול אחד מבין כמה אפשרויות. אם צריך להחליט איזה טיפול מתאים ביותר, יש לוודא שכל אפשרויות הטיפול והשפעותיו ידועות וברורות לך, כולל היתרונות והחסרונות, או הסיכויים והסיכונים שבכל אפשרות. עליך להרגיש חופשי לשאול את הצוות הרפואי כל שאלה בנוגע לטיפול ולתופעות הלוואי. מומלץ להכין שאלות מראש וכן רצויה נוכחות של חבר קרוב או בן משפחה בפגישה עם הרופא, שיוכלו לעזור בהבנת ועיבוד הפרטים המועברים מהצוות הרפואי.
אנשים רבים חוששים מהטיפולים נגד מחלת הסרטן בשל תופעות הלוואי האפשריות, אבל לרוב ניתן לשלוט בתופעות הלוואי באמצעות תרופות. לצד הטיפול המרפא מומלץ וכדאי לקבל טיפול תומך שנקרא גם "טיפול פליאטיבי", שמטרתו לשפר את איכות החיים ולאזן את התסמינים שנגרמים מהמחלה או מהטיפולים. אם הציעו לך טיפול שמטרתו לרפא את המחלה או לשלוט בגידול לאורך זמן, ההחלטה אם לקבל אותו תהיה קלה יותר, ככל הנראה, לאור הרווח המשמעותי הצפוי. עם זאת, עדיין יש לשקול את יתרונות הטיפול לעומת חסרונותיו.
אם אין אפשרות ריפוי, והטיפול נועד להאט את התקדמות המחלה או לעצור אותה לתקופת זמן מוגבלת, יש לשקול היטב את היתרונות מול החסרונות בכל עת, כולל בשלבים בהם נכשל טיפול מסוים ושוקלים שימוש בטיפול חדש. גם אם בוחרים שלא לקבל טיפול, ניתן ואף רצוי להמשיך לקבל טיפול תומך לשליטה בתסמינים.
צוות רב־תחומי של מומחים יקבע מהו הטיפול המתאים ביותר עבורך, אבל בהחלט אפשר לבקש ולקבל חוות דעת רפואית נוספת, וזו הזכות המלאה של כל אדם על פי סעיף 3 לחוק זכויות החולה, תשנ"ו־1996: "מטופל זכאי להשיג מיוזמתו דעה נוספת לעניין הטיפול בו; המטפל והמוסד הרפואי יסייעו למטופל בכל הדרוש למימוש זכות זו".
אם בחרת לקבל חוות דעת נוספת, כדאי להכין מראש רשימת שאלות ולהגיע אליה בלוויית חבר קרוב או בן משפחה. כך אפשר להבטיח שכל הנושאים המדאיגים אותך יובהרו.
לפני קבלת טיפול כלשהו יסביר לך הרופא על סוג הטיפול והיקפו, על מטרותיו, על יתרונותיו וחסרונותיו, על סיכונים ותופעות לוואי ועל טיפולים אפשריים אחרים. לאחר מכן הוא יבקש ממך לחתום על טופס הסכמה מדעת – מסמך הצהרה שבו מביעים הסכמה לקבל את הטיפול מהצוות הרפואי. לא יינתן לך טיפול רפואי ללא הסכמתך וחתימתך על הטופס.
הטיפולים האפשריים בסרטן דרכי המרה כוללים ניתוח, טיפול בקרינה (רדיותרפיה), טיפול כימי (כימותרפיה), טיפול ביולוגי (ממוקד מטרה, מכוונן) וטיפול אימונותרפי.
כאמור, סרטן דרכי המרה הוא סוג סרטן אגרסיבי הנוטה להתפשט לכלי דם הסמוכים לדרכי המרה ומשם לאיברים קרובים כגון בלוטות הלימפה, הכבד, חלל הבטן או הריאות. מכיוון שכך, רק בחלק מהמקרים ניתן להסיר את הגידול בניתוח. ברוב המקרים יוצע טיפול שמטרתו לכווץ את הגידול, להפחית את תסמיני המחלה ולהאריך את משך החיים.
ניתוח לכריתת הגידול במלואו הוא הטיפול הכמעט יחידי שיכול לאפשר ריפוי מלא מהמחלה במקרים בהם הגידול לא התפשט לאיברים מרוחקים. במקרים אחרים ניתוח איננו אפשרי בשל כמה סיבות, והעיקריות שבהן הן מעורבות של כלי דם גדולים סמוכים, פיזור גרורתי ומחלות רקע המציבות את המטופל בקבוצת סיכון. ההחלטה אם ניתוח הוא אפשרי תלויה בתוצאות הבדיקות שפורטו לעיל ונקבעת בישיבה רב-תחומית בהשתתפות כירורגים, רדיולוגים ואונקולוגים. אם ניתוח הוא הטיפול המומלץ עבורך, תופנה לרופא מנתח המתמחה בניתוחים אלה.
ישנם כמה סוגי ניתוחים, והבחירה באפשרות המתאימה ביותר נעשית על פי מיקומו של הגידול, גודלו, מידת התפשטותו לרקמות הסמוכות, וכן על פי מצבו הכללי של המטופל, היעדר או נוכחות של מחלת כבד ברקע ויכולתו לעמוד באתגר הכירורגי. עם זאת, העיקרון הכירורגי זהה תמיד – היעד הוא הוצאת הגידול בשלמותו עם שולי כריתה נקיים תוך שמירה על רקמת כבד מספקת מבחינת איכות ונפח.אם הגידול הסרטני התחיל בדרכי המרה בתוך הכבד או התפשט אל הכבד באופן ישיר מדרכי המרה החוץ כבדיות (Intrahepatic or Perihilar), בניתוח יוסרו החלק הנגוע בכבד (Partial hepatectomy), עם או בלי כריתה ושחזור של דרכי המרה החוץ כבדיות.
במקרים של גידולי דרכי מרה חוץ-כבדיים, הניתוח לרוב הוא ניתוח וויפל (Whipple/Pancreaticoduodenectomy), הכולל את כריתת ראש הלבלב עם דרכי המרה הדיסטליות בתוכו, התריסריון וכיס המרה. בכל הניתוחים האלו נכרתות גם בלוטות לימפה אזוריות שעלולות להכיל תאי גידול, דבר העוזר לצוות לקבל החלטות על המשך הטיפול.
הסיבוכים העיקריים לאחר ניתוחים אלו הם זיהום, דימום, זיהום פצע, אבצס בטני, אי ספיקת כבד, דליפות מהשקות לבלב או מרה, פינוי קיבתי מאוחר וקושי באכילה, החמרה במחלות רקע ועוד. במרכזי רפואיים המנוסים בניתוחים אלו שיעורי התמותה מניתוחים אלו קטנים מאוד.
לאחר הניתוח תטופל ביחידה להשגחה מוגברת (התאוששות, יחידה לטיפול מוגבר או טיפול נמרץ) ולאחר מכן תועבר למחלקה הכירורגית להמשך ההתאוששות וההחלמה. בהתאם למורכבות הניתוח רוב המנותחים משוחררים לביתם בין 5 ל-10 ימים לאחר הניתוח. ההחלמה נמשכת בבית לאחר השחרור, ורוב המנותחים אומרים שהרגישו שחזרו לעצמם והחלימו לחלוטין בתוך כ-8-4 שבועות מהניתוח. חשוב לציין כי כל מטופל הוא שונה מבחינת גיל, מחלות רקע ומורכבות הניתוח, ולכן מדובר באומדנים כלליים מאוד. המנתח ידון איתך לפני הניתוח לגבי המחלה, הניתוח וההחלמה הספציפית שלך.
ניתן לבצע ניתוחים פליאטיביים כדי להקל את התסמינים הנגרמים מחסימת צינור המרה ולשפר את איכות החיים:
מעקף מרתי (Biliary bypass) - במקרים שבהם הגידול חוסם את דרכי המרה אך לא ניתן להסירו בניתוח, ניתן לבצע מעקף מרתי. הליך זה עוקף את החסימה, מאפשר את זרימת מיצי המרה לתוך המעי ומפסיק את תופעות הצהבת. במהלך הניתוח מחברים את כיס המרה (או את צינור המרה) למעי הדק (או לתריסריון). כך עוקפים את החלק החסום ומאפשרים למיצי המרה לזרום מהכבד למעי. לעיתים חסימה בתריסריון מצריכה גם היא ניתוח. ניתוח זה נקרא פיום קיבה-מעי, ובמהלכו מחברים את המעי הדק אל הקיבה כדי לעקוף את התריסריון. הניתוח מונע את ההקאות שעלולות להופיע כתוצאה מחסימה בתריסריון.
החדרת תומכן (סטנט) – תומכן הוא צינורית המוחדרת לדרכי המרה ומאפשרת את ניקוז מיצי המרה החוצה. עוביו של התומכן כצינורית מילוי של עט כדורי ואורכו כ־10-5 ס"מ. קיימות שתי דרכים להחדרת סטנט:
לעיתים ניתן להשתמש בשילוב של שני ההליכים (ERCP ו-PTC), כדי לפתוח את החסימה בדרכי המרה.
כדי למנוע חסימה של הסטנט עצמו, יש להחליפו כל שלושה-ארבעה חודשים. במקרה של חסימה חוזרת, חום הגוף עלול לעלות והצהבת עלולה לחזור. חשוב לדווח מיד לרופא במקרה של תסמינים של זיהום, כגון חום גבוה או רעד, אז ייתכן שתזדקק לטיפול אנטיביוטי או להחלפה של הסטנט. ברוב המטופלים הליך זה אינו כרוך בבעיות מיוחדות.
כימותרפיה משמעה שימוש בתרופות אנטי־סרטניות (ציטוטוקסיות) להשמדת תאים סרטניים. במקרים שבהם הגידול ניתן להסרה בניתוח, ייתכן מתן כימותרפיה לפני הניתוח במטרה להקטין את הגידול, או לאחריו במטרה להקטין את הסיכוי להישנות המחלה. בגידולים שלא ניתנים להסרה בניתוח, מטרת הכימותרפיה היא להאט את קצב גדילתו של הגידול, להאריך חיים ככל הניתן ולהביא להקלה בסימפטומים.
תופעות לוואי עיקריות של הטיפול הכימי יכולות לכלול עייפות, זיהום, בחילות והקאות, נשירת שיער, אובדן תיאבון ושלשולים. תופעות הלוואי הללו חולפות בדרך כלל בסיום הטיפול.
בגידולים לא נתיחים השילוב התרופתי הנפוץ ביותר מכיל את התרופות גמציטבין - Gemcitabine (גמזר® - ®Gemzar)*, ותרופה ממשפחת הפלטינום, ציספלטין – Cisplatin או אוקסליפלטין - Oxaliplatin (אלוקסטין® - ®Eloxatin)*. בטיפול הניתן לאחר ניתוח, נעשה שימוש בתרופה קפציטבין – Capecitabine (קסלודה® - ®Xeloda)* כדי להפחית את הסיכון לחזרת מחלה.
*או תרופות המכילות חומר פעיל זהה, בעלות שמות מסחריים אחרים.
בטיפול כימי תוך־ורידי מוחדרות התרופות לדם. לצורך כך מחברים צינורית לווריד באחד האמצעים האלה:
אם הטיפול הכימי ניתן באמצעות קנולה, מחדירים אותה לגוף לפני כל טיפול כימי, ומוציאים אותה לפני שחרור המטופל לביתו. לפני כל טיפול צריך להכניס קנולה חדשה. בשונה מהקנולות, הצנתר המרכזי נשאר בגוף עד סיום הטיפול. צנתר מרכזי מותקן בדרך כלל בהליך כירורגי ובהרדמה מקומית.
טיפול בקרינה אינו שכיח בסרטן דרכי המרה, אך לעיתים עושים בו שימוש לאחר ניתוח לכריתת גידול בדרכי המרה, בעיקר אם יש מעורבות משמעותית של בלוטות לימפה או גבול ניתוחי מעורב. מטרת הטיפול היא להקטין את הסיכון לחזרת המחלה. כמו כן, יש מקרים שבהם משתמשים בקרינה כשאין אפשרות לנתח. במקרה כזה הטיפול הקרינתי אינו יכול לרפא את הסרטן, אך הוא יכול להקטין את הגידול או להאט את קצב התפתחותו. טיפול בקרינה הוא טיפול בקרניים בעלות אנרגיה גבוהה, המשמידות את תאי הסרטן. הטיפול בקרינה ניתן בצורה חיצונית ממכונת קרינה. תופעות לוואי אפשריות של טיפול בקרינה כוללות עייפות, תגובות עורית, שלשולים, בחילות והקאות. רוב תופעות הלוואי חולפות זמן קצר לאחר סיום הטיפול. יתכן ויוצע לך לשלב את הקרינה עם טיפול כימותרפי עדין, המגביר את השפעת הקרינה.
המחקר הרפואי המתקדם הביא לידי אפיון מנגנונים מולקולריים רבים האחראיים להתפתחות הגידול הסרטני, כך התאפשר פיתוח של תרופות חדישות וממוקדות המנטרלות את פעילותם של אותם מנגנונים.
איחוי של גן הנקרא FGFR2 קיים בכ-15-10% מהמקרים של גידולי דרכי המרה התוך-כבדיים, ונדיר בגידולי דרכי המרה במיקום אחר. האיחוי גורם לפעילות יתר של החלבון, אשר ניתנת לעיכוב על ידי התרופה Pemigatinib (פֶּמַזִיר® - ®Pemazyre)*. הטיפול בתרופה נמצא בסל הבריאות לחולים עם סרטן דרכי המרה עם איחוי של FGFR2, לאחר התקדמות מחלה בטיפול קודם.
תופעות לוואי נפוצות של הטיפול כוללות עלייה ברמות הזרחן בדם (היפרפוספטמיה), נשירת שיער, שינויים בחוש הטעם, שלשולים, עייפות, פצעים בפה, יובש בפה, בחילות, ירידה בתיאבון, יובש בעיניים, יובש בעור, עצירות וכאבים במפרקים. במידה ורמות הזרחן בדם יהיו גבוהות מהתקין, יתכן שיידרש מעבר לתזונה דלת-זרחן ואף שימוש בתרופות המורידות את רמות הזרחן בדם.
*או תרופות המכילות חומר פעיל דומה בעלות שמות מסחריים אחרים.
מוטציה בגן הנקראת BRAF קיימת בכ-5-1% מהמקרים של סרטן דרכי המרה (בעיקר בסרטן דרכי מרה תוך-כבדי, אינטרא-הפטי), וגורמת לפעילות יתר של החלבון. כיום ניתן לעכב את פעילות יתר זו. שילוב תרופות אשר מכוון לפעול נגד מוטציה זו הוא דבראפניב - Dabrafenib (טפינלר® - ®Tafinlar)* וטְרָמֶטיניבּ – Trametinib (מֶקיניסְט® - ®Mekinist)* הטיפול בתרופות נמצא בסל הבריאות לחולים עם מוטציה מסוג BRAF V600E, לאחר התקדמות מחלה בטיפול קודם או כאשר לא קיימות אפשרויות טיפוליות חלופיות.
תופעות לוואי נפוצות של הטיפול כוללות עליית חום, שינויים בעור, אודם בכפות הידיים והרגליים, עלייה בלחץ דם, בחילות והקאות, שלשול, ירידה בתיאבון, חולשה, הידללות ונשירת שיער. בנוסף, במידה ואתה רואה דם בצואה, בשיעול או בהקאה, חש חולשה או סחרחורת, רואה נגעים חדשים על פני העור, חש כאבי בטן חזקים, קוצר נשימה, דופק מהיר או שינוי בראייה, חש בכאבי שרירים או רואה שתן כהה, דווח מיד לצוות המטפל.
איחוי של גן הנקרא NTRK קיים בפחות מ-1% מהמקרים של סרטן דרכי המרה. האיחוי המוגבר גורם לפעולת יתר של החלבון NTRK, הניתנת לעיכוב על ידי התרופה אנטרקטיניב Entrectinib (רוזליטרק® - ®Rozlytrek)* או לרוטרקטיניב - Larotrectinib (ויטראקבי® - ®Vitrakvi)*. הטיפול בתרופות נמצא בסל הבריאות לחולים עם איחוי של NTRK, שמחלתם מתקדמת מקומית או גרורתית והם מיצו את אופציות הטיפול האחרות במחלה.
תופעות לוואי נפוצות של הטיפול כוללות אנמיה, עייפות וחולשה, בחילות והקאות, סחרחורות, שיעול, שלשולים או עצירות, וירידה בכמות הכדוריות הלבנות בדם. בנוסף, במידה ואתה חש בתסמינים הקשורים למערכת העצבים (בלבול, קושי בדיבור, בעיה בקואורדינציה או נימולים בכפות הידיים והרגליים), יש לדווח מיד לצוות המטפל.
כחלק ממנגנון התפתחות הסרטן תאי הגידול מפתחים מנגנוני התחמקות ממערכת החיסון. אימונותרפיה היא עידן חדש באונקולוגיה, שבו תרופות גורמות להסרת מנגנוני ההתחמקות של תאי הסרטן, ובכך מאפשרות לתאי מערכת החיסון של הגוף לפעול נגד תאי הגידול ולחסל אותם. עם זאת, רק בכ-3-1% ממקרי סרטן דרכי המרה קיימת אי-יציבות גנומית, הנקראתMSI-High (MSI-H) או MMR-D, אשר במטופלים הנושאים אותה ישנה יעילות גבוהה למתן טיפול באימונותרפיה.
כאשר נמצא בבדיקה גנומית כי הגידול מאופיין ב-MSI-H/MMR-D, מאושר בסל הבריאות טיפול בתרופה פֶּמְבְּרוֹלִיזוּמָאבּ - Pembrolizumab (קיטרודה® - ®Keytruda)* כקו טיפול שני.
תופעות לוואי נפוצות של הטיפול כוללות תשישות ועייפות, פריחה על העור, שלשולים, בחילות והקאות, כאב ונפיחות במפרקים. במידה ואתה חש קוצר נשימה או שיעול, רואה סימני דימום מהאף או מהחניכיים ושטפי דם, יש לדווח מיד לצוות המטפל.
במקרים רבים לא ניתן לרפא את סרטן דרכי המרה. ההחלטה מתי להפסיק את הטיפול במחלה עלולה להיות קשה, וחשוב שהמטופל ובני משפחתו יהיו מעורבים בכך.
סיום הטיפול בסרטן אין פירושו הפסקת הטיפול בחולה. טיפול פליאטיבי (תומך) המסייע ככל הניתן בשמירה על איכות החיים, יכול להתאים גם למטופלים המעדיפים להישאר בביתם וגם למטופלים הבוחרים להתאשפז בהוספיס. הטיפול כולל את כל ההיבטים של צורכי המטופל והמשפחה: היבטים פיזיים (שיכוך כאבים וכו'), פסיכולוגיים ורגשיים, והוא ניתן בדרך כלל על ידי צוות רב-תחומי.
בנוסף, טיפול תומך זה יכול להינתן לצד הטיפול הכימי, הקרינתי או הטיפול הממוקד, על מנת לשפר את הרגשתו של המטופל ולהקל עליו.
המונח רפואה משלימה (משולבת, אינטגרטיבית) מתייחס למגוון טיפולים, כגון דיקור סיני (אקופונקטורה), נטורופתיה, דמיון מודרך ועוד, הניתנים בנוסף על הטיפולים הרפואיים המקובלים נגד מחלת הסרטן. מחקרים מראים שגישת הטיפול האינטגרטיבית עשויה לתרום לשיפור איכות החיים של מטופלים בתקופת ההתמודדות עם המחלה והטיפולים. אם ברצונך להיעזר בטיפולי רפואה משלימה, חשוב להתייעץ עם האונקולוג המטפל ועם רופא מומחה ברפואה משלימה, כדי לבחון מהי דרך הטיפול הטובה ביותר עבורך, ואם שיטות רפואה משלימה עשויות לסייע בהשגת יעדי הטיפול.
לאחר השלמת הטיפול יש להמשיך ולהיבדק בבדיקות מעקב שגרתיות, הכוללות בדיקות דם וצילומי רנטגן. פגישות המעקב הן הזדמנות טובה לשוחח עם הרופא על החששות הקיימים ולקבל תשובות על שאלות שונות. אם בין הפגישות עם הרופא מבחינים בתסמינים חדשים או בבעיות אחרות, יש לדווח לרופא או לפנות אל בית החולים בהקדם האפשרי.
מחקרים למציאת דרכים חדשות לטיפול יעיל בסרטן לכל המטופלים נערכים כל העת. אם מחקרים מוקדמים (מחקרי פאזה 1–2) מראים שטיפול חדש עשוי להיות טוב יותר מהטיפול המקובל, האונקולוגים עורכים מחקרים להשוואה בין הטיפול החדש לטיפולים המקובלים הטובים ביותר בנמצא (מחקרי פאזה 3).
מחקרים כאלה נקראים מחקרים קליניים (או ניסויים קליניים), והם הדרך האמינה היחידה לבחינת טיפול חדש. לעיתים קרובות משתתפים במחקרים האלה כמה מרכזים רפואיים בארץ, ובדרך כלל גם מרכזים רפואיים במדינות אחרות.
מחקרים קליניים חשובים לא רק לשיפור הטיפול לטובת כל המטופלים בעתיד, אלא הם גם סיכוי אמיתי לשיפור מצבו של החולה המשתתף במחקר. כמו כן הם תורמים לקידום המאבק במחלת הסרטן ולהעמקת הידע הקשור למחלה. אם שיטת הטיפול הנבדקת במחקר מסוים תוכח כיעילה, היא עשויה להיות שיטת הטיפול המקובלת ולעזור לחולים רבים. יעילותם של רוב הטיפולים הנמצאים כיום בשימוש הוכחה בעבר במסגרת ניסויים קליניים.
במחקר קליני מבוקר פאזה 3 המשתתפים מחולקים, בדרך כלל, לשתי קבוצות:
אין מידע מוכח שהטיפול החדש הנבדק במחקר יביא לידי תוצאות טובות יותר, אך מקובל להציע טיפול חדש רק אם יש סיכוי סביר שתוצאותיו יהיו טובות יותר מהטיפול המקובל.
כדי להבטיח את בטיחות החולים ואת זכויותיהם כל פרוטוקול ניסיוני מקבל אישור של ועדה אתית, הנקראת ועדת הלסינקי, מטעם המוסד הרפואי שבו ייערך המחקר. כל משתתף מקבל העתק של הפרוטוקול ושל המסמכים הנלווים אליו, הוא נדרש לקרוא אותו ולחתום על טופס הסכמה מדעת לפני תחילת המחקר. חתימה על הטופס פירושה שהמשתתף יודע במה עוסק המחקר, מבין מדוע הוא מבוצע, מדוע הוזמן להשתתף בו, ובאיזה אופן יהיה מעורב בו.
גם לאחר מתן ההסכמה להשתתף במחקר, ניתן לפרוש ממנו בכל עת. ההחלטה שלא להשתתף בניסוי או לפרוש ממנו לא תשפיע על יחסו של הרופא בשום דרך, והוא ימשיך לתת את הטיפול המקובל הטוב ביותר.
חשוב לזכור שכל טיפול נחקר ביסודיות במחקרים מוקדמים לפני שנוסה במחקרים קליניים אקראיים ומבוקרים. ההשתתפות במחקר תסייע לקדם את מדע הרפואה ולשפר את סיכויי ההחלמה של חולים אחרים בעתיד.
תהליך אבחון מחלת הסרטן מלווה ברוב המקרים בתנודות רגשיות ומחשבות הנעות בין תקווה לבין פחד וחשש. כאשר מתבררת האבחנה, תגובתו של כל אדם היא ייחודית. התגובה לאבחנה מושפעת מתכונות אישיות, ניסיון ומפגש קודם עם מחלות סרטן במשפחה או בסביבה הקרובה, סוג המחלה והיכולת להירפא או להשיג הקלה. כל אדם מגיב בצורה שונה ובעוצמה שונה אבל לכולם דרוש זמן כדי להסתגל למציאות של מחלה.
להמשך
למידע על מערך המידע של האגודה למלחמה בסרטן