לתרומה

סרטן השד
התמודדות ושיקום

לימפדמה – בצקת לימפטית או נפיחות בגפיים

עוד בנושא

 
המערכת הלימפטית ותפקידיה

מהי בצקת לימפטית?

הפחתת הסיכון לבצקת לימפטית

הטיפול בבצקת לימפטית

 טיפול שמרני (ללא ניתוח)

טיפול באמצעות ניתוח

כללי זהירות בעת טיפול בבצקת לימפטית

תרגילי התעמלות

למי לפנות כאשר מתפתחת בצקת לימפטית?

מקורות מידע

מערך הסיוע, המידע והתמיכה של האגודה למלחמה בסרטן 





המערכת הלימפטית ותפקידיה

מערכת הלימפה פועלת בגופנו במקביל למערכת כלי הדם, ומשמשת כמערכת ניקוז והובלה חד כיוונית, אשר נועדה לאפשר לתאי הגוף לתפקד בסביבה בריאה, והיא חלק חיוני ממערכת ההגנה החיסונית של הגוף. מערכת הלימפה מובילה ומנקזת מהחלל הבין תאי אל מחזור הדם חומרים המופרשים מהתאים. היא מובילה, בין היתר, חומרים אורגניים כמו תאים מתים, תאי סרטן, חיידקים, נגיפים, נוזל בין תאי, חלבוני פלסמה, או חומרים לא-אורגניים כמו אבק ופחם.


להבדיל ממערכת כלי הדם, שהינה מעגלית ומאפשרת זרימה מחזורית של הדם, מערכת הלימפה היא חד-כיוונית, ומובילה את נוזל הלימפה מהמרווח הבין-תאי חזרה אל מערכת כלי הדם. הזרימה החד-כיוונית מתאפשרת על ידי שסתומים המצויים בתוך כלי הלימפה ומערכת הנעה פנימית (לימפנגיונים).

מערכת הלימפה פועלת באמצעות רשת של נימים עדינים, המתאגדת ויוצרת בהדרגה צינורות גדלים והולכים. הלימפה מוזרמת לתוכם בעקבות לחץ משתנה של הרקמה הסמוכה ומועברת הלאה, באמצעות כיווץ הדפנות של כלי הלימפה הגדולים. לאורך כלי הלימפה נמצאות קשריות לימפה (כ-800-600 בכל הגוף) המסננות את הנוזל הלימפטי מחומרים זרים, כמו רעלים, חיידקים, נגיפים, תאי סרטן וכדומה. בסוף התהליך מתנקזים כלי הלימפה לתוך מערכת כלי הדם, בקשתות הוורידיות שבצוואר התחתון. 


קשריות הלימפה



מהי בצקת לימפטית?

כשמערכת הלימפה לא מתפקדת היטב, מצטבר נוזל לימפטי (נוזל שקוף עתיר חלבונים) ברקמה הבין-תאית, ומתחילה להתהוות נפיחות באזור. כך נוצרת בצקת. לרוב הבצקת מופיעה בגפיים, אך היא יכולה להופיע גם בפנים, בצוואר, בבטן, בחזה ובגב. בצקת בזרוע או ברגל היא בעיה בריאותית המחייבת טיפול קבוע. היא עלולה לגרום למגבלה תנועתית, לירידה בתפקוד היומיומי ולפגיעה באיכות החיים. יתרה מכך, הבצקת מהווה פעמים רבות פתח לזיהומים. כמו כן, הבצקת יוצרת בעיה קוסמטית.


סוגי בצקת לימפטית

בצקת לימפטית מתפתחת, כאמור, בשל הפרעה בתפקוד של מערכת הניקוז הלימפטי. הסיבות לכישלונה של המערכת שונות. נהוג להבדיל בין שתי קבוצות עיקריות של בצקות לימפטיות: אלו הנוצרות על רקע פגם מולד במערכת הלימפה, ואלו המתפתחות כתוצאה מפגיעה נרכשת כלשהי במערכת.


בצקת לימפטית ראשונית - כאשר פגם מולד במערכת הלימפה גורם להפרעה בניקוז מתפתחת בצקת לימפטית ראשונית (Primary Lymphedema). בבסיס התופעה ייתכן מיעוט של כלי לימפה, קשריות מעטות, קשריות לא מפותחות או כלי לימפה מורחבים עם מנגנון הנעה פנימית פגום. בצקת לימפטית ראשונית יכולה להופיע בלידה (מחלת מילרוי), מאוחר יותר בזמן ההתבגרות (Precox), ואף להתפתח לאחר גיל 35 (Tarda). לימפדמה ראשונית נפוצה יותר בקרב נשים, ומופיעה לרוב בגפיים התחתונות.


בצקת לימפטית משנית - כאשר פגיעה כלשהי במערכת הלימפה גורמת לבצקת, התופעה נקראת בצקת לימפטית משנית (Secondary Lymphedema). במקרה זה האדם נולד עם מערכת לימפה בריאה ושלמה עד שפגיעה כלשהי גרמה לכך שהיא אינה מתפקדת כבעבר. יש מגוון גדול של מחלות, טיפולים או מצבים, הגורמים להתהוות בצקת כזו. לדוגמה, לאחר ניתוחים לכריתת גידולים סרטניים, במהלכם הוצאו קשריות לימפה אזוריות מבית השחי, המפשעה או הצוואר, טיפול בקרינה, זיהומים חוזרים, כוויות, טראומות או ניתוחים קוסמטיים. בצקת לימפטית משנית עלולה להתפתח גם אצל מי שסובלים מאי-ספיקה ורידית כרונית.


בצקת עלולה להופיע מיד לאחר ניתוח, חודשים לאחר מכן, ואפילו שנים לאחר הניתוח. כאשר מערכת הלימפה לקויה, או פגועה, דרושה לעתים חבלה מינימלית נוספת, כמו עקיצת יתוש, חדירת קוץ, כוויה משמש, סחיבת חפצים כבדים, מתן זריקה או הכנסת עירוי לאיבר שבסיכון, על מנת לערער את שיווי המשקל ולהביא להתפרצות אי הספיקה הלימפטית והתפתחות בצקות.


במקרים מסוימים ודי נדירים, של בצקת נרכשת אחרי חבלה מינורית, עשויה הבצקת להיעלם ללא טיפול, אך לרוב היא הולכת וגדלה. בצקת שאינה מטופלת כראוי תוביל לרוב להתפתחות דלקות חוזרות, ובמקרים נדירים אף לממאירויות במערכת הלימפה.


הסימנים להתפתחות בצקת

הסימן העיקרי לבצקת לימפטית הוא נפיחות באחד מחלקי הגוף, לרוב בגפיים. בשל הנפיחות עלולות להופיע תחושות כבדות, מתיחת העור וחוסר נוחות באזור. אפילו בגדים או תכשיטים מתחילים ללחוץ על האיבר הנפוח. בהמשך עלול האזור להתנפח עוד יותר, להתקשות ולגרום לכאבים ולמגבלות בתנועה.


בשלבים הראשונים של התהליך הבצקת רכה ונעלמת לאחר מנוחה, או כשמרימים את האיבר. כאשר לוחצים באצבע על הרקמה הבצקתית, נשאר בדרך כלל סימן, אך הוא נעלם לאחר זמן מה.

שלבים מתקדמים יותר הבצקת גדלה ונעשית קשה יותר. לחיצה באצבע על הרקמה לא משאירה סימן והבצקת לא נעלמת לאחר מנוחה, או כשמרימים את הגפיים. כשהבצקת מופיעה במשך זמן רב (אפילו שנים), עלולה הנפיחות לגדול עוד ועוד, וייתכנו שינויים בעור, כמו התקשות, עיבוי וקפלים. תיתכן גם דליפה של נוזל לימפטי מהעור.


הפחתת הסיכון לבצקת לימפטית

מכיוון שהסיבות להתפרצות הבצקת אינן ברורות ואין בידנו מספיק ראיות, לא ניתן לבנות פרוטוקול מבוסס מדעית שיקטין את הסיכוי להתפרצות, או יסייע לצמצום החמרת בצקת לימפטית קיימת.


ההמלצות הרבות הקיימות להפחתת הסיכון הן גישות של היגיון ישר ובריא, המבוססות על האנטומיה והפיזיולוגיה של הגוף.


בשל השוני הגופני בין אדם לאדם ומגוון הסיבות העלולות לגרום להופעת בצקת, על כל אדם עם בצקת לימפטית או שנמצא בסיכון לפתח בצקת לימפטית, לאמץ התנהגויות מנע שיוכלו לסייע לו.


חשוב לזכור: מה שמתאים לאדם אחד אינו חייב להתאים לאדם אחר.


כללים להפחתת הסיכון להתפתחות בצקת לימפטית

מניסיון העבר עולה כי הקפדה על ההנחיות המפורטות להלן מפחיתה את הסיכון לפתח לימפדמה או להחמיר לימפדמה קיימת, מסייעת בשמירה על הגפיים ובשיפור התפקוד היומיומי, גם במצב של לימפדמה קיימת.

  1. דווחי לרופא על כל שינוי בבצקת, כגון נפיחות, שינוי בתחושה, בטמפרטורה, בצבע או במצב העור.

  2. פגיעה בעור מאפשרת חדירת חיידקים ועלולה לגרום להתפתחות בצקת, בשל ניקוז לא תקין באזור בהיעדר בלוטות לימפה. להלן כללי זהירות המסייעים להימנע מפציעות:
  • יש לעסות כפפות על הידיים בעת ביצוע כל עבודה העלולה לגרום לפציעה, אפילו הקטנה ביותר.
  • הימנעי מהליכה ברגליים יחפות היזהרי מפגיעות ישירות, כגון: חתכים, כוויות, וכו'.
  • הימנעי משימוש בסכין גילוח ומחתכים בעור שסביב הציפורניים.
  • היזהרי מעקיצת יתושים ומשריטות בעלי חיים, והימנעי מטיפול בדיקור סיני ביד או ברגל בצד המנותח.
  • הימנעי מבדיקת דם, מהחדרת עירוי או מקבלת זריקה בזרוע שבצד המנותח, שעלולה להתפתח בה בצקת, או שבעבר סבלה מבצקת. זריקות גורמות לניקוב העור, דבר המאפשר חדירת חיידקים ויצירת זיהום המוביל לבצקת.


במקרה של פציעה, יש לחטא את המקום. אם בעקבות הפציעה האיבר מתנפח, מכאיב, חם למגע ואדום (סימנים להתפתחות דלקת) - יש לפנות מיד לרופא לקבלת טיפול.

3. לחץ על הזרוע עלול להגביל את הזרימה הלימפטית, למוסס את כלי הלימפה העדינים ולגרום לחסימה נוספת במערכת הלימפה.

  • יש למדוד לחץ דם בזרוע שאינה בצד המנותח, ולהימנע גם מענידת תכשיטים (כמו טבעת או שעון) הלוחצים על הזרוע או על כף יד בצד המנותח.
  • יש להקפיד על לבוש רפוי ולהימנע מלבישת בגדים הדוקים, כגון: גרביים, תחתונים או חזייה.
  • יש להימנע מנשיאת תיק על הכתף בצד המנותח, ולהשתדל להפחית ככל הניתן את משקלו.


4. מומלץ וחשוב מאוד להתעמל כדי לשמור על כושר גופני וכוח פיזי, וכמו כן לחזק את האיבר הפגוע.

  • ישנם מחקרים מדעיים חדשים התומכים בביצוע תרגילי התנגדות (לדוגמה, תרגילי הרמת משקולות או שימוש במכשירים אחרים בחדר כושר) באופן מבוקר והדרגתי ובהדרכה של פיזיותרפיסט לימפטי או מאמן כושר עם הכשרה בנושא סרסן שד ובצקת בידיים. התרגול מתחיל בנשיאת משקולות קלות, ביצוע מספר קטן של חזרות והתקדמות הדרגתית. למטופלים הנמצאים בסיכון לפתח בצקת לימפטית, כדאי לבצע תרגול מסוג זה עם הדרכה פרטנית.
  • כיווץ השרירים בעת ביצוע תרגילי ספורט פועל כמו משאבה ומסייע בהזרמת הנוזל הלימפטי לרקמות. יש להקפיד שהפעילות לא תגרום לעייפות, למאמץ יתר של הזרוע, לכאב או לעייפות יתר של השרירים.
  • הימנעות מהפעלת הזרוע גורמת להיחלשותה, מה שעלול לגרום לפציעה או להתנפחות לאחר מאמץ מוגבר. לכן, חשוב מאוד להפעיל את הזרוע והיד בצד המנותח כדי לשמור על כוח וגמישות. במשך הפעילות ולאחריה יש לשים לב לכל שינוי בזרוע - בגודל, בצורה, ברקמה, במרקם, ברגישות, בתחושת הכבדות או המוצקות. בנוסף, חשוב להמשיך להשתמש בחבישות לחץ (פירוט בהמשך) ולשמור על אמצעי זהירות למניעת התפתחות בצקת לפי הנחיות הפיזיותרפיסט הלימפטי המטפל. אם אינך מקבלת טיפולי פיזיותרפיה, לפני שמתחילים תרגול כושר כלשהו רצוי להתייעץ עם פיזיותרפיסט המתמחה בטיפול בלימפדמה.

לרשימה מעודכנת של פיזיותרפיסטים המוסמכים לטיפול בלימפדמה ניתן לפנות לאתר האינטרנט של האגודה למלחמה בסרטן, או ל'טלמידע'® של האגודה למלחמה בסרטן בטל. 1-800-599-995.
  • פעילות גופנית נוספת מומלצת הינה תרגול במים והליכה (במיוחד הליכה נורדית).
  • לפני חזרה לפעילות גופנית או התחלת אימון מסוג אחר, מומלץ להתייעץ עם פיזיותרפיסט לימפטי.


5. יש להימנע מחשיפה לטמפרטורות קיצוניות, כמו בעת חשיפה לשמש, חשיפה לקור עז, מקלחות חמות מאוד או סאונות.


6. חשוב לשמור על גמישות העור ושלמותו כדי למנוע גירויים ודלקות. לכן יש להקפיד על ניקיון העור, ולאחר הרחצה היומית יש לייבש בעדינות, אך היטב, את הזרוע הבצקתית ולמרוח קרם גוף.


7. יש להימנע מהשמנת יתר, שעלולה להגביר את הנפיחות בגפיים. לפי מחקרים מדעיים, השמנת יתר ידועה כגורם סיכון עיקרי לבצקת לימפטית. יש לשמור על דיאטה עשירת סיבים תזונתיים ודלת מלח.


8. טיסות ארוכות עלולות להעלות את הסיכון להופעת תרומבואמבוליזם ורידי (Thromboembolism, קריש דם בוורידים) למטופלים בעלי בצקת לימפטית, אך גם למטופלים שאינם סובלים מבצקת לימפטית. חוקרים סבורים שהסיכון להופעת קריש דם בוורידים עולה בשל התייבשות וחוסר תנועה. לא ברור אם לבעלי בצקת לימפטית קיים סיכון גבוה יותר להופעת קריש דם בוורידים בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. לפני טיסה, מומלץ לחבוש את היד או ללבוש שרוול אלסטי, ולהשאירה במצב זה עד לאחר הנחיתה. כמו כן, חשוב לנוע בזמן הטיסה, להפעיל את האיבר שבסיכון וכך לשמור על הידרציה טובה (מעבר נוזלים ברקמות) במהלך הטיסה. בנוסף כדאי להתייעץ עם רופא לגבי נטילת מדללי דם.


הערה: בשל מיעוט ספרות מחקרית המלווה בהוכחות מדעיות בנושא, רוב ההמלצות מבוססות על ידע בתחום הפיזיולוגיה של הגוף ועל ניסיון קליני של מומחים בתחום.




הטיפול בבצקת לימפטית

מרגע שהחלה בצקת מדובר בבעיה כרונית שאינה ניתנת לריפוי. עם זאת, קיימת אפשרות לטפל בבצקת, להפחית את חומרתה ואף לשלוט על התופעה באמצעות טיפול מתאים. חשוב שהמטופל יכיר את מצבו הבריאותי, יסתגל לשגרת חיים רגילה וינקוט אמצעי זהירות (פירוט בהמשך), ובמקביל, יטפל בבצקת באופן המתאים לו. הטיפול בבצקת לימפטית כולל שני סוגים: טיפול שמרני (לא ניתוחי) וניתוח.




טיפול שמרני

טיפול זה כולל מספר שיטות היכולות להקטין את הבצקת הלימפטית:

  • הרמה לגובה של האיבר שבו יש בצקת.
  • משאבת לחץ או מכשיר פנאומטי, למשל לימפה-פרס (Lymphapress).
  • טיפול פיזיותרפי משולב (Combined Physical Therapy או Decongestive Lymphatic Therapy).
  • חבישות לחץ בעזרת תחבושת, שרוולים או גרביים אלסטיים.


הרמה הגפיים

הרמה נחשבת פתרון זמני, בזמן שהבצקת עדיין נמצאת בשלב ראשוני. כלומר, כשהבצקת רכה ולא קשה. ההנחה היא שבעת ההרמה הלחץ ההידרוסטטי בכלי הדם פוחת, וכך פחות נוזלים יוצאים מכלי הלימפה אל הרקמה הבין-תאית, שהרי בצקת נוצרת כאשר מצטבר נוזל ברקמה הבין-תאית והוא אינו מנוקז.


טיפול פיזיותרפי משולב

על פי החברה הבינלאומית ללימפדמה (International Society of Lymphedema) טיפול שמרני הוא היעיל ביותר בלימפדמה. הטיפול הפיזיותרפי המשולב מוכר באירופה, בארצות הברית, בקנדה, באוסטרליה ובישראל. השיטה כוללת ארבעה מרכיבים, המשלימים זה את זה:

  • טיפול בעור - עיקרו שמירה על שלמות העור, מניעת זיהומים על ידי היגיינה אישית, טיפול תרופתי לפי הצורך ותשומת לב לכללי ההתנהגות היומיומית.

  • ניקוז לימפטי ידני/עיסוי לימפטי - טכניקת עיסוי מיוחדת לשינוע נוזל לימפטי מאזורים גדושים וחסומים אל אזורים תקינים בחלקי גוף אחרים.

  • חבישת לחץ - מדובר בתחבושות מיוחדות הנכרכות על האיבר במשך כל שעות היממה. בהמשך, לאחר הפחתה מרבית הבצקת, יש ללבוש במשך שעות רבות שרוולים/גרביים אלסטיים, המונעים את חזרת הנוזלים שנוקזו בטיפול הידני.

  • פעילות גופנית - תרגילים המותאמים למטופלת מפעילים את השרירים באזור ומסייעים בפינוי הנוזל הלימפטי.


הטיפול הפיזיותרפי כולל שני שלבים - אינטנסיבי ושימור:

1. שלב אינטנסיבי

תדירות הטיפול בשלב זה נקבעת על פי חומרת הלימפדמה, מצב העור וקצב ירידת הבצקת. במצבים בהם קיימת בצקת בדרגת חומרה גבוהה, תדירות הטיפול צריכה לנוע בין 3 ל-5 טיפולים לשבוע. המטרה בשלב זה היא להפחית את הנפיחות ולייצב את נפח האיבר. סדרת הטיפולים נמשכת 8-3 שבועות (כ-30 טיפולים לפחות).

2. שלב התחזוקה (Maintenance)

המטרה בשלב זה היא לשמור על הישגי הטיפול האינטנסיבי. בשלב זה תדירות הטיפול יורדת משמעותית ותלויה במידת שימור נפחי הבצקת. המטופל לומד לטפל בעצמו בגפיו ולשמר את הורדת נפח האיבר באמצעות עיסוי עצמי ו/או בעזרת מכשיר לחץ פנאומטי.

כאשר הבצקת פחתה בצורה מרבית והיא יציבה (כשמדידות הלימפדמה מתייצבות), יותאם אביזר לחץ אלסטי: שרוול/ כפפה/ מכנס/ גרב/ חזייה. האביזר יותאם לגודל ולצורת האיבר - מותאם אישי או מוצר מדף. כמו כן, קיימים פיתוחים שונים ורבים לאביזרי הלחץ הקבועים, וכן אביזרים לסיוע לבישת והסרת אביזר הלחץ. על המטופלת לבצע עיסוי עצמי, לחבוש במשך היום את היד בשרוול לחץ ולבצע תרגילים. פעילות גופנית כללית מומלצת - יש להתייעץ עם הפיזיותרפיסט המטפל בקשר לסוג האימון, המינון, שימוש בחבישת לחץ בזמן התרגול ומעקב אחרי תוצאות התרגול על הבצקת.


בשלב זה המטופלת מטפלת בעצמה, ומגיעה למכון הפיזיותרפיה לביקורות או לטיפולים תקופתיים, לפי הצורך. שלב זה נמשך כל החיים, ועל המטופלת מוטלת האחריות לבצע את הטיפול. יש ללמוד את הטיפול העצמי כבר בשלב האינטנסיבי. קיימים אמצעים נוספים בשלב זה, כגון טיפול לימפטי במים (Aqua Lymphatic Therapy).


חבישות לחץ

החבישה, באמצעות גרב או שרוול לחץ, הינה חלק בלתי נפרד מהטיפול הפיזיותרפי המשולב, ומספקת תמיכה חיצונית לעור. טיפול בחבישה יכול למנוע מהבצקת להתפתח, אף שלא ברור אם החבישה בלבד מפחיתה את הבצקת. יעילות הטיפול תלויה במצב הבצקת, במשך הזמן שחלף מאז הופיעה ובגורם להופעתה.


בצקת לימפטית אינה ניתנת לריפוי, אך ניתן לשפר את מצב האיבר הבצקתי, ובעזרת טיפול עצמי (self management) לשמור על דרגת בצקת מזערית ותפקוד יעיל של הגף. שיתוף פעולה של המטופל והיענות לטיפול מסייעים בשמירה על מצב קבוע שבו הנפיחות אינה חוזרת, ומפחיתים את האפשרות שייגרמו סיבוכים נוספים, כגון דלקות ונפיחות חוזרת.


משאבת לחץ או מכשיר פנאומטי (IPC)

כאשר הוסרו קשריות לימפה בבית השחי או במפשעה, כל האזור שמתנקז באופן טבעי לקשריות אלה (חזה וגב לבית השחי, בסן תחתונה וגב תחתון למפשעה) עלול להתנפח. כדי להעביר את הנוזל הלימפטי מקצה האיבר לכיוון מרכז הגוף, נעשה שימוש במשאבת לחץ, הפועלת באמצעות לחץ אוויר וגורמת לעיסוי מכני של האיבר. הנוזל הלימפטי מועבר, למעשה, מהאיבר הפגוע לאזור חיבורו עם הגוף, הנקרא "שורש הגף" (ליד הכתף/המפשעה).


כשיש ליקוי במערכת הלימפה, נוצר גודש נוזלים במרכז הגוף (בית החזה, גב או בסן תחתונה), ולא ניתן לקלוט את הנוזלים הנוספים המגיעים מהאיבר. אלו מצטברים בשורש האיבר והאזור מתקשה. קיימים מכשירים מסוגים שונים לבניית עוצמת הלחץ וכיוונו, והם נבדלים זה מזה גם במספר תאי הלחץ ובמבנה שלהם. קיימת עדיפות לטיפול בשרוול הכולל את הגב והחזה לבצקת ביד, או בשרוול הכולל את אזור הבטן לבצקת בגפיים התחתונות.


משאבות לחץ יכולות לסייע במקרים מסוימים, כמו בבצקת הנובעת מאי-ספיקה ורידית או כאשר מרכז הגוף אינו גדוש נוזלים. המכשיר יעיל אם משלבים איתו ניקוז לימפטי ידני/עיסוי לימפטי, המעביר את הנוזל הלימפטי מהאזור המרכזי הגדוש, לאזורים בהם המערכת הלימפטית מתפקדת היטב.


לחץ האוויר (בשרוול הפנאומטי) חייב להיות מבוקר, כדי לא לגרום להתמוססות ולהרס של כלי הלימפה העדינים. יש לשים שרוול כותנה (סטוקינט) על האיבר לפני שלובשים את השרוול הפנאומטי כדי לשמור עליו מזיהומים. הסיבה לכך היא שייתכן שהשרוול הפנאומטי מועבר ממטופל למטופל.




טיפול באמצעות ניתוח

כדי לקבוע אם ישנה התוויה להליך כירורגי עבור בצקת לימפטית, יש לשקול את התועלת הפוטנציאלית של הניתוח מול הסיכונים הכרוכים בו. שיקולים נוספים צריכים לכלול את הצרכים והמטרות הרפואיות של המטופל, ואת המומחיות הרפואית של צוות המנתחים. קיימות גישות שונות ומטרות שונות לטיפול בבצקות לימפטיות במסגרת זו, וההליכים כוללים ניתוחי כריתה וניתוחים לשיפור זרימת הלימפה. ההתוויות לטיפול ניתוחי הן:

  • חוסר תגובה או תגובה לא מספקת לטיפול השמרני.
  • זיהומי רקמה רכה חוזרים ונשנים.
  • שינוי לרקמה ממאירה (Lymphangiosarcoma).
  • דרישה של החולה.
  • בדרך כלל אין צורך בטיפול כירורגי


כריתה (Excisional/Debulking Procedures)

בניתוח מסוג הליך צ'ארלס (Charles Procedure) כורתים את הרקמה התת-עורית העודפת, שבה נמצאת הבצקת, ועם שארית העור סוגרים את החתך (אם אין מספיק עור משתמשים בשתל עור). ניתוח זה היה בשימוש בעיקר לצורך טיפול בבצקות לימפטיות מדרגה 3 (Elephantiasis). החסרונות בשיטה זו הם צורך באשפוז ארוך יחסית לאחר הניתוח, אפשרות סבירה לניתוחים חוזרים, צלקות, תהליך החלמה מורכב וארוך, אובדן תחושה באזור המנותח והישארות בצקות בקרסוליים ובכפות הרגליים. ניתוח כריתה מבוצע כיום רק במקרים נדירים.


שאיבת שומן (Liposuction)

שאיבת שומן הוא ההליך הנפוץ ביותר בניתוחים פלסטיים ומתבצע בעיקר למטרות קוסמטיות. קבוצת מנתחים בשוודיה מבצעת שאיבת שומן לבצקות לימפטיות כרוניות בגפיים תחתונות ועליונות. הם הוכיחו כי בבצקות שהן לא גומתיות (non pitting), הרקמה הבצקתית היא רקמת שומן הניתנת להסרה על ידי שאיבת שומן. לאחר הניתוח, המטופלים חייבים ללבוש שרוול או גרב לחץ.


הליכי שאיבת שומן בטיפול בבצקת לימפטית שונים משאיבת שומן קוסמטית רגילה, אשר אינה מתאימה לטיפול בבצקת לימפטית. חוקרים אלה ביצעו מחקר על 37 חולי סרטן השד עם בצקת לימפטית לא גומתית (לדוגמה, דרגה 2). הם דיווחו על ירידה משמעותית בהיקפי הזרוע לאחר שאיבת שומן היקפית ושימוש רציף בשרוול לחץ לאחר ניתוח (2000 ,Brorson et al). בנוסף, הם דיווחו על ירידה משמעותית בהיארעות של צלוליטיס באיבר הפגוע (2003 Brorson).


האינדיקציות לשאיבת שומן לטיפול בבצקת לימפטית לפי חוקרים אלו הן: בצקת לימפטית בדרגה 2, לא גומתית, עם ריבוי רקמת שומן, וכן לאחר "כישלון" בטיפול השמרני. הם מדגישים שניתוח זה אינו מתאים למטופלים המסרבים ללבוש שרוול לחץ באופן קבוע לאחר הניתוח.


ניתוח לשיפור הזרימה הלימפטית

ניתוחים מיקרו-כירורגיים, המנסים לשפר את הזרימה הלימפטית על ידי חיבור של כלי לימפה לכלי דם ורידי, או לכלי לימפה אחר או ליצור חיבור של שתלים ורידיים העוקפים את החסימה בכלי הלימפה. ניתוחים אלו דורשים מיומנות גבוהה של המנתחים ואינם מתאימים לכל מטופל.


יש מספר מצומצם של מנתחים בעולם המבצעים ניתוחים אלה. באיטליה דווח על ניסיון קליני רב של 30 שנה בתחום. 1,500 מטופלים הסובלים מבצקות לימפטיות כרוניות טופלו בעזרת ניתוחים מיקרו-כירורגיים. אצל 83% מהם חל שינוי משמעותי בנפח האיבר (ירידה של 75% בגודל הבצקת) והתבצע אחריהם מעקב במשך כעשר שנים. בנוסף, חלה ירידה של 87% בהופעת זיהומים לאחר הניתוח (2007 ,Campisi et al). יש לציין, שמרכזים רפואיים אחרים שניסו את הטכניקות של המנתחים באיטליה לא הצליחו לקבל תוצאות סבירות.


לפני הניתוח ולאחריו נערכת בדיקה של תפקוד המערכת הלימפטית, בעזרת בדיקת הדמיה הנקראת לימפוסינטוגרפיה. כמו כן, מבוצעים לפני הניתוח ולאחריו טיפולי פיזיותרפיה הכוללים בין היתר עיסוי לימפטי וחבישות לחץ.

 

ביפן מבוצעים ניתוחים מיקרו-כירורגיים באמצעות חתכים קטנים רבים באיבר הבצקתי, לעתים קרובות בהרדמה מקומית, שם דווח על ירידה בהיקף האיבר בשיעור של 41% בקרב יותר מ-83% מהמטופלים.


טכניקה ניתוחית אחרת בטיפול בבצקות לימפטיות, המבוצעת שנים רבות בגרמניה, נקראת השתלת לימפה (Lymphatic grafting). בטכניקה זו מעבירים רקמה לימפתית בריאה מרגל או מבית שחי למפשעה החסומה, על ידי חיבורים מיקרו-כירורגיים. היתרון של חיבור כלי לימפה לכלי דם ורידי (lymphovenous anastomoses) הוא שזהו ניתוח עם הרס רקמתי מינימלי. עם זאת, הליכים אלה מבוצעים רק על ידי מנתחים פלסטיים מיומנים אשר קיבלו הכשרה מקיפה בכירורגיה של כלי דם. ניתוח זה מתאים בעיקר למטופלים עם בצקת לימפטית בשלב מוקדם למשל, לפני ריבוי רקמת שומן (Mehrara 2011).


ניתוח מיקרו-כירורגי אחר לשחזור זרימת הלימפה הוא ניתוח של העברת בלוטות לימפה לאזור לימפטי פגוע בריאות עם רקמה דמית עשירה (Vascular lymph node transfer) במטרה לשחזר קשר לימפטי חדש (Granzow J et al, 2014).


קיימים מגוון טיפולים. התייעצות עם רופא תאפשר לך לקבל את הטיפול המתאים לך.




כללי זהירות בעת טיפול בבצקת לימפטית

  • חולים הסובלים מבעיית לב, כגון אי-ספיקה לבבית, חייבים להיות בהשגחת רופא מומחה, ולקבל אישור לטיפול בבצקת.
  • אסור לטפל בחולים הסובלים מהפרעות ורידיות (כגון Deep Vein Thrombosis), מחסימות עורקיות, או מדלקות אקוטיות עד שההפרעה, או הדלקת, טופלה ונעלמה.
  • חולים של המערכת הוורידית נדרשים לעבור בדיקת אולטרסאונד של מערכת הוורידים, על מנת לוודא שאין חסימה ורידית.
  • בבתי חולים מסוימים קיימות שיטות אבחון ייעודיות: לימפוגרפיה עם חומר ניגוד יודי - כמעט לא בשימוש בגלל נזק אפשרי למערכת; לימפוסינטוגרפיה איזוטופית - מיפוי דרכי לימפה (Isotop Lymphoangioscintography), זו הבדיקה המועדפת היום; בדיקת תהודה מגנטית Magnetic Resonance Imaging) ,MRI). שיטות אבחון אלה מדגימות את מערכת הלימפה, ומראות את מיקום החסימה במערכת, או את חסר כלי/קשריות הלימפה.




תרגילי התעמלות

תרגילים ללימפדמה של הגפיים העליונות

חלק חשוב מהטיפול בבצקות לימפטיות הוא ביצוע תרגילים מיוחדים שעוזרים לשפר את החזר הנוזל הלימפטי וזרימת הדם הוורידי.

להלן רשימת תרגילים מומלצת. רצוי לבצע את התרגילים עם חבישת לחץ על האיבר הבצקתי, לבצע אותם לאט ולא לגרום לעייפות או אי-נוחות.

אם את נמצאת בטיפול פיזיותרפי לימפטי, כדאי להתייעץ עם הפיזיותרפיסט אם יש מקום להוסיף את התרגילים לתוכנית הטיפול שלך.


כל התרגילים מבוצעים בישיבה על כיסא המאפשר תמיכה לגב.

  1. לנשום עמוק 10 פעמים. לקחת אוויר ולנפח את הבטן ולהוציא אוויר תוך כיווץ הבטן פנימה. אם מופיעה סחרחורת, לעבור לנשימה רגילה עד שהסחרחורת חולפת, ולחזור לנשימות עמוקות. לבצע שתי סדרות של 5 נשימות.
  2. לסובב את הראש מצד לצד לאט, 10 פעמים.
  3. להרים את הכתפיים; לשאוף אוויר בזמן ההרמה ולנשוף בזמן ההורדה, 10 פעמים.
  4. לנשוף תוך כדי כיווץ שרירי הבטן לחמש שניות, 10 פעמים.
  5. ללחוץ את הידיים יחד לפנים בגובה הכתפיים; לנשוף תוך כדי החזקת הידיים לחמש שניות, 10 פעמים.
  6. לדמיין שמחזיקים לפנייך מקל באורך 50 ס"מ בצורה אופקית; לאט, במשך חמש שניות, למשוך את המקל לכיוון החזה תוך כדי נשיפה ושוב ליישר את המרפקים תוך כדי שאיפה, 10 פעמים.
  7. לאט, למתוח את הזרועות למעלה, בזו אחר זו, ולמשוך אותן לכיוון החזה, כמו שמטפסים על סולם, 20 פעמים.
  8. למתוח את שתי הזרועות לצדדים ואחר כך להצליב אותן על החזה ולחבק את הכתפיים בעזרת הידיים, 10 פעמים.
  9. להרים את הזרוע באוויר ולסובב את מפרק וכף היד כמו שמבריגים נורת חשמל, 10 פעמים.
  10. כשהזרועות לצדי הגוף לסובב את מפרקי כף היד בסיבובים, 25 פעמים.
  11. לפתוח ולסגור אצבעות הידיים, 25 פעמים.
  12. לסיום: לנשום עמוק 10 פעמים. להכניס אוויר ולנפח את הבטן, ולהוציא אוויר תוך כיווץ הבטן פנימה. אם מופיעה סחרחורת, לעבור לנשימה רגילה עד שהסחרחורת חולפת, ולחזור לנשימות עמוקות.


תרגילים ללימפדמה של הגפיים התחתונות

התרגילים מבוצעים בשכיבה על הגב. ניתן להרים את הרגליים על כמה כריות.

  1. לנשום עמוק 10 פעמים. להכניס אוויר ולנפח את הבטן, ולהוציא אוויר תוך כיווץ הבטן פנימה. אם מופיעה סחרחורת, לעבור לנשימה רגילה עד שהסחרחורת חולפת, ולחזור לנשימות עמוקות.
  2. לסובב את הראש מצד לצד, 10 פעמים.
  3. להרים את הכתפיים; לשאוף אוויר תוך כדי הרמה ולנשוף תוך כדי הורדה, 10 פעמים.
  4. להרים את הראש והכתפיים בזמן כיווץ של שרירי הבטן, 10 פעמים.
  5. לכווץ את שריר הישבן בעדינות בזמן הרמה קלה של האגן, 10 פעמים.
  6. לכופף את הירכיים והברכיים לכיוון החזה, 10 פעמים.
  7. להניח את הידיים בצד החיצוני של הירכיים וללחוץ בעדינות את הירכיים נגד הידיים, 10 פעמים.
  8. להניח כרית בין הברכיים וללחוץ את הכרית, 10 פעמים.
  9. כשהברכיים ישרות, לכווץ את שרירי המיישרים של הברכיים ולהחזיק במשך 5 שניות, לנשוף תוך כדי כיווץ השרירים, 10 פעמים.
  10. לכופף מעט את הברכיים והירכיים. להרים שוק אחת עד שהברך מתיישרת - ולשחרר. לחזור על התרגיל עם הרגל השנייה, 10 פעמים.
  11. בברכיים כפופות ללחוץ את העקבים לתוך המזרן. בניסיון לכופף את הברכיים קצת יותר - לנשוף תוך כדי לחיצת העקבים ל-5 שניות, 10 פעמים.
  12. לסובב את הקרסוליים במעגלים ולהרים למעלה ולהוריד למטה, 25 פעמים.
  13. לסיום: לנשום עמוק 10 פעמים. לקחת אוויר ולנפח את הבטן ולהוציא אוויר תוך כיווץ הבטן פנימה. אם מופיעה סחרחורת, לעבור לנשימה רגילה עד שהסחרחורת חולפת, ולחזור לנשימות עמוקות.




 
למי לפנות כאשר מתפתחת בצקת לימפטית?

  • כשמופיעה בצקת, או כשיש בצקת, רצוי לפנות לרופא (משפחה, עור, כירורג, אונקולוג, או כירורג כלי דם).
  • חשוב לדעת כי הטיפול בבצקת לימפטית (לימפדמה) נכלל בסל השירותים של קופות החולים.
  • עמותת הלימפדמה פועלת בישראל מאז 2004 ובמסגרתה ניתן להשתתף בימי עיון ובקבוצת תמיכה לסובלים מלימפדמה. לפרטים ניתן לפנות לאתר האינטרנט של העמותה: www.ial.org.il.
  • בארץ פועלים פיזיותרפיסטים שהוכשרו והוסמכו לטיפול בבצקות לימפטיות, רובם בחסות ובעזרת האגודה למלחמה בסרטן.

רשימת פיזיותרפיסטים שהוסמכו לטפל בלימפדמה ניתן למצוא באתר האינטרנט של האגודה למלחמה בסרטן. מומלץ להתעדכן בשינויים ב'טלמידע'® של האגודה למלחמה בסרטן בטל. 1-800-599-995.




מקורות מידע

  • The Diagnosis and Treatment of Peripheral Lymphedema. 2013 Consensus Document of the International Society of Lymphology. Lymphology 46 (2013)1-11.

  • Ridner S et al, Self-Management of Lymphedema A Systematic Review of the Literature From 2004 to 2011, Nursing Research, July/August 2012, Vol 61, No 4, 291-299.

  • Todd M. Compression bandaging: Types and skills used in practical application. British J of Nursing 2011 20; 4239-241.

  • Morris C, Wonders KY. Concise review on the safety of exercise on symptoms of lymphedema. World J Clin Oncol 2015 August 10; 6(4): 43-44.

  • Keilani M, Resistance exercise and secondary lymphedema in breast cancer survivors - a systematic review, 2015 Dec 30, Support Care Cancer.

  • Granzow J, Review of Current Surgical Treatments for Lymphedema, 2014, Ann Surg Oncol 21:1195-1201.

  • Cormier JN, Rourke L, Crosby M, Chang D, Armer J. The Surgical Treatment  Lymphedema: A Systematic Review of the Contemporary Literature (2004-2010). Ann Surg Oncol, 2012,19:642-651.

  • Brorson H. Liposuction gives complete reduction of chronic large arm lymphedem after breast cancer. Acta 0ncol.2000, 39:407-420.

  • Brorson H. Liposuction in arm lymphedema treatment. Scand J Surg 2003, 92:287- 295.

  • Campisi, C., Eretta, C., Pertile, D., et al. 2007, Microsurgery for treatment of peripheral lymphedema: long-term outcome and future perspectives, Microsurgery, 27(4):333-338.

  • Campisi C, Bellini C, Accogli S, et al. (2010) Microsurgery for lymphedema: clinical research and long-term results. Microsurgery. 30 (4): 256-260.

  • Baumeister, R. G. & Frick, A. 2003, The microsurgical lymph vessel transplantation, Handchir. Mikrochir. Plast. Chir, vol. 35, no. 4, pp. 202-209.

  • Mehrara BJ, Zampell JC, Suami H, Chang DW Surgical management of lymphedema: past, present, and future. Lymphat Res Biol.,2011;9(3):159-67.




מערך הסיוע, המידע והתמיכה של האגודה למלחמה בסרטן - לחולים, למחלימים ולבני משפחותיהם

למידע נוסף על מערך התמיכה והסיוע של האגודה מלחמה בסרטן



מרכז תמיכה "חזקים ביחד"
באגודה למלחמה בסרטן
קרא עוד
תודתנו נתונה ל:
רותי פלג, פיזיותרפיסטית מוסמכת ומומחית לטיפול בלימפדמה, המרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקית על כתיבת החוברת

גייל ברכה, פיזיותרפיסטית מוסמכת ומומחית לטיפול בלימפדמה, על הערותיה והארותיה בנושא תרגילי התעמלות ללימפדמה 

פרופ' אריה בס, מנהל מח' כלי דם, המרכז הרפואי אסף הרופא, על הערותיו והארותיו.
מרץ 2017
התכנים המופיעים בחוברת זו נועדו לספק מידע בלבד ואינם בגדר עצה רפואית, חוות דעת מקצועית או תחליף התייעצות עם מומחה בכל תחום. במקרה של בעיה רפואית כלשהי, יש לפנות לרופא/ה.

*החוברת מנוסחת בלשון נקבה, אך פונה לגברים ונשים כאחד.

מטעמי נוחות החוברת מנוסחת בלשון נקבה, אך פונה לגברים ולנשים כאחד.